1、ICUICU患者血糖的监测与管理患者血糖的监测与管理血糖的来源和去路血糖的来源和去路血糖血糖3.89 6.11CO2+H2O其他糖其他糖肝，肌糖原肝，肌糖原脂肪，氨基脂肪，氨基酸等酸等肝糖原肝糖原非糖物质非糖物质食物糖食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢 血糖水平的调节血糖水平的调节l升糖激素：升糖激素： 胰高血糖素，肾胰高血糖素，肾上腺皮质激素，上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状生长激素，甲状腺素，性激素，腺素，性激素，l降糖激素：降糖激素： 胰岛素胰岛素( (体内唯一体内唯一降低血糖的激素降低血糖的激素) ) 胰岛素与血糖胰岛素与
2、血糖l胰腺胰岛细胞分泌胰腺胰岛细胞分泌l对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织酸，储存于脂肪组织血糖水平异常血糖水平异常l糖代谢障碍糖代谢障碍血糖水平紊乱血糖水平紊乱l1.高血糖高血糖（1）糖尿病：）糖尿病：型型，型，型，特异型糖尿病特异型糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病（2）应激状态下的高血糖状态）应激状态下的高血糖状态 2.低血糖低血糖应激状态下发生高血糖的原因应激状态下发生高
3、血糖的原因反向调节激素产生增加反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）糖的发生（激素，含糖液体）高血糖高血糖高血糖的危害高血糖的危害1.降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后立因素影响危重症预后2.长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变膜病变和神经病变3.减慢伤口愈合减慢伤口愈合4.高血糖毒性高血糖毒性患者血糖异常患者血糖异常l
4、应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗l分解代谢加速分解代谢加速,糖异生作用加强糖异生作用加强l激活机体神经内分泌系统激活机体神经内分泌系统l 致使代谢激素致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素素、生长激素) 分泌异常分泌异常l细胞因子大量释放和胰岛素抵抗细胞因子大量释放和胰岛素抵抗最佳目标血糖水平？最佳目标血糖水平？l是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？l什么样的血糖水平可使什么样的血糖水平可使ICUICU患者获益最大？患者获益最大？血糖控制血糖控制 -强化胰岛素治疗强化胰岛
5、素治疗l研究表明：尽管将血糖控制在80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)最佳l但是与高血糖比较，目标为血糖 150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改善预后 无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL以以下能降低外科下能降低外科ICU患者死亡率患者死亡率1.稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICUICU患患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 2.2.所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来
6、源，并且每量来源，并且每1-21-2小时监测血糖值，直到血糖水平小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每和胰岛素输注率稳定后每4 4小时监测血糖值小时监测血糖值3.3.由手指测得的低血糖水平应谨慎，因为这种测量由手指测得的低血糖水平应谨慎，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值获得的数值可能高于动脉血或血清值最佳目标血糖水平最佳目标血糖水平l 大样本国际随机实验显示：在大样本国际随机实验显示：在ICUICU患者强化胰岛素治疗患者强化胰岛素治疗增加死亡率，与增加死亡率，与4.5-6mmol/dl4.5-6mmol/dl的目标血糖水平相比的目标血糖水平相比 ，10mmol/dl及以
7、下的血糖水平能降低死亡率及以下的血糖水平能降低死亡率 推建目标血糖水平为推建目标血糖水平为10mmol/dl及以下及以下小结小结l血糖控制可以总结为过去是“七（七（mmol/L）上八（上八（mmol/L）下）下”，现在是“八九不离十八九不离十（mmol/L）l低血糖危害更大，应避免低血糖的发生血糖监测和血糖控制血糖监测和血糖控制 l常规测纸片法常规测纸片法l化验室用血清法化验室用血清法 l监测血糖值监测血糖值l初期频繁监测血糖初期频繁监测血糖(每3060min)l血糖稳定后定期监测血糖稳定后定期监测( (每每4h)4h)控制血糖的方法：控制血糖的方法：l持续输注胰岛素和葡萄糖持续输注胰岛素和葡
8、萄糖微量泵持续泵入普通胰岛素微量泵持续泵入普通胰岛素 l基础治疗基础治疗 生理盐水生理盐水50ml+胰岛素胰岛素50u，其含量其含量为为1U/ml，使用微量泵泵入，使用微量泵泵入,泵入速率泵入速率1ml/h即即1U/hl调整方法调整方法 入院时同时送检实验室血糖及纸片法入院时同时送检实验室血糖及纸片法血糖测定，明确血糖增高，启动治疗血糖测定，明确血糖增高，启动治疗l肠外营养肠外营养 补充胰岛素按常规剂量补充胰岛素按常规剂量 （1：46），再根据患者血糖水平调整比例血糖控制血糖控制l要求在要求在121224h24h内使血糖达到控制目标内使血糖达到控制目标l血糖测定连续血糖测定连续3 3次以上达控
9、制目标次以上达控制目标, ,测定频率可改测定频率可改为为4h4h一次一次l起始剂量起始剂量4 46U/ h 6U/ h l血糖以每小时血糖以每小时4 46mmol/ L 6mmol/ L 速度下降速度下降l如果如果2 h 2 h 血糖不能满意下降血糖不能满意下降, , 提示患者对胰岛素提示患者对胰岛素敏感性下降敏感性下降, , 胰岛素剂量宜加倍至胰岛素剂量宜加倍至101012U/ h 12U/ h l若血糖下降速度过快若血糖下降速度过快, , 则根据情况减少胰岛素的则根据情况减少胰岛素的泵入泵入l初始血糖值初始血糖值30 mmol/L30 mmol/L，先皮下注射，先皮下注射 5 u5 u，再
10、静，再静脉泵入脉泵入应用肠内营养的患者应用肠内营养的患者l以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度l血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（如：瑞代）行行CRRT的患者的患者lCRRT可影响血糖水平l选用无糖配方的置换液lCRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一次血糖恢复恢复三餐饮食的患者饮食的患者l危重期患者不进食血糖控制较容易危重期患者不进食血糖控制较容易,血糖波血糖波动较小动较小l而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素 l可以按可以按0. 41. 0 U/ kg 给予胰岛素总量给予胰岛素总量l40 %50 %作为胰岛素基础量作为胰岛素基础量;或者按或者按0.
11、 2 U/ kg 胰岛素作为基础量胰岛素作为基础量l余下余下5060 %按早、中、晚各按早、中、晚各1/ 3 ,于于3 餐前餐前以追加剂量的形式输入皮下以追加剂量的形式输入皮下胰岛素输入方案：胰岛素输入方案：血糖目标血糖目标80150 mg/dL（4.48.3mmol/dl）l起始血糖浓度起始血糖浓度100-150 mg/dL（ 4.48.3mmol/dlmmol/dl ）1U/h151-200 mg/dL （ 8.311mmol/dlmmol/dl ）2U/h201-250 mg/dL （ 1113.7mmol/dlmmol/dl ）2U iv, 然后2U/h251-300 mg/dL （
12、13.716.5mmol/dlmmol/dl ）4U iv, 然后2U/h300 mg/dL （ 16.5mmol/dlmmol/dl ）4U iv, 然后4U/h* FootnoteSource: Sourcel如果葡萄糖，如果葡萄糖，肠内肠内或或肠肠外外输输入速度下降（或全入速度下降（或全肠肠外外营养营养要要换换成成肠内肠内），），胰岛胰岛素素输输入速度入速度减减半半 l营养支持的营养支持的患者患者l当当治治疗疗ARDS等疾病等疾病时时，可，可将将氢氢化可的松化可的松每日每日总总量持量持续静续静脉脉泵泵入入 l应应用皮质类皮质类固醇的患者固醇的患者u继续之前的胰岛素用法和口服降糖药物用法继
13、续之前的胰岛素用法和口服降糖药物用法u按调整方案调整胰岛素用量，如果血糖按调整方案调整胰岛素用量，如果血糖6小时仍未达标或速度超过小时仍未达标或速度超过10U/h， 请通知医生请通知医生u如果缩血管药物（肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，如果缩血管药物（肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，.苯肾上腺素，苯肾上腺素， 多巴胺），皮质类固醇或者连续静脉血液透析停用，将之前泵入速度减半多巴胺），皮质类固醇或者连续静脉血液透析停用，将之前泵入速度减半, 并并1小时内复测血糖小时内复测血糖血糖监测血糖监测l每12小时然后每24小时检查血钾浓度l如果血糖5.5则复查l如果血糖27.5mmol/dl或者与
14、临床情况不符，送实验室复查l如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药物，CRRT，营养支持，糖皮质激素）l血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次，然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4h调整方案调整方案血糖浓度0.13.9 U/h46.9 U/h710 U/h10 U/h5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测2.73.8l停用胰岛素，20ml 50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复l至少1h后再用胰岛素，通知医生l如果没有营养，可用5%葡萄糖滴注l当血糖5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测3.84.4停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减半输入， 1h复测血糖停用胰
15、岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少2U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少3U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少4U/h输入， 1h复测血糖4.48.3血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减半输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少4U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减半输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减
16、少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少4U/h输入，1h复测血糖若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h低血糖低血糖l正常空腹血糖正常空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl)3.3mmol/L(60mg/dl)l可疑低血糖空腹血糖可疑低血糖空腹血糖2.52
17、.53.3mmol/L3.3mmol/Ll低血糖空腹血糖低血糖空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl2.5mmol/L(45mg/dl）l低血糖症出现相应症状和体征低血糖症出现相应症状和体征神经系统症状神经系统症状l脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖l肝糖原耗竭，酮体生成需一定时间肝糖原耗竭，酮体生成需一定时间l脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷l交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖，交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖，饥饿感饥饿感l反复发作，持续时间长：神经元变性坏死，脑水肿，反复发作，持续时间长：神经
18、元变性坏死，脑水肿，永久性脑功能障碍，死亡永久性脑功能障碍，死亡临床表现的严重程度临床表现的严重程度l低血糖的浓度（血糖低血糖的浓度（血糖2.2mmol/L 可以导致神可以导致神经系统不可逆损害）经系统不可逆损害）l低血糖的发生速度和持续时间低血糖的发生速度和持续时间l机体对低血糖的反应性机体对低血糖的反应性l年龄年龄l无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人低血糖的治疗低血糖的治疗l轻者口服糖水或糖果轻者口服糖水或糖果l重者静脉注射重者静脉注射50%葡萄糖葡萄糖40100ml，必，必要时重复或继以要时重复或继以5% 10%葡萄糖静脉滴葡萄糖静脉滴注，必要时加用氢化可的松注，必要时加用氢化可的松100mg静脉滴静脉滴注和（或）胰高血糖素注和（或）胰高血糖素0.5 1mg肌肉或肌肉或静脉注射静脉注射
