附件一 认证 复查 监督 委托 编号： 序 号 产品编号/ 批号/ 生产日期 产品名称规格型号/商标 产品 等级 抽样 数量 抽样 基数 抽样地点 优等品/ 合格品 生产企业名称：（盖章）使用单位名称：（盖章）监理单位名称： 地址及邮编：地址及邮编：地址及邮编： 工厂代表签字及电话：用户代表签字及电话：监理签字及电话： （生产单位抽样时由生产企业盖章且不需填写单位情况，用户抽样时由使用单位盖章并填写生产企业情况。） 抽样人：抽样日期：年 月 日 产品检验抽样登记表 检验单位地址： 检验单位名称： 备注
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