1、脓毒症进展之脓毒症进展之EGDT何去何从？何去何从？秦杰台州医院急诊科EGDT：Early Goal-Directed Therapyl 早期目标导向治疗（6小时内目标）：l 中心静脉压（CVP）8-12mmHg；l 平均动脉压（MAP）65mmHg；l 尿量0.5ml/（kgh）；l 中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。EGDT子目标子目标l 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为2
2、0g/（kgmin）来达到目标。 EGDT的来世今生的来世今生l1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001l1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001Figure 2.Protocol for Early Goal-Directed Therapy补液补液血管血管活性活性药物药物输血和强心药输血和强心药l1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001l1368-1377 N Engl
3、J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001EGDT的重要性的重要性降低了降低了15%的绝对死亡率的绝对死亡率死死亡亡率率%严重脓毒症和脓毒性休克指南2004年2008年2012年Crit Care Med 2004; 32:858-873Crit Care Med 2008; 36:296-327Crit Care Med 2013; 41:5806377.5年间SSC指南的依从性和死亡率Intensive Care Med (2014) 40:16231633EGDT方案面临的质疑：1、MAP2、CVP3、SCVO2 SVO2SEPSISPAM：65-7
4、0mmHg vs 80-85mmHgn engl j med april 24, 2014 vol. 370 no.17 1583-1593n engl j med april 24, 2014 vol. 370 no.17 1583-1593n engl j med april 24, 2014 vol. 370 no.17 1583-1593SEPSISPAM结论结论l 感染性休克患者高（感染性休克患者高（80-85mmHg80-85mmHg）的目标复苏血压）的目标复苏血压和低（和低（65-70mmHg65-70mmHg）的目标复苏血压在）的目标复苏血压在2828天和天和9090天天死亡率
5、上没有统计学差异。死亡率上没有统计学差异。l 高（高（80-85mmHg）目标组有更高的房颤发生率。）目标组有更高的房颤发生率。l 慢性高血压患者，高目标血压组相对低目标血压组的肾替慢性高血压患者，高目标血压组相对低目标血压组的肾替代发生率较低。代发生率较低。EGDT vs 常规治疗组常规治疗组ProCESSl 多中心RCT（美国）l 1351例l EGDT协议方案l 标准治疗协议方案l 普通治疗n engl j med 370;18 may 1, 2014：1683-1693 n engl j med 370;18 may 1, 2014：1683-1693n engl j med 370;
6、18 may 1, 2014：1683-1693n engl j med 370;18 may 1, 2014：1683-1693n engl j med 370;18 may 1, 2014：1683-1693ProCESS结论l EGDT协议方案不能改变急诊室诊断的脓毒性休协议方案不能改变急诊室诊断的脓毒性休克患者的预后。克患者的预后。ARISEn engl j med 371;16 october 16, 2014 1496-1506多中心多中心RCT（澳大利亚和（澳大利亚和新西兰）新西兰）1600例例EGDT协议方案协议方案普通治疗方案普通治疗方案n engl j med 371;16
7、 october 16, 2014：1496-1506n engl j med 371;16 october 16, 2014：1496-1506n engl j med 371;16 october 16, 2014：1496-1506ARISE结论结论l EGDT协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克患者的患者的90天全因死亡率。天全因死亡率。l EGDT组需要更多的液体、升压药物、红细胞输注以及多组需要更多的液体、升压药物、红细胞输注以及多巴酚丁胺。巴酚丁胺。ProMISe：EGDT vs usual caren engl j med 372;14 ap
8、ril 2, 2015：1301-1311多中心多中心RCT（英国）（英国）1260例例EGDT协议方案协议方案普通治疗方案普通治疗方案n engl j med 372;14 april 2, 2015：1301-1311n engl j med 372;14 april 2, 2015：1301-1311n engl j med 372;14 april 2, 2015：1301-1311ProMISe结论l 对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏的感染性休克患者，根据严格的的感染性休克患者，根据严格的EGDT协议方案协议方案进行血流动力学治疗不
9、能改善预后。进行血流动力学治疗不能改善预后。l EGDT组使用更多的液体、血管活性药物、红细胞，并有更差的SOFA评分，在监护室停留时间更长。几个研究的差别试验组：EGDT协议方案对照组：不强制放置CVP、监测ScvO2指导使用强心药和输血Intensive Care Med 08 May 2015META：死亡率Intensive Care Med 08 May 2015TRISS试验:输血门槛 高 vs. 低N Engl J Med 2014;371:1381-91.子项目：血红蛋白目标子项目：血红蛋白目标7g/dl vs 9g/dl多中心多中心 998例患者例患者N Engl J Med
10、 2014;371:1381-91.TRISS试验结论:l 高输血门槛不能降低脓毒性休克患者的90天死亡率和缺血性事件。l 高输血门槛需要更多血制品。结论要点：结论要点：（1）感染性休克的第一步治疗是及时地处理疑似或明）感染性休克的第一步治疗是及时地处理疑似或明确的感染。确的感染。（2）协定方案指导下）协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。非协定方案，治疗应进行临床综合评估。（3）大量晶体液或白蛋白被建议用于感染性休克的治）大量晶体液或白蛋白被建议用于感染性休克的治疗，但羟乙基淀粉溶液可能带来较差的结局。疗，但羟乙基淀粉溶液可能带来较
11、差的结局。Company Logo怎么办？怎么办？2015.4.222012 bundles2015 bundles3h1、测定乳酸水平2、在应用抗生素前留取血培养3、应用广谱抗生素4、对于低血压或乳酸水平4mmol的患者输注晶体液30ml/kg6h5、应用升压药物维持MAP65mmHg6、如果初始液体复苏后仍有、如果初始液体复苏后仍有持续低血压或乳酸增高患者持续低血压或乳酸增高患者建议：建议：a）测量）测量CVPb）测量）测量SCVO27、重新评估初始乳酸增高患者的乳酸浓度5、应用升压药物维持MAP65mmHg6、如果初始液体复苏后仍、如果初始液体复苏后仍有持续低血压或乳酸增高患有持续低血压
12、或乳酸增高患者，应根据表者，应根据表1重新评估容重新评估容量状态及组织灌注指标。量状态及组织灌注指标。（表（表1：生命体征、心肺：生命体征、心肺B超、毛超、毛细血管再充盈时间、脉搏及皮肤细血管再充盈时间、脉搏及皮肤或以下两项指标：或以下两项指标：CVP、SCVO2、床边心血管床边心血管B超、超、PLR或液体负或液体负荷试验）荷试验）7、重新评估初始乳酸增高患者的乳酸浓度Septic Shock：Advances in Diagnosis and Treatment JAMA 2015 Aug 18；314（7）：）：708-717Septic Shock：Advances in Diagnos
13、is and Treatment JAMA 2015 Aug 18；314（7）：）：708-Company Logol 早期（早期（E），），目标（目标（G），），目标导向（目标导向（D），治疗），治疗(T)l 常规目标：血压、尿量？l 乳酸？l 床边心血管B超？l PLR和液体负荷试验？l HCO3-? BE？l CVPScvO2?l l .l .结论：结论：l 协定方案指导下协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于非协的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。定方案，治疗应进行临床综合评估。l 作为狭义的以CVP、ScvO2为目标之一的EGDT的时代慢慢走向终结。l 广义的EGDT：早期发现、早期诊断、早期治疗必将继往开来，需要我们求索更合适的指标来作为我们的目标。这也是我们急诊医学和重症医学努力探索的方向！
