1、医务处2015-09缩短危急值发出至处置时间u2014年10月医患沟通办接到胃肠外科患者家属投诉1例，患者因“腹痛腹胀三天入院”，入院后10月10日13:16肾功能及离子电解质提示血钾2.2mmol/L（危急值），患者自诉四肢无力，患者家属至医生办公室找床位医生，但医生正在手术，患者家属再次辗转找到值班医生查看患者及其检验结果，值班医生于14:43给予患者氯化钾口服治疗，由于处理及时未发生严重不良后果。家属认为患者住院期间管床医生未及时采取治疗措施，可能延误患者病情，导致患者住院时间延长。问题聚焦问题聚焦问题聚焦问题聚焦问题聚焦问题聚焦问题聚焦问题聚焦医患沟通办投诉案例医患沟通办投诉案例问题聚
2、焦问题聚焦危急值追踪危急值追踪肿瘤内一科 1816189 赵清勤 女 66岁 肝占位患者2014-11-07 18:16 检验科发出危急值 血钾6.71mmol/L2014-11-07 19:48 92分钟之后床位医生才针对危急值进行处置问题聚焦问题聚焦现状与原因现状与原因20142014年第四季度医疗质量与安全管理委员会会议年第四季度医疗质量与安全管理委员会会议现状与原因现状与原因医疗质量与安全管理委员会会议记录医疗质量与安全管理委员会会议记录现状与原因现状与原因医疗质量与安全管理委员会会议记录医疗质量与安全管理委员会会议记录现状与原因现状与原因督导检查表（督导检查表（20142014年年1
3、010月月-2015-2015年年1 1月）月） 现状与原因现状与原因督导检查表（督导检查表（20142014年年1010月月-2015-2015年年1 1月）月）现状与原因现状与原因u 从2015年1月份危急值数据中抽取80份病例进行统计分析l 通过数据分析可知，危急值从发出至处置的时间控制在20分钟内的病例仅占23.8%，平均处置时间为39.71分钟分钟，远远低于预期。数据统计数据统计现状与原因现状与原因头脑风暴法头脑风暴法u 我院于第四季度医疗质量与安全管理委员会会议后，由医务处组织，包括医务处李先池主任、门诊部魏以璧主任、重症医学科李茂琴主任、检验科牛国平主任、信息科胡广禄科长、护理部
4、孙海云组成质量改进小组，对问题进行调研分析。现状与原因现状与原因原因分析原因分析信息科信息科检验科检验科医务处医务处信息化建设不完善未实行网络/短信两级提醒危急值界限不清护士护士不了解危急值含义未及时通知护士站未及时通知医生责任心不强医生医生医护人员沟通不到位医生未及时收到提醒危急值界限不清责任感不强设备科设备科监管力度不够培训考核力度不够检验设备维护不及时危急值发危急值发出至处置出至处置时间过长时间过长未明确处理危急值医生现状与原因现状与原因要因分析要因分析u 根据头脑风暴结果进行分析总结，找出要因： 1、医师责任感不强 2、医生未及时收到提醒 3、医务处未明确处理危急值医生 4、医护人员沟
5、通不到位李先池1、医护、医技人员对危急值制度理解不到位2、信息系统建设不完善3、医生与护士沟通不到位4、医务处监督、培训力度不够5、医生责任心不强魏以璧1、医护、医技人员对危急值制度理解不到位2、信息系统建设不完善3、医技人员沟通不到位4、危急值提醒方式单一李茂琴1、医生对危急值制度理解不到位2、医生未及时接到危急值通知3、医生责任心不够强4、医务处监督、培训力度不够5、医护人员沟通不到位牛国平1、医技人员对危急值制度理解不到位2、医技人员未及时通知病区护士站3、检验设备维护不及时4、信息系统建设不完善胡广禄1、信息系统建设不完善2、危急值提醒方式单一孙海芹1、医护、医技人员对危急值制度理解不
6、到位2、医护人员沟通不到位3、护士责任心不强PLANPLAN阶段阶段设立目标设立目标目标：将危急值从发出至处置时间缩短在20分钟内。 检验科发现危急值，5分钟内反馈至临床科室； 临床护士接到危急值后，5分钟内通知值班或管床医生； 床位医生或值班医生接到危急值后，10分钟内查看患者并进行处置。20分钟内完成PLANPLAN阶段阶段5W1H5W1HWHATWHAT将危急值从发出至处置时间缩短在将危急值从发出至处置时间缩短在2020分钟内分钟内WHYWHY提高医院的医疗、护理工作质量和患者的满意度，避免提高医院的医疗、护理工作质量和患者的满意度，避免医疗事故的发生，达到等级医院评审要求医疗事故的发生
7、，达到等级医院评审要求WHOWHO全体临床科室医护人员，检验科医师，医务处，设备科全体临床科室医护人员，检验科医师，医务处，设备科WHEREWHERE全院各临床科室，检验科，信息科全院各临床科室，检验科，信息科WHENWHEN2015.01-2015.122015.01-2015.12HOWHOW医务处针对危急值进行培训考核、抽查病历；设备科维医务处针对危急值进行培训考核、抽查病历；设备科维护设备；临床科室及检验科加强自查护设备；临床科室及检验科加强自查DODO阶段阶段实施措施实施措施u 医务处：医务处：1、组织全体医务人员针对危急值制度进行培训、考核2、每月抽取50份危急值病历进行抽查、反馈
8、（后台及现场）3、将检查结果在院内网通报并上报院奖惩委员会4、修订危急值报告及处理流程5、制定相关制度，明确危急值接收和处置的责任人DODO阶段阶段实施措施实施措施u 临床科室及检验科临床科室及检验科：1、医护、医技人员认真学习危急值制度，明确危急值范围及处理流程2、医技人员确认危急值后，5分钟内反馈至临床科室3、临床护士接到危急值后，5分钟内通知值班或管床医生4、床位医生或值班医生接到危急值后，10分钟内查看患者并进行处置5、科室质量与安全管理小组定期进行自查，加强医护、医技人员团队合作，互相监督DODO阶段阶段实施措施实施措施u 信息科：信息科：完善信息系统，能通过网络系统及时向临床科室发
9、出危急值报告（HIS系统内标注及桌面弹窗提示）；同时通过短信系统向科主任或医疗组长发出提醒u 设备科设备科：加强设备维护，减少设备差错率DODO阶段阶段医务处组织危急值制度培训医务处组织危急值制度培训DODO阶段阶段医务处组织危急值制度考核试卷医务处组织危急值制度考核试卷DODO阶段阶段危急值病历抽查（瑞美系统）危急值病历抽查（瑞美系统）DODO阶段阶段科室质控员对危急值的处置情况进行检查并签名科室质控员对危急值的处置情况进行检查并签名（消化科危急值接收和处置登记本）（消化科危急值接收和处置登记本）DODO阶段阶段病历检查结果及反馈病历检查结果及反馈DODO阶段阶段危急值检查结果通报危急值检查
10、结果通报DODO阶段阶段信息科完善信息系统信息科完善信息系统DODO阶段阶段科室科室QCQC小组组织学习、自查小组组织学习、自查CHECKCHECK阶段阶段效果评价：效果评价：20152015年年1-61-6月危急值处置时间控制在月危急值处置时间控制在2020分钟内病例数分钟内病例数l 2015年1-6月，每月抽查50份危急值病例，危急值从发出到处置时间控制在20分钟内的病例数逐月上升。CHECKCHECK阶段阶段效果评价：效果评价：20152015年年1-61-6月危急值从发出至处置平均时间月危急值从发出至处置平均时间l 2015年1-6月危急值平均处置时间逐月下降，5、6月份平均处置时间控
11、制在20分钟内。CHECKCHECK阶段阶段危急值追踪危急值追踪神经内四科 2204599 潘效峰 男 66岁 脑梗死患者2015-08-03 16:09 检验科发出危急值 血钙1.27mmol/L 血钠80.4mmol/L2015-08-03 16:12 3分钟之后床位医生即针对危急值进行处置ACTIONACTION阶段阶段通过全院医务人员的共同努力，我院危急值由发出至处置的时间得到了大大缩短，已控制在20分钟内，对原有的危急值报告管理制度再次进行了修订，同时印发徐州市中心医院危急值管理及报告流程，使医护人员加深对危急值及时处理重要性的认识，并将危急值作为科室质量持续改进的一部分。ACTIONACTION阶段阶段ACTIONACTION阶段阶段检查发现其他医技科室，如心功能科、超声科、影像科、医学影像科的危急值处理仍有欠缺，院医疗质量与安全管理委员会决定召开会议把遗留的问题带入下一PDCA循环解决。遗留问题遗留问题
