1、2022-5-221 北京世纪坛医院北京世纪坛医院 袁锁中袁锁中 2008.112022-5-222药学咨询的形式药学咨询的形式2022-5-223怎么吃好一把药怎么吃好一把药（2） 老年女性病人，持一自制的、手抄一天服药的老年女性病人，持一自制的、手抄一天服药的清单来咨询，每次吃这么一把药，对肝肾有什清单来咨询，每次吃这么一把药，对肝肾有什么不利影响，可否减少点？么不利影响，可否减少点？ 抄录如下：抄录如下： 早早 ：空腹，怡开：空腹，怡开1片；早晨：一平苏片；早晨：一平苏1片；上午：维脑片；上午：维脑路通路通3片，腺苷钴胺片，腺苷钴胺3片，己酮可可碱片，己酮可可碱1片，桂利嗪片，桂利嗪2片
2、片*2次，脑得生次，脑得生6片片*2次，美多巴次，美多巴1片，金刚脘片，金刚脘1片片*3次，次，格华止格华止1片，拜糖平片，拜糖平1片片*3次；晚上：乙酰水杨酸次；晚上：乙酰水杨酸2片；片；共计共计12种，全天共服药种，全天共服药18次。次。2022-5-224遇到不良反应怎么办遇到不良反应怎么办（3） 女性病人，因子宫内膜异位症，注射达女性病人，因子宫内膜异位症，注射达菲林（曲普瑞林）后出现皮疹，服用抗菲林（曲普瑞林）后出现皮疹，服用抗过敏药后缓解。问题：过敏药后缓解。问题： 1.是否是达菲林过敏？是否是达菲林过敏？ 2.可否继续用药治疗？可否继续用药治疗？ 2022-5-225吃了吃了10
3、年药年药,患上尿毒症患上尿毒症（5） 男男 58岁岁 10年前因出现蛋白尿和高血压，就诊年前因出现蛋白尿和高血压，就诊 诊断为肾炎，因处于肾炎的早期阶段，开了降压药和诊断为肾炎，因处于肾炎的早期阶段，开了降压药和控制尿蛋白的药，并建议半个月后复诊控制尿蛋白的药，并建议半个月后复诊 当再次就诊时，血压很高，且出现胸闷、气喘、浮肿、当再次就诊时，血压很高，且出现胸闷、气喘、浮肿、心衰等临床症状。检查发现肾功能已完全损坏，到了心衰等临床症状。检查发现肾功能已完全损坏，到了尿毒症晚期，要靠透析来维持生命尿毒症晚期，要靠透析来维持生命 询问病史发现，这些年一直在药店买药，吃着询问病史发现，这些年一直在药
4、店买药，吃着10年前年前医生开的药片，而且维持同一剂量，一直未复诊，也医生开的药片，而且维持同一剂量，一直未复诊，也不知道自己的血压情况和肾功能的病变进展不知道自己的血压情况和肾功能的病变进展 10年中未复诊，以为吃了专家开的药就没事了年中未复诊，以为吃了专家开的药就没事了 专业人员对该患者如果早期管理、干预，控制尿蛋白、专业人员对该患者如果早期管理、干预，控制尿蛋白、降低血压降低血压,完全可以控制病情发展完全可以控制病情发展2022-5-226药学咨询药学咨询 咨询咨询 征求意见征求意见 药学咨询药学咨询 向药师征求与药品或药物治疗有关向药师征求与药品或药物治疗有关的指导性建议的指导性建议,
5、取得帮助取得帮助 咨询室（窗口）咨询室（窗口） 接受咨询的地方接受咨询的地方 又称又称:“药物咨询药物咨询” 、“用药咨询用药咨询” 、“用药用药指导指导” 对病人（消费者）最好能做到用非专业化的对病人（消费者）最好能做到用非专业化的语言提供药物信息语言提供药物信息 临床药学工作的形式之一临床药学工作的形式之一2022-5-227对象与要求对象与要求 咨询服务对象咨询服务对象 医疗技术人员医疗技术人员 亲朋好友亲朋好友 患者或消费者患者或消费者 社会公众社会公众 政府政府 咨询药师的知识要求咨询药师的知识要求 药学、医学、人体、管理药学、医学、人体、管理 社会、人文社会、人文 相关知识、技能相
6、关知识、技能 沟通技能沟通技能2022-5-228咨询的基本理念咨询的基本理念要站在关心患者的角度，不断改进和提高调要站在关心患者的角度，不断改进和提高调剂质量。底线是：保证处方药品不能错，对剂质量。底线是：保证处方药品不能错，对药品给于充分说明。药品给于充分说明。为保证药品的正确使用，必须提供必要的情为保证药品的正确使用，必须提供必要的情报资料，是药师的应尽义务。报资料，是药师的应尽义务。消除患者可能的疑虑（对副作用等）。消除患者可能的疑虑（对副作用等）。根据老年人，首次用药的患者，用药方法复根据老年人，首次用药的患者，用药方法复杂的，有特殊事项的予以说明。杂的，有特殊事项的予以说明。特殊情
7、况要加以确认，不明白时应询问。特殊情况要加以确认，不明白时应询问。2022-5-229咨询的意义咨询的意义 提高患者对药物治疗方案或具体药品的理解提高患者对药物治疗方案或具体药品的理解 指导（教会）患者正确使用药品和应注意的事项指导（教会）患者正确使用药品和应注意的事项 提高治疗信心提高治疗信心,减少疑虑减少疑虑,提高依从性（顺从性，提高依从性（顺从性，顺应性）顺应性） 对患者的治疗提出建议对患者的治疗提出建议 普及健康知识，尤其是药品使用层面的知识普及健康知识，尤其是药品使用层面的知识 给患者提供力所能及的帮助给患者提供力所能及的帮助 让公众了解药师的职业价值让公众了解药师的职业价值 改善医
8、院服务改善医院服务2022-5-2210咨询药师的基本要求咨询药师的基本要求应自觉保护工作中接触到的患者隐私。应自觉保护工作中接触到的患者隐私。必须确认药品的药理作用与患者相对应。必须确认药品的药理作用与患者相对应。处方记载的事项不是绝对的，应用怀疑的视点来读。处方记载的事项不是绝对的，应用怀疑的视点来读。为掌握最新的药品情报，不断学习。为掌握最新的药品情报，不断学习。有较广泛的知识。除药品外，还包括健康食品、食品的相互作用有较广泛的知识。除药品外，还包括健康食品、食品的相互作用等。等。要保持自觉和适度，不要只考虑自己满足。要保持自觉和适度，不要只考虑自己满足。说明结束后，患者可自觉提问。说明
9、结束后，患者可自觉提问。不用能引起患者不信任、不安的暧昧的回答。不用能引起患者不信任、不安的暧昧的回答。经常保持向患者学习的姿态，也是自己提高临床经验的途径。经常保持向患者学习的姿态，也是自己提高临床经验的途径。以最好的精神状态投入工作，和患者接触中努力做到自我调节。以最好的精神状态投入工作，和患者接触中努力做到自我调节。不断学习积累咨询技巧不断学习积累咨询技巧2022-5-2211找准药师的切入点找准药师的切入点药师应该是给患者相关药物方面帮助的专家药师应该是给患者相关药物方面帮助的专家每位患者都会有各自的问题每位患者都会有各自的问题 可能有他的禁忌和慎用药品可能有他的禁忌和慎用药品 防止合
10、用药引起的重复给药及药物相互作用防止合用药引起的重复给药及药物相互作用 处方药或用法可能不符合患者的生活状况处方药或用法可能不符合患者的生活状况为使患者能够放心地接收药物治疗，药师要充分利为使患者能够放心地接收药物治疗，药师要充分利用有关药物、疾病、人体、制度和沟通技巧等识，用有关药物、疾病、人体、制度和沟通技巧等识，给予指导和帮助。药师应做到：给予指导和帮助。药师应做到： 从日常做起，训练自己。将自己知道的所有知识加工成简单易从日常做起，训练自己。将自己知道的所有知识加工成简单易懂的语言传达给患者懂的语言传达给患者 以患者为中心，站在患者立场上，为患者解决问题以患者为中心，站在患者立场上，为
11、患者解决问题2022-5-2212 要准确把握患者要咨询的问题要准确把握患者要咨询的问题 疾病的、药物的、保险的、价格的疾病的、药物的、保险的、价格的 会话是给患者提供有效服务的基础会话是给患者提供有效服务的基础 患者表达不准、不好意思、患者表达不准、不好意思、 不信任不信任 高质量的交流才能有效的给患者指导高质量的交流才能有效的给患者指导 加深对服用方法加深对服用方法、药效的理解药效的理解 防止副作用出现防止副作用出现 消除疑虑和担心消除疑虑和担心 提高依从性提高依从性沟通是沟通是咨询的基础咨询的基础2022-5-2213认真倾听患者的诉说认真倾听患者的诉说 好的交流从倾听开始好的交流从倾听
12、开始 学会倾听，耐心听病人诉说学会倾听，耐心听病人诉说 认真听，收集患者情报认真听，收集患者情报 倾听中要注意下面两点倾听中要注意下面两点 反映（注意）患者的（表情）感情反映（注意）患者的（表情）感情 站在患者的角度去换位思考站在患者的角度去换位思考2022-5-2214 要想得到问题答案，必须向患者解释提出问题的要想得到问题答案，必须向患者解释提出问题的目的。如：目的。如： 为了让您更容易回答这个问题，为了让您更容易回答这个问题，我想先详细我想先详细地问一些相关的事情地问一些相关的事情 因为要给您建药历，因为要给您建药历，所以我有一些问题想问所以我有一些问题想问问您问您 因为这些事情医生已经
13、和您说过了，因为这些事情医生已经和您说过了，我想让我想让您详细的告诉我相关的情况您详细的告诉我相关的情况 前半句是解释后半句话的原因和目的前半句是解释后半句话的原因和目的2022-5-2215与患者交流与患者交流 的目的的目的 交谈中全面了解患者的情况交谈中全面了解患者的情况 把握患者对药物情报的需要，提供准确情报把握患者对药物情报的需要，提供准确情报 防止不良反应和相互作用等与用药有关问题的防止不良反应和相互作用等与用药有关问题的出现，保证用药安全出现，保证用药安全 希望能提高依从性（顺应性）希望能提高依从性（顺应性） 进行患者教育等工作进行患者教育等工作2022-5-2216全面了解患者情
14、况全面了解患者情况 过过 敏敏 体体 质质药物不良反应的经历药物不良反应的经历合并用药合并用药妊娠、哺乳妊娠、哺乳在其他医院在其他医院( (科室科室) )就诊就诊 病人是否理解医生的交代病人是否理解医生的交代饮食、体质、生活、环境、工作饮食、体质、生活、环境、工作吸烟、饮酒吸烟、饮酒2022-5-2217与患者对话与患者对话A.A.开放式提问开放式提问B.B.封闭式提问封闭式提问让患者说话，从中药师可以收集相关信息，以便向让患者说话，从中药师可以收集相关信息，以便向患者提供相应的药物信息患者提供相应的药物信息2022-5-2218患者：患者： 3 3岁、女孩。感冒发烧，母亲带来医院就诊岁、女孩
15、。感冒发烧，母亲带来医院就诊背景：背景： 处方：抗生素干糖浆、止咳药和祛痰药。处方：抗生素干糖浆、止咳药和祛痰药。 物剂型都为物剂型都为散剂、颗粒散剂、颗粒剂。剂。药师：药师： 向患儿向患儿母亲确认小母亲确认小孩孩是否能够服用这些剂型是否能够服用这些剂型 的药品的药品案例分析案例分析（6 6）：2022-5-2219药药 师：小孩能服用散剂和颗粒剂吧？师：小孩能服用散剂和颗粒剂吧？患儿的母亲：能，没问题。患儿的母亲：能，没问题。 药师的提问显然是一种药师的提问显然是一种封闭封闭方式的提问方式方式的提问方式 药师药师从患者家属的回答中得到的信息是：从患者家属的回答中得到的信息是： “小孩可以服用
16、散剂和颗粒剂小孩可以服用散剂和颗粒剂”。 信息仅此一条，交流也就结束了信息仅此一条，交流也就结束了 分分 析：析：对对 话：话：封闭式封闭式2022-5-2220药药 师：小孩一般怎样服用这些散剂和颗粒剂的师：小孩一般怎样服用这些散剂和颗粒剂的 药品？药品？患者的母亲：我这个孩子喜欢喝牛奶，平时把药粉加患者的母亲：我这个孩子喜欢喝牛奶，平时把药粉加 到牛奶中喝。到牛奶中喝。 如果只用水冲药粉的话，孩子嫌味道不如果只用水冲药粉的话，孩子嫌味道不 好，不肯喝。好，不肯喝。 不过，用牛奶服药，不知道行不行，不过，用牛奶服药，不知道行不行， 您说呢？可以吧？您说呢？可以吧？对对 话：开放式话：开放式2
17、022-5-2221可以得到更多信息可以得到更多信息 药师得到的信息药师得到的信息 患儿不喜欢药粉的味道患儿不喜欢药粉的味道 加在牛奶中服用加在牛奶中服用 是否对药效有影响是否对药效有影响 药师有针对性指导、说明药师有针对性指导、说明 短时间对效果没有影响短时间对效果没有影响 消除母亲的顾虑消除母亲的顾虑2022-5-2222案例案例（7） 男性年轻人，持力欣奇来问，是否有青霉素成分？男性年轻人，持力欣奇来问，是否有青霉素成分？ Y 封闭式：（简单点）用他可能听得懂的话告诉他没有；封闭式：（简单点）用他可能听得懂的话告诉他没有；再专业点：力欣奇成分为头孢羟氨苄，属头孢类抗生再专业点：力欣奇成分
18、为头孢羟氨苄，属头孢类抗生素，但与青霉素具有结构相同的部分，有的书上也把素，但与青霉素具有结构相同的部分，有的书上也把他们归入同一大类。他们归入同一大类。 开放式：你为什么要来问这个问题？开放式：你为什么要来问这个问题？ H 我对青霉素高度过敏我对青霉素高度过敏 Y 给医生讲了吗？给医生讲了吗？ H 没有没有 Y 那你确实不能用。虽然不是所有对青霉素过敏的人那你确实不能用。虽然不是所有对青霉素过敏的人对头孢类都过敏，但确有对青霉素过敏的人对头孢类对头孢类都过敏，但确有对青霉素过敏的人对头孢类也过敏。你又是高度过敏，建议你去与医生商量一下，也过敏。你又是高度过敏，建议你去与医生商量一下，不用头孢
19、类抗生素，改用其他类别的抗菌药不用头孢类抗生素，改用其他类别的抗菌药 H 好的好的2022-5-2223对患者要注意对患者要注意对待身体对待身体、精神上的弱者，要目光对视，站在患者立场上考虑事情精神上的弱者，要目光对视，站在患者立场上考虑事情 医务人员要保持自觉和适度，不要只考虑自己满足医务人员要保持自觉和适度，不要只考虑自己满足事先对患者的背景要充分理解，了解疾病和处方药事先对患者的背景要充分理解，了解疾病和处方药和患者对话时，要态度明朗和患者对话时，要态度明朗慎用妨碍医师治疗方法的言行慎用妨碍医师治疗方法的言行向患者传达情报时，要根据患者的水平，使用能理解的言语向患者传达情报时，要根据患者
20、的水平，使用能理解的言语避免出现引起患者无用的心理负担的内容或表情。限制使用专业用语，避免出现引起患者无用的心理负担的内容或表情。限制使用专业用语，要根据患者水平选择用语要根据患者水平选择用语说明结束后，患者应有自觉的提问说明结束后，患者应有自觉的提问不用能引起患者不信、不安的暧昧的回答不用能引起患者不信、不安的暧昧的回答经常保持向患者学习的姿态，是自己提高临床经验的食粮经常保持向患者学习的姿态，是自己提高临床经验的食粮有关患者的隐私要绝对保守秘密有关患者的隐私要绝对保守秘密2022-5-2224正确充分依靠说明书正确充分依靠说明书 医务人员要高度重视适应症、用法、用医务人员要高度重视适应症、
21、用法、用量、禁忌症、慎用、注意事项是关注的量、禁忌症、慎用、注意事项是关注的重点重点 说明书相对滞后，又变化比较快说明书相对滞后，又变化比较快 相关部门也有向社会公开警示药品安全相关部门也有向社会公开警示药品安全的义务的义务 教育公众全面认识说明书内容，积极进教育公众全面认识说明书内容，积极进行药物治疗行药物治疗2022-5-2225如何看说明如何看说明 非常重要的文字材料非常重要的文字材料,病人有权利索要病人有权利索要 要求病人认真阅读说明书和告知材料要求病人认真阅读说明书和告知材料 看的顺序应是适应症、禁忌、注意事项、看的顺序应是适应症、禁忌、注意事项、不良反应和其他内容不良反应和其他内容
22、 不良反应必须科学不良反应必须科学,记载是好事记载是好事,不写不等不写不等于没有于没有 不良反应有发生率的问题，是重要的警示不良反应有发生率的问题，是重要的警示 医务人员更应高度重视医务人员更应高度重视,把基本规定执行好把基本规定执行好2022-5-2226案例案例（8） 本科药师咨询本科药师咨询,服用利巴韦林服用利巴韦林,有无失眠的有无失眠的副作用副作用?药师药师:你怎么想起来问这个问题你怎么想起来问这个问题?患者患者:孩子孩子,服药后服药后,兴奋兴奋,不睡觉不睡觉,说明书中无说明书中无此项内容记载此项内容记载药师药师:告诉他告诉他,有关资料中确实有少见的失眠有关资料中确实有少见的失眠的报道
23、的报道2022-5-2227案例案例（9-1） 本院退休老主任，本院退休老主任，75岁，男性岁，男性 患者：专门找你来了患者：专门找你来了 药师：谢谢，讲讲你的情况，详细点，没关系药师：谢谢，讲讲你的情况，详细点，没关系 患者：高血压，吃五种药，仍控制不好，患者：高血压，吃五种药，仍控制不好，180、160都有，都有，具体药物是科素亚一片，一平舒具体药物是科素亚一片，一平舒1片，片，2/日，倍他乐克半日，倍他乐克半片片2/日，消心痛偶尔服，寿比山日，消心痛偶尔服，寿比山2.5mg 1/日。日。 药师：具体是怎么服用的？药师：具体是怎么服用的？ 患者：中午一平舒一片，下午再服一片，因下午血压高，
24、患者：中午一平舒一片，下午再服一片，因下午血压高，上午有时还低。上午有时还低。 药师：没用过钙拮抗剂。药师：没用过钙拮抗剂。 患者：用过，但服用后排尿困难，膀胱肌松驰。患者：用过，但服用后排尿困难，膀胱肌松驰。2022-5-2228案例案例（9-2） 药师：前列腺有问题药师：前列腺有问题 患者：是的，但已往做过电切，现在没事患者：是的，但已往做过电切，现在没事 药师：你也是专家，把我的想法介绍一下，供你参考。药师：你也是专家，把我的想法介绍一下，供你参考。科素亚和一平舒降压作用的靶位不同，但机制类似。科素亚和一平舒降压作用的靶位不同，但机制类似。最好不要同时用二种同类药，选一种你觉得疗效好的最
25、好不要同时用二种同类药，选一种你觉得疗效好的即可。即可。 患者：一平舒好一点患者：一平舒好一点 药师：那就可以，有咳嗽或身上痒的情况吗？药师：那就可以，有咳嗽或身上痒的情况吗？ 患者：咳嗽可以忍受，搔痒没有患者：咳嗽可以忍受，搔痒没有 药师：你这种情况用一种药肯定不行，应选择药师：你这种情况用一种药肯定不行，应选择3种不同种不同类型的药，联合用药来控制血压，因为你有冠心病病类型的药，联合用药来控制血压，因为你有冠心病病史，心脏有点大，应该说钙拮抗剂比较合适，但又对史，心脏有点大，应该说钙拮抗剂比较合适，但又对膀胱平滑肌有抑制。由于心率快，倍他乐克可改善心膀胱平滑肌有抑制。由于心率快，倍他乐克可
26、改善心率又可降压，应继续服用。联合使用利尿药。率又可降压，应继续服用。联合使用利尿药。2022-5-2229案例案例（9-3） 药师：增加降压效果也是常采用的办法，选用寿比山药师：增加降压效果也是常采用的办法，选用寿比山或双氢克尿噻都可以，国外是主张或双氢克尿噻都可以，国外是主张ACEI与双克联用，与双克联用，对维持血钾有利，降压作用也不错。对维持血钾有利，降压作用也不错。 前列腺虽做过电切，但还是有增生的可能，为改善前列腺虽做过电切，但还是有增生的可能，为改善排尿建议你可选用特拉唑嗪（高特灵）此药既可改善排尿建议你可选用特拉唑嗪（高特灵）此药既可改善排尿又有降压作用，排尿又有降压作用，2mg
27、/片，可采用片，可采用1mg2/日，试一日，试一下。即采用一平舒，倍他乐克，利尿药，高特灵，这下。即采用一平舒，倍他乐克，利尿药，高特灵，这样的组合，消心痛改善冠脉循环，用于预防性用药，样的组合，消心痛改善冠脉循环，用于预防性用药，但目前多选用单硝酸异山梨酯（长效心痛治，欣康片）但目前多选用单硝酸异山梨酯（长效心痛治，欣康片）生物利用度高。生物利用度高。 上述建议供你参考，你可与有关专家商量后，确定上述建议供你参考，你可与有关专家商量后，确定治疗方案。治疗方案。 有什么问题或需要什么资料我可以帮你查找。有什么问题或需要什么资料我可以帮你查找。2022-5-2230案例案例（10-1） 年轻女性
28、，哺乳期（年轻女性，哺乳期（40天）问是否可用法斯通凝胶？天）问是否可用法斯通凝胶？ 药师：你为什么考虑用法斯通？药师：你为什么考虑用法斯通？ 患者：双侧腱鞘炎，很严重，用扶他林，疗效不满意，患者：双侧腱鞘炎，很严重，用扶他林，疗效不满意， 现医生建议使用本品现医生建议使用本品 药师：法斯通的主要成分为：酮洛芬，在有关同类药的药师：法斯通的主要成分为：酮洛芬，在有关同类药的 资料中有孕妇和哺乳期妇女不要使用的记载。法资料中有孕妇和哺乳期妇女不要使用的记载。法 斯通凝胶说明书认为：皮肤给药，几乎无全身吸斯通凝胶说明书认为：皮肤给药，几乎无全身吸 收，认为有理由排除本药引起的全身性反应。而收，认为
29、有理由排除本药引起的全身性反应。而 且特别提到孕妇和哺乳期妇女在必要情况下遵医且特别提到孕妇和哺乳期妇女在必要情况下遵医 嘱使用。嘱使用。 2022-5-2231案例案例（10-2） 由于病人症状较重，特别想使用本品，就现由于病人症状较重，特别想使用本品，就现资料又很难给予一个肯定的答复。考虑到说明资料又很难给予一个肯定的答复。考虑到说明资料有滞后的可能性，与病人一起商量如何与资料有滞后的可能性，与病人一起商量如何与厂商联系，咨询资料的办法。厂商联系，咨询资料的办法。 说明书中有：说明书中有： E-mail：。 病人说她是搞这个专业的技术人员，可以方病人说她是搞这个专业的技术人员，可以方便的与
30、他们联系，获取资料。便的与他们联系，获取资料。 总算找到一个解决的初步办法。总算找到一个解决的初步办法。2022-5-2232案例案例-尼美舒利尼美舒利（11-1） 男性男性 72岁岁 持尼美舒利片来咨询持尼美舒利片来咨询 怎么包装中的药不一样，是否有质量问题怎么包装中的药不一样，是否有质量问题 Y 吃多少时间了吃多少时间了 H 1年多了年多了 Y 怎么现在才想到要来咨询怎么现在才想到要来咨询 H 原来吃原来吃1片，管用，现在作用不如原来好了片，管用，现在作用不如原来好了 Y 因什么原因吃这种药因什么原因吃这种药 H 腰椎尖盘有问题，腰疼腰椎尖盘有问题，腰疼 Y 你看有的有划痕，有的没有是吗你
31、看有的有划痕，有的没有是吗2022-5-2233案例案例-尼美舒利尼美舒利（11-2） H 是的是的 Y 这和我们平时用扔钱币看正反面一样。在生这和我们平时用扔钱币看正反面一样。在生产中药片落入包装模具中也是随意的，有的朝产中药片落入包装模具中也是随意的，有的朝上，有的朝下。如划痕正好朝下。包装的下面上，有的朝下。如划痕正好朝下。包装的下面又看不见，平时你吃的时候也没注意又看不见，平时你吃的时候也没注意 H 当时打开没有划痕的一片，看到划痕在底面当时打开没有划痕的一片，看到划痕在底面 Y（看得出疑虑就解除了）有多少时间了（看得出疑虑就解除了）有多少时间了 H 5、6年了年了2022-5-223
32、4案例案例-尼美舒利尼美舒利（11-3）Y 看过说明书吗看过说明书吗H 看过看过Y 这种药的作用是对症止疼还是能彻底治好病这种药的作用是对症止疼还是能彻底治好病H 应该是止疼应该是止疼Y 对的。从病因上说是解决不了的。对的。从病因上说是解决不了的。 5年多了，年多了，年纪也在增加，也许是腰椎的情况在加重，导年纪也在增加，也许是腰椎的情况在加重，导致止疼效果不如开始那么好了。你还是要一边致止疼效果不如开始那么好了。你还是要一边吃药治疗，缓解症状，同时要定期做一些检查吃药治疗，缓解症状，同时要定期做一些检查2022-5-2235调脂药的不良反应调脂药的不良反应 1.转氨酶升高与用药剂量相关转氨酶升
33、高与用药剂量相关,有基础肝脏病变者（包括有基础肝脏病变者（包括脂肪肝）脂肪肝）,用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常值的值的2倍）倍）,一般不影响治疗一般不影响治疗,若明显升高若明显升高,应减量或停药应减量或停药 2.肌肉症状、肌酶谱升高较少见肌肉症状、肌酶谱升高较少见,但如不及时停药但如不及时停药,有可能有可能导致致命的横纹肌溶解综合证。为避免其发生导致致命的横纹肌溶解综合证。为避免其发生,用药早用药早期应注意肌酶谱和肌肉症状期应注意肌酶谱和肌肉症状 3.消化道症状消化道症状 少数出现恶心、纳差、腹胀、便秘、消化少数出现恶心、纳差、腹胀、便秘、消化不良
34、等。与用药剂量有关不良等。与用药剂量有关,减量后可以减轻或消失，但减量后可以减轻或消失，但大多数病人可耐受大多数病人可耐受2022-5-2236案例案例-达菲林达菲林 Y 你同时还合用别的药物吗？你同时还合用别的药物吗？ H 记不清了记不清了 Y 过敏反应是肯定的，虽然症状不重。达菲林说明书中无过敏反应是肯定的，虽然症状不重。达菲林说明书中无过敏反应的表述，但作用类似的戈舍瑞林（诺雷德）则有过敏反应的表述，但作用类似的戈舍瑞林（诺雷德）则有报道出现皮疹，常不需中断冶疗即可恢复。你的情况是否报道出现皮疹，常不需中断冶疗即可恢复。你的情况是否一定与达菲林有关，尚需做近一步分析。一定与达菲林有关，尚
35、需做近一步分析。 由于病人要按疗程治疗，时间限定也比较严格，主动就有由于病人要按疗程治疗，时间限定也比较严格，主动就有关情况请教皮肤科主任。专家认为过敏反应不是十分严重，关情况请教皮肤科主任。专家认为过敏反应不是十分严重，可以用抗过敏药控制以后继续坚持治疗。肽类过敏反应也可以用抗过敏药控制以后继续坚持治疗。肽类过敏反应也是比较好控制的。是比较好控制的。 建议病人可继续治疗，若出现过敏反应，及时与医生联系建议病人可继续治疗，若出现过敏反应，及时与医生联系 2022-5-2237病例病例(12-1)H 老年老年 女性女性 退休内科医生退休内科医生 因血压控制未达标就诊因血压控制未达标就诊, 持处方
36、持处方来咨询来咨询:几种钙拮抗剂合用可以增强降压作用吗几种钙拮抗剂合用可以增强降压作用吗Y 处方中为苯磺酸氨氯地平和尼群地平处方中为苯磺酸氨氯地平和尼群地平 合用降压药的目的是期望产生协同的效果。应选不同种类合用降压药的目的是期望产生协同的效果。应选不同种类的药物，比如钙拮抗剂加利尿剂；加的药物，比如钙拮抗剂加利尿剂；加ACEI；加；加阻滞剂；阻滞剂；加血管紧张素加血管紧张素受体阻断剂等。理论上如需要可以有受体阻断剂等。理论上如需要可以有34类药合用类药合用,既要降低高血压相关并发症既要降低高血压相关并发症,也要考虑到患者不也要考虑到患者不同个体的需要。同个体的需要。 同类钙拮抗剂虽然有不同之
37、处同类钙拮抗剂虽然有不同之处,如半衰期氨氯地平最长如半衰期氨氯地平最长,其其他品种就比较短；尼莫地平进入大脑的浓度可能要高一些他品种就比较短；尼莫地平进入大脑的浓度可能要高一些,有利于扩展脑血管有利于扩展脑血管,改善脑供血。但由于降压机制相同改善脑供血。但由于降压机制相同,合合用时作用增加有限用时作用增加有限,不良反应可能会加大不良反应可能会加大2022-5-2238病例病例(12-2)H 对啊，我还吃着尼莫地平呢。用氨氯地平就腿肿，说对啊，我还吃着尼莫地平呢。用氨氯地平就腿肿，说左旋的好，改用以后还是肿左旋的好，改用以后还是肿Y 降压药引起血管扩展，出现下肢浮肿是比较普遍的不降压药引起血管扩
38、展，出现下肢浮肿是比较普遍的不良反应。降压又未达目标，可以加小剂量利尿药，既良反应。降压又未达目标，可以加小剂量利尿药，既可降压，又可消肿可降压，又可消肿H 应该怎么用药应该怎么用药Y 你们都是临床专家，我建议你和大夫商量选用尼莫地你们都是临床专家，我建议你和大夫商量选用尼莫地平加一种含血管紧张素平加一种含血管紧张素受体阻断剂和利尿剂的复方受体阻断剂和利尿剂的复方制剂。实际是合用三种不同类型的降压药，从药理上制剂。实际是合用三种不同类型的降压药，从药理上说对降压，改善脑供血，减轻下肢浮肿都有作用说对降压，改善脑供血，减轻下肢浮肿都有作用H 好的好的2022-5-2239案例案例（13-1） 7
39、5岁女性，口服倍他乐克后恶心，是否是副作用岁女性，口服倍他乐克后恶心，是否是副作用 Y 为什么吃这种药？为什么吃这种药？ H 血压高，从血压高，从46岁开始，有家属史，现在岁开始，有家属史，现在75岁了岁了 Y 现在血压多少现在血压多少 H 180mmHg，控制不好，用过不少药都出现副作用，控制不好，用过不少药都出现副作用 Y 你都用过哪些药，出现什么样的不良反应？你都用过哪些药，出现什么样的不良反应？ H 降压灵头痛硝苯地平腿肿降压灵头痛硝苯地平腿肿 卡托普利咳嗽罗布麻作用不好卡托普利咳嗽罗布麻作用不好 Y 个别人服用倍他乐克是有胃部不适，就吃这一种个别人服用倍他乐克是有胃部不适，就吃这一种
40、 药吗？是否应增加一点别的降压药。药吗？是否应增加一点别的降压药。2022-5-2240实例实例（13-2） H 今天大夫又给我开了两种药今天大夫又给我开了两种药 Y 给我看一下，博苏（美托络尔），降压零号，都是降给我看一下，博苏（美托络尔），降压零号，都是降压药。大夫还让你服倍他乐克吗，每天吃多少？压药。大夫还让你服倍他乐克吗，每天吃多少？ H 还吃，每天还吃，每天2次，每次次，每次2片片 Y 心率怎么样？心率怎么样？ H 有点慢有点慢 Y 倍他乐克和今天开的博苏是同类药，作用相似，是否倍他乐克和今天开的博苏是同类药，作用相似，是否重复了，我建议你再去问一下大夫，到底还吃不吃倍重复了，我建议
41、你再去问一下大夫，到底还吃不吃倍他乐克，吃多少，一定要问清楚他乐克，吃多少，一定要问清楚 H 病人与大夫联系后，回来告诉我，大夫让停用倍他乐病人与大夫联系后，回来告诉我，大夫让停用倍他乐克克2022-5-2241患者没理解医生的交代患者没理解医生的交代 医师解释说明过与患者完全理解是两回事医师解释说明过与患者完全理解是两回事 患者是否正确理解了医师的说明患者是否正确理解了医师的说明 需要药师在最后把关需要药师在最后把关 有必要充分利用药历本来帮助患者完全理解医有必要充分利用药历本来帮助患者完全理解医师的指示师的指示2022-5-2242案例案例（14-1）新华社老记者，岁，由调剂室负责人介绍来
42、。因口服我院的益络平新华社老记者，岁，由调剂室负责人介绍来。因口服我院的益络平肠溶片，发现片中有塑料片，早几天已给医院有关部门及窗口投诉，答肠溶片，发现片中有塑料片，早几天已给医院有关部门及窗口投诉，答应今天来听结果，是否有质量问题，可否继续服用，得有个说法。应今天来听结果，是否有质量问题，可否继续服用，得有个说法。药师：你能详细地给描述一下服药的情况吗？药师：你能详细地给描述一下服药的情况吗？患者：我为了更好发挥药效，将药片咬碎服用，发现里面有小纸片一样患者：我为了更好发挥药效，将药片咬碎服用，发现里面有小纸片一样的膜，嚼不碎，放在水里也不化，怀疑质量有什么问题，不敢服药了，的膜，嚼不碎，放
43、在水里也不化，怀疑质量有什么问题，不敢服药了，而且每片都出现。而且每片都出现。药师：本品为肠溶片，外面有肠溶衣，不能嚼碎，应在晚上空腹一次吞药师：本品为肠溶片，外面有肠溶衣，不能嚼碎，应在晚上空腹一次吞服。药片进入肠后，崩解、吸收发挥作用。在胃中不崩解以减少对胃的服。药片进入肠后，崩解、吸收发挥作用。在胃中不崩解以减少对胃的刺激。你看到的东西可能有两种原因，一是生产中偶尔混入的少量异物，刺激。你看到的东西可能有两种原因，一是生产中偶尔混入的少量异物，但不可能片片都有。二是因嚼碎药片，片子外面包的肠溶薄膜衣脱落出但不可能片片都有。二是因嚼碎药片，片子外面包的肠溶薄膜衣脱落出现，这种膜只有在弱碱性
44、的溶液中才能溶化，如果是后一种情况，就不现，这种膜只有在弱碱性的溶液中才能溶化，如果是后一种情况，就不是质量问题。原接待的药师也说，家里正好有一袋药，她就试了一下，是质量问题。原接待的药师也说，家里正好有一袋药，她就试了一下，药片确实有一种膜状的东西，与包衣差不多颜色。药片确实有一种膜状的东西，与包衣差不多颜色。2022-5-2243 案例案例（14-2） 患者：我现在血脂和黏稠度都不高，听别人讲阿斯匹患者：我现在血脂和黏稠度都不高，听别人讲阿斯匹林不要老服，我也不是经常服用。林不要老服，我也不是经常服用。 药师：建议你找医生确认一下，有没有必要服，如需药师：建议你找医生确认一下，有没有必要服
45、，如需应坚持长期服药，对预防心脏或大脑出现血栓而梗塞，应坚持长期服药，对预防心脏或大脑出现血栓而梗塞，有循证医学依据。这是预防性用药，不是一用就见效有循证医学依据。这是预防性用药，不是一用就见效那种。你今天除了这事来医院，还有别的事吗？那种。你今天除了这事来医院，还有别的事吗？ 患者：尿中红细胞两个加号，来做患者：尿中红细胞两个加号，来做B超检查的。超检查的。 药师：要是这种情况，益络平暂时以不吃为好。因为药师：要是这种情况，益络平暂时以不吃为好。因为阿斯匹林对血液凝结系统有影响，引起出血是其不良阿斯匹林对血液凝结系统有影响，引起出血是其不良反应之一。在你尿中红细胞的原因查清楚之后反应之一。在
46、你尿中红细胞的原因查清楚之后.再由医再由医生决定是否恢复用药。生决定是否恢复用药。2022-5-2244病例病例（16）年轻女性年轻女性 怀孕怀孕 医生处方取吗特纳片医生处方取吗特纳片2瓶瓶,后要求退药后要求退药 理由理由:每片含叶酸每片含叶酸1mg，经网上查询及看有关厂家宣传认为应是，经网上查询及看有关厂家宣传认为应是0.4mg。认为本品叶酸含量过大。认为本品叶酸含量过大,而且惠氏白宫是做奶粉的而且惠氏白宫是做奶粉的,对他的对他的药品我不放心药品我不放心医生医生 做了大量解释工作也不行做了大量解释工作也不行药师药师 本品是专为孕妇设计的处方本品是专为孕妇设计的处方,已在临床使用多年已在临床使
47、用多年,惠氏白宫是惠氏白宫是做奶粉不假做奶粉不假,但也是世界知名制药企业。但也是世界知名制药企业。医生医生 认为中国食物链中缺乏叶酸的情况比较严重认为中国食物链中缺乏叶酸的情况比较严重,有必要补充有必要补充药师药师 出于病人利益出于病人利益,答应帮助联系答应帮助联系,请厂家医学专家与她沟通请厂家医学专家与她沟通患者患者 坚持要求退药坚持要求退药, 经与医生一起商量同意办理退药经与医生一起商量同意办理退药2022-5-2245孕妇应如何补叶酸孕妇应如何补叶酸 可预防神经管畸形和巨幼红细胞性贫血，新近的研究发现可预防神经管畸形和巨幼红细胞性贫血，新近的研究发现,还还有减少后代患先天性心脏病或精神分
48、裂症的重要作用有减少后代患先天性心脏病或精神分裂症的重要作用.荷兰学荷兰学者研究认为者研究认为,如果孕妇出现同型高半光氨酸血症如果孕妇出现同型高半光氨酸血症,.则患婴儿先天则患婴儿先天性心脏病的风险极高性心脏病的风险极高;美国哥伦比亚大学的研究证明美国哥伦比亚大学的研究证明,妊娠晚期妊娠晚期母亲血清中同型半光氨酸水平增高母亲血清中同型半光氨酸水平增高,其后代患精神分裂症的危其后代患精神分裂症的危险增高险增高.这与同型半光氨酸血症可殃及胎儿大脑结构及功能这与同型半光氨酸血症可殃及胎儿大脑结构及功能,引引发胎盘血管系统损伤和胚胎氧气运输受阻有关发胎盘血管系统损伤和胚胎氧气运输受阻有关.所以孕妇应适
49、所以孕妇应适当补充叶酸和维生素当补充叶酸和维生素B12,可有效防止同型半光氨酸血症的形成可有效防止同型半光氨酸血症的形成与发展与发展 研究表明研究表明,一般孕妇每日补充一般孕妇每日补充0.4mg叶酸叶酸,但不宜超过但不宜超过1mg/日日 孕妇平时可适当选择富含维生素孕妇平时可适当选择富含维生素B12的食物的食物,如奶类、豆类、猪如奶类、豆类、猪血、动物肝脏等血、动物肝脏等2022-5-2246病例病例（17） 13岁女孩，霉菌性阴道炎岁女孩，霉菌性阴道炎 制霉素栓制霉素栓 调剂药师问是否可以调配调剂药师问是否可以调配 药物没错，但显然剂型不是最佳选选择药物没错，但显然剂型不是最佳选选择 与处方
50、医生联系与处方医生联系 修改处方修改处方2022-5-2247不能正确理解不能正确理解（18） 中年女性咨询替硝唑的用药问题中年女性咨询替硝唑的用药问题 药师：你服用此药的原因知道吗药师：你服用此药的原因知道吗 患者：半月前做胃镜检查患者：半月前做胃镜检查,浅表胃炎，十二指肠球部溃浅表胃炎，十二指肠球部溃疡；三联治疗（奥克、替硝唑、丽珠得乐）疡；三联治疗（奥克、替硝唑、丽珠得乐） 药师：从资料看到是药师：从资料看到是 Hp（），病人原本不知道；用（），病人原本不知道；用药中有什么问题吗药中有什么问题吗 患者：我没敢吃替硝唑，只服了另两种药患者：我没敢吃替硝唑，只服了另两种药 药师：你理解不全面
