1、江苏省住院病历质量评定标准（江苏省住院病历质量评定标准（20132013版）版）解解 读读盐城新东仁医院医务科盐城新东仁医院医务科 陈德建陈德建内容概要内容概要一、重新审视病历的价值一、重新审视病历的价值二、评定标准（二、评定标准（20132013版）出台背景版）出台背景三、评定标准（三、评定标准（20132013版）特点版）特点四、评定标准（四、评定标准（20132013版）与旧版的比较版）与旧版的比较五、评定标准（五、评定标准（20132013版）具体解读版）具体解读六、六、住院病历质量评定结果住院病历质量评定结果七、七、几点希望和要求几点希望和要求我们为什么要书写病历？我们为什么要书写病
2、历？ 病历如同一篇文章，不好做，但病历如同一篇文章，不好做，但必须无条件的去做，且必须把他做必须无条件的去做，且必须把他做好！好！一、重新审视病历的价值一、重新审视病历的价值（一）病历的（一）病历的医学医学价值：价值： 1 1、医学资料的收集和保存医学资料的收集和保存（这是最原始的病历价值这是最原始的病历价值，病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。）及其转归的全过程。） 2 2、医学资料的传递和共享医学资料的传递和共享（这是最重要的病历价值这是最重要的病历价值，现代医学进入类工业化时代，病历是串联医疗作业的最重现代
3、医学进入类工业化时代，病历是串联医疗作业的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全）要手段，病历直接决定医疗质量和安全） 3 3、医学思维的训练与养成医学思维的训练与养成（这是最高端的病历价值这是最高端的病历价值）一、重新审视病历的价值一、重新审视病历的价值（二）病历的（二）病历的法律法律价值价值-病历价值再认识病历价值再认识 1 1、病历是医疗活动的证据病历是医疗活动的证据（发生医疗事故争议时，病（发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一）历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一） 2 2、病历包含病人隐私信息病历包含病人隐私信息（随意泄露病历中隐私要付（随意泄露
4、病历中隐私要付出法律代价）出法律代价）二、二、20132013版评定标准出台背景版评定标准出台背景 卫生部病历书写基本规范的出台和实施对病历书卫生部病历书写基本规范的出台和实施对病历书写进一步作了规范，也是写进一步作了规范，也是20132013评分标准的主要依据。评分标准的主要依据。 20102010年年7 7月月1 1日实施的侵权责任法第七章医疗损害日实施的侵权责任法第七章医疗损害赔偿中有关病历的内容就有赔偿中有关病历的内容就有3 3处，因此对病历书写的处，因此对病历书写的客观性、规范化有了更高的要求，在评定标准中有重客观性、规范化有了更高的要求，在评定标准中有重要体现。要体现。 等级医院评
5、审对病历有较高的要求，病历评分需要一等级医院评审对病历有较高的要求，病历评分需要一个更为客观、公正和易于操作的标准个更为客观、公正和易于操作的标准。三、评定标准（三、评定标准（20132013版）特点版）特点1 1、更贴合目前国内严峻的医疗形势；、更贴合目前国内严峻的医疗形势；2 2、更贴合江苏省、更贴合江苏省三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准；3 3、更强调病历书写的规范和内涵；、更强调病历书写的规范和内涵；规范规范是医务人员病历书写的是医务人员病历书写的标准，又是医院管理的标准，医疗机构和医务人员应认真贯彻执行，标准，又是医院管理的标准，医疗机构和医务人员应认真贯彻执行，并以此作为考
6、核评价医疗服务质量的依据；并以此作为考核评价医疗服务质量的依据；4 4、更注重病案首页的规范填写（、更注重病案首页的规范填写（2013-8-12013-8-1卫计委系统直接调阅）；卫计委系统直接调阅）；三、评定标准（三、评定标准（20132013版）特点版）特点 5 5、更注重医疗更注重医疗1515项核心制度的执行项核心制度的执行：首诊负责制度、：首诊负责制度、三三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、会诊制度、危重患危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、例讨论制度、分级护理
7、制度、查对制度、病历书写基本规分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审技术准入制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度；核制度、手术安全核查制度； 6 6、更强调病历完成的及时性：入院记录、住院病历、首、更强调病历完成的及时性：入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录必须次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录必须在规定时间内完成在规定时间内完成（病人复印和封存病历时）；病人复印和封存病历时）；三、评定标准（三、评定标准（20132013版）特点版）特点 7 7、更注重临床用血的管理：输
8、血治疗病程记录要完整，、更注重临床用血的管理：输血治疗病程记录要完整，必须包括输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程必须包括输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录。当天观察情况记录及有无输血不良反应记录。 8 8、更注重医师的预见、告知、规避和救治义务；、更注重医师的预见、告知、规避和救治义务； 9 9、更注重住院超过、更注重住院超过3030天病人的管理，必须有大查房记录天病人的管理，必须有大查房记录和评价分析记录；和评价分析记录； 1010、更尊重病人的知情同意、选择的权利：患方选择或放、更尊重病人的知情同意、选择的权利：患方选择或放弃抢救措施的
9、病人必须有知情同意书；应用特殊药品、耗弃抢救措施的病人必须有知情同意书；应用特殊药品、耗材必须有知情同意书；术中扩大手术范围必须有知情同意材必须有知情同意书；术中扩大手术范围必须有知情同意书书三、评定标准（三、评定标准（20132013版）特点版）特点 1111、更进一步确定了授权委托的法律依据（非患者本人签、更进一步确定了授权委托的法律依据（非患者本人签字的同意书，必须有患者本人授权委托书及患者本人和被字的同意书，必须有患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件）；委托人的有效身份证明复印件）； 1212、更体现依法执业（各项与医疗相关的法律法规、部门、更体现依法执业（各项与
10、医疗相关的法律法规、部门规章）的重要性；规章）的重要性； 1313、更注重医院和患者的安全。、更注重医院和患者的安全。四、评定标准（四、评定标准（20132013版）与旧版的比较一览表版）与旧版的比较一览表 （分类和条款）（分类和条款）新版新版旧版旧版新版新版旧版旧版变化情况变化情况分类（七个部分）分类（七个部分） 分类（六个部分）分类（六个部分） 条款（条款（8080条）条）条款条款（6262条）条）共增加共增加1818条款条款一、基本规则一、基本规则一、基本规则一、基本规则11118 8增加增加3 3条条二、病案首页二、病案首页二、病案首页二、病案首页5 54 4增加增加1 1条条三、住院
11、病历三、住院病历三、住院病历三、住院病历1 1、病史、病史1 1、病史、病史5 55 52 2、体格检查、体格检查2 2、体格检查、体格检查4 44 43 3、诊断、诊断3 3、诊断、诊断3 34 4减少减少1 1条条四、四、 病程记录与护理病程记录与护理记录记录四、四、 病程记录与护理记病程记录与护理记录录35352929增加增加6 6条条五、知情同意书五、知情同意书五、知情同意书五、知情同意书9 96 6增加增加3 3条条六、出院（死亡）记六、出院（死亡）记录录六、出院（死亡）记录六、出院（死亡）记录3 32 2增加增加1 1条条七、其他七、其他5 5增加增加5 5条条四、评定标准（四、评
12、定标准（20132013版）与旧版的比较一览表版）与旧版的比较一览表 （重度缺陷）（重度缺陷）新版新版旧版旧版新版新版旧版旧版变化情况变化情况分类（七个部分）分类（七个部分） 分类（六个部分）分类（六个部分） 重度缺陷重度缺陷（1818项）项）重度缺重度缺陷（陷（1818项）项）总数未变总数未变稍作调整稍作调整一、基本规则一、基本规则一、基本规则一、基本规则4 43 3增加增加1 1条条二、病案首页二、病案首页二、病案首页二、病案首页三、住院病历三、住院病历三、住院病历三、住院病历1 1、病史、病史1 1、病史、病史2 2、体格检查、体格检查2 2、体格检查、体格检查3 3、诊断、诊断3 3、
13、诊断、诊断1 12 2减少减少1 1条条四、四、 病程记录与护理记录病程记录与护理记录四、四、 病程记录与护理记病程记录与护理记录录9 99 9五、知情同意书五、知情同意书五、知情同意书五、知情同意书3 33 3六、出院（死亡）记录六、出院（死亡）记录六、出院（死亡）记录六、出院（死亡）记录1 11 1七、其他七、其他五、评定标准（五、评定标准（20132013版）具体解读版）具体解读 1、18条新增加的条款条新增加的条款 2、22条新修改的条款条新修改的条款 3、18条重度缺陷条款条重度缺陷条款 4、 江苏省住院病历质量评定标准（江苏省住院病历质量评定标准（20132013版）版） 提示：提
14、示： 以下标为以下标为红色红色的部分为新增加或新的部分为新增加或新修改内容！修改内容！1、18条新增加的条款新增加的新增加的1818项条款项条款分类分类缺缺 陷陷 内内 容容扣分标准扣分标准基本基本规则规则（4 4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等字、单位符号书写不规范等1/1/项项（6 6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录程录重度缺陷重度缺陷（7 7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记）入
15、院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成录等重要记录未在规定时间内完成5/5/项项病案病案首页首页（1212）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2 2（1414）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2 21、18条新增加的条款病程记录与病程记录与护理记录护理记录（3030）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别分析）及鉴别分析）3/3/次次（3333）未按照规定书写各级医师查房记录）未按照规定书写各级医师查房记录1010（343
16、4）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录3 3（4242）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5 5（4343）已输血病例中缺输血前）已输血病例中缺输血前9 9项检查报告单项检查报告单/ /化验结果化验结果5 5（4545）抢救记录书写不规范）抢救记录书写不规范3 3（4747）住院）住院3030天以上病例缺大查房记录、评价分析记录天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3 3
17、（5151）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签3/3/项项（5454）缺有创诊疗操作记录）缺有创诊疗操作记录5/5/项项1、18条新增加的条款知情同意书知情同意书（6868）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录签名知情同意的记录5 5（7171）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/2/项项出院（死亡）出院（死亡）记
18、录记录（7373）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2 2其他其他（8080）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者者酌情酌情扣扣1-1-5 52、新修改的条款22条项目项目缺缺 陷陷 内内 容容扣分扣分标准标准一、基本规一、基本规则则（3 3）病历内容（）病历内容（含首页、含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/1/处处（8 8）其他其他各项记录未按规定时限完成各项记录未按规定时限完成（除外（除外3131条内容）条内容）2/2/项项（9 9）缺
19、）缺医嘱开立的医嘱开立的检验、检查报告单检验、检查报告单2/2/项项（1111）上级医师审签病历不及时或漏签名，）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印或缺电子病历打印的纸质病历手工签名的纸质病历手工签名2/2/次次二、病案首二、病案首页页（1616）手术操作名称手术操作名称填写填写不规范不规范或漏填或漏填3/3/项项体格检查体格检查（2323）遗漏主要阳性体征）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全或重要脏器体征描述不全5 5诊断诊断（2626）主要主要诊断不确切，依据不充分诊断不确切，依据不充分重度重度缺陷缺陷（2727）主次排列颠倒、缺初步诊断或）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院
20、诊断或入院诊断或修正诊断修正诊断2/2/项项2、新修改的条款22条 四、四、 病程病程记录与护记录与护理记录理记录（2929）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等空洞无针对性、无主治以上医师审签等3/3/项项（4949）应该有术前讨论或应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大病情较重、手术难度较大的病例无以的病例无以科室为单位的术前讨论记录：记录无科室为单位的术前讨论记录：记录无手术方案、术中注意事项、手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事
21、项及护理要求，手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录仅有床位医师和主持者发言记录重度缺重度缺陷陷（5252）缺术前小结、）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，上级医师手术前审批意见，或缺手术者术或缺手术者术前查看患者的相关记录；前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单或缺特殊手术相关审批记录单2/2/项项（5353）缺手术病人的手术记录、麻醉记录）缺手术病人的手术记录、麻醉记录或手术诊断、手术部或手术诊断、手术部位描述错误位描述错误重度缺重度缺陷陷（5555）手术、麻醉、有创诊疗操作（）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、介入、胸穿、腰穿、骨穿胸
22、穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范等）记录不完整、不规范3/3/项项（5757）缺）缺手术前、手术后手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整麻醉访视记录或记录不完整2 22、新修改的条款22条五、知情同五、知情同意书意书（6464）缺特殊检查（治疗）、）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情手术等各类知情同意书或缺患者同意书或缺患者（被委托人被委托人）签名）签名重度缺陷重度缺陷（6565）缺）缺术中术中扩大手术范围的知情同意书扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）（术前已告知的除外）或缺患者或缺患者（被委托人）（被委托人）签名签名重度缺陷重度缺陷（6666）特殊检查（治疗）、手术）特殊检查（
23、治疗）、手术等各类知情同意书等各类知情同意书等缺谈话医师等缺谈话医师签名签名5/5/项项（6767）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者患者本人和本人和被委托人的有效身份证明复印件被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷重度缺陷（7272）将特殊检查（治疗）、手术将特殊检查（治疗）、手术等各类知情等各类知情同意书擅自更改为同意书擅自更改为“志愿书志愿书”“”“协议书协议书”等不规范格式等不规范格式；或授权委托书、同意书书；或授权委托书、同意书书写不规范（如非患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内写不规范（如非患者本人签字未注明签字人
24、与患者关系或条款内容等）容等）3/3/项项六、出院六、出院（死亡）记（死亡）记录录（7575）死亡原因和死亡诊断混淆；）死亡原因和死亡诊断混淆；填写不规范；填写不规范；出院（死亡）记出院（死亡）记录不完整、不规范录不完整、不规范5 5七、其他七、其他（7676）医学院校附属医院医学院校附属医院相关病历缺相关病历缺教学查房记录教学查房记录（可另页）（可另页）2 2（7777）记录内容医护描述）记录内容医护描述不一致或不一致或检查检查医嘱与报告单不一致医嘱与报告单不一致2/2/项项3、 18条重度缺陷条款一、基本规一、基本规则则（1 1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代）
25、字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名替或模仿他人签名（2 2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（5 5）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机WordWord文档打印病历文档打印病历（6 6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录三、住院病三、住院病历历 ：诊断：诊断（2626）主要主要诊断不确切，依据不充分诊断不确切，依据不充分3、18条重度缺陷条款四、四、 病程记病程记录与护理记录录与护理记录（31）主治医师或上级医师首次查房记
26、录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录：记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验
27、教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录（53）缺手术病人的手术记录、麻醉记录或手术诊断、手术部位描述错误（56）缺手术安全核查记录（58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗3、18条重度缺陷条款五、知情同意五、知情同意书书（6464）缺特殊检查（治疗）、）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情手术等各类知情同意书或缺患者（同意书或缺患者（被委托人被委托人）签名签名（6565）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名（被委托人）签名（6767）非患者本人签字
28、的同意书，缺患者本人授权委托书及）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被患者本人和被委托人的有效身份证明复印件委托人的有效身份证明复印件六、出院（死六、出院（死亡）记录亡）记录（7474）缺出院（死亡）记录）缺出院（死亡）记录4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）项目项目缺缺 陷陷 内内 容容扣分标准扣分标准扣扣分分扣分理由扣分理由一、基一、基本规则本规则（1 1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名名重度缺陷重度缺陷纠纷：极少数纠纷：极少数科室代
29、替、模科室代替、模仿他人签名现仿他人签名现象较严重；象较严重；（2 2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷重度缺陷（3 3）病历内容（）病历内容（含首页、含首页、眉栏等眉栏等）记录有缺项，）记录有缺项，填写不完整填写不完整1/1/处处增加了首页增加了首页（4 4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等等1/1/项项一、基一、基本规则本规则（5 5）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机WordWord文档打印文档打印病历病历重
30、度缺陷重度缺陷WordWord文档无电子签文档无电子签名属于后台操作名属于后台操作（6 6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录书写入院记录、首次病程录重度缺陷重度缺陷未取得执业医师资未取得执业医师资格的人员规定不允格的人员规定不允许书写入院记录、许书写入院记录、首次病程录首次病程录（7 7）入院记录、住院病历、首次病程录、手）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成规定时间内完成5/5/项项入院、住院入院、住院24h24h内，内，首程首程8h8h内，手
31、术内，手术记录及时（当日、记录及时（当日、当班）当班）24h24h，死，死亡记录亡记录24h24h4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）一、基一、基本规则本规则（8 8）其他其他各项记录未按规定时限完成各项记录未按规定时限完成（除（除外外3131条内容）条内容）2/2/项项主治医师或上级医师主治医师或上级医师首次查房记录未在首次查房记录未在4848小时内完成。无对新小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、入、重危、诊断未明、疗效不佳的病人进行疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重点检查、分析讨论及审签为重度缺陷及审签为重度缺陷（9 9）缺）缺
32、医嘱开立的医嘱开立的检验、检查报告单检验、检查报告单2/2/项项要吻合不能张冠李戴要吻合不能张冠李戴（1010）缺对诊断治疗有重要价值的检验、）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单检查报告单5 5/ /项项（1111）上级医师审签病历不及时或漏签名，）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/2/次次签名不及时，无手工签名不及时，无手工签名签名二、病二、病案首页案首页（1212）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2 2首页已包含首页已包含在第一部分在第一部分基本规则内基本规则内（1313）出院主要
33、诊断选择错误）出院主要诊断选择错误5 5（1414）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2 2次要诊断不次要诊断不全全（1515）药物过敏栏空白或填写错误）药物过敏栏空白或填写错误2 2（1616）手术操作名称手术操作名称填写填写不规范不规范或漏填或漏填3/3/项项4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）三、三、病史病史（1717）主诉记录不完整、不能导致第一诊断）主诉记录不完整、不能导致第一诊断5 5（1818）主诉与现病史不相关、不相符）主诉与现病史不相关、不相符5 5（1919）现病史中发病情况、主要症状特点及其）
34、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清不清2/2/项项（2020）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2 2（2121）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）血史、药物过敏史等）1/1/项项改现病史为改现病史为主要诊断主要诊断4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）体体格格检检查查（2222）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与）个人史、婚
35、育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范诊治相关的内容，记录不规范1/1/项项（2323）遗漏主要阳性体征）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全或重要脏器体征描述不全5 5重要脏器：尤以专重要脏器：尤以专科相关的脏器科相关的脏器（2424）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3 3（2525）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2 2专科：普外、骨科、专科：普外、骨
36、科、脑外、胸外等脑外、胸外等诊诊断断（2626）主要主要诊断不确切，依据不充分诊断不确切，依据不充分重度缺陷重度缺陷主要诊断：主要治主要诊断：主要治疗疾病疗疾病（2727）主次排列颠倒、缺初步诊断或）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或入院诊断或修正诊断修正诊断2/2/项项入院诊断：主治医入院诊断：主治医师以上师以上（2828）其它主要疾病误诊、漏诊）其它主要疾病误诊、漏诊5 5 四、四、 病病程记录与程记录与护理记录护理记录（2929）首次病程记）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无空洞无针
37、对性、无主治以上医师审签等主治以上医师审签等3/3/项项扣分标准不一扣分标准不一3/3/项项（3030）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别分析）论（诊断依据及鉴别分析）1010扣分标准不一扣分标准不一1010分分（3131）主治医师或上级医师首次查房记录未在）主治医师或上级医师首次查房记录未在4848小小时内完成。无对时内完成。无对新入院、重危、诊断未明、疗效不佳新入院、重危、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷重度缺陷主治医师或上级医主治医师或上级医师师4、 江苏省住院病历
38、质量评定标准（2013版）4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）四、四、 病程病程记录与护记录与护理记录理记录（3232）科主任或副主任医师以上人员查房记录）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷重度缺陷科主任或副主任医科主任或副主任医师师（3333）未按照规定书写各级医师查房记录）未按照规定书写各级医师查房记录3/3/次次住院医师住院医师2424小时负小时负责制，早晚各查房责制，早晚各查房一次；主治医师查一次；主治医师查房房484
39、8小时内；主任小时内；主任医师查房每周二次；医师查房每周二次；有情况随时查房、有情况随时查房、随时记录随时记录（3434）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录录3 3病程记录：病程记录：入院后、入院后、治疗前、治疗中治疗前、治疗中（3535）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录录3/3/次次有特殊情况，随查有特殊情况，随查随记随记四、四、 病病程记录程记录与护理与护理记录记录（3636）缺重要检查结果异常的分析及相应处理）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录意见的记录5 5（3737）缺反映特殊检查
40、（治疗）情况的记录）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2 2（3838）缺会诊记录单或会诊单记录不规范）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2 2（3939）缺反映会诊意见执行情况的记录）缺反映会诊意见执行情况的记录2 2（4040）缺更改重要医嘱理由的记录）缺更改重要医嘱理由的记录3 3（4141）缺重要治疗措施的记录）缺重要治疗措施的记录3 3（4242）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录察情况记录及有无输血不良反应记录5 5执行执行临临床输血管床输血
41、管理办法理办法（4343）已输血病例中缺输血前）已输血病例中缺输血前9 9项检查报告单项检查报告单/ /化验结果化验结果5 5执行执行临临床输血管床输血管理办法理办法（4444）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）除外）5 54、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）四、四、 病病程记录程记录与护理与护理记录记录（4545）抢救记录书写不规范）抢救记录书写不规范3 3抢救记录由经治医师书写，抢救记录由经治医师书写，主治医师审签，内容包括：主治医师审签，内容包括：危重病名称、主要病情、危重病名称、主要病情、
42、抢救起始时间、抢救措施、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职务务人员姓名及职务（4646）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等；）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记录不规范或相关记录不规范3/3/项项不完整为不规范不完整为不规范（4747）住院）住院3030天以上病例缺大查房记录、评价分析天以上病例缺大查房记录、评价分析记录记录3 3改阶段小结为大查房记录、改阶段小结为大查房记录、评价分析记录并报医务科评价分析记录并报医务科备案备案（4848）确诊困难或疗效不确切的病例无以）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单科室为单位位的疑难病
43、例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录意见，仅有床位医师和主持者发言记录重度重度缺陷缺陷疑难病例：一周内未明确疑难病例：一周内未明确诊断或疗效不确切诊断或疗效不确切4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）四、四、 病程记病程记录与护理记录录与护理记录（4949）应该有术前讨论或应该有术前讨论或病情较重、手术难病情较重、手术难度较大度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记的病例无以科室为单位的术前讨论记录：记录无录：记录无手术方案、术中注意事项、手术手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项可能出
44、现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录录重度缺陷重度缺陷术前讨论：三、四级手术或术前讨论：三、四级手术或病情较重、手术难度较大病情较重、手术难度较大（5050）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录记录，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷重度缺陷死亡讨论一般在患者死亡后死亡讨论一般在患者死亡后一周内讨论；特殊病例及时一周内讨论；特殊病例及时讨论；尸检病例，待病理报讨论；尸检病例，待病理
45、报告后讨论，但不得超过二周告后讨论，但不得超过二周（5151）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签记录者签名及主持人审签3/3/项项以上三项讨论以上三项讨论不规范、不完不规范、不完整，缺记录者签名及主持人整，缺记录者签名及主持人审签审签4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）四、四、 病程病程记录与护理记录与护理记录记录（5252）缺术前小结、）缺术前小结、上级医师手术前上级医师手术前审批意见，审批意见，或缺手术者术前查看患者或缺手术者术前查看患者的相关记录；的
46、相关记录；或缺特殊手术相关审批或缺特殊手术相关审批记录单记录单2/2/项项按按手术分级管理手术分级管理规范规范要求执行要求执行（5353）缺手术病人的手术记录、麻醉）缺手术病人的手术记录、麻醉记录记录或手术诊断、手术部位描述错误或手术诊断、手术部位描述错误重度缺陷重度缺陷缺手术记录、麻醉缺手术记录、麻醉记录记录或手术诊断、或手术诊断、手术部位描述手术部位描述“上上下、左右下、左右”等错误等错误（5454）缺有创诊疗操作记录）缺有创诊疗操作记录5/5/项项介入、介入、胸穿、腰穿、胸穿、腰穿、骨穿等骨穿等（5555）手术、麻醉、有创诊疗操作）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、介入、胸穿、腰穿、骨穿等
47、）记录胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范不完整、不规范3/3/项项介入介入手术手术（5656）缺手术安全核查记录）缺手术安全核查记录重度缺陷重度缺陷4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）四、四、 病程病程记录与护理记录与护理记录记录（5757）缺）缺手术前、手术后手术前、手术后麻醉访视记录或麻醉访视记录或记录不完整记录不完整2 2麻醉前后改为麻醉前后改为手术前、手术手术前、手术后访视后访视（5858）植入体内的人工材料的条形码未粘）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中贴在病历中重度缺陷重度缺陷（5959）缺术后连续三天病程记录或术后）缺术后连续三天病程记录或术后3 3天内无上级
48、医师查房记录天内无上级医师查房记录2 2（6060）治疗措施不正确或不及时而贻误抢）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗救与治疗重度缺陷重度缺陷（6161）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录护记录5 54、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）四、四、 病程记录与护理病程记录与护理记录记录（6262）缺传染病疫情报告记录）缺传染病疫情报告记录2 2（6363）缺上级医师同意患者出院的记）缺上级医师同意患者出院的记录录2 2出院前一次病程录，必出院前一次病程录，必须注明上级医师同意出须注明上级医师同意出院内容，主治以上审签，院内容，主治以上审签，住院医师无
49、权决定患者住院医师无权决定患者出院出院五、知情同意书五、知情同意书（6464）缺特殊检查（治疗）、）缺特殊检查（治疗）、手术等手术等各类知情各类知情同意书或缺患者（同意书或缺患者（被委托人被委托人）签名签名重重度度缺缺陷陷近亲属改为近亲属改为被委托人被委托人（6565）缺）缺术中术中扩大手术范围的知情同扩大手术范围的知情同意书意书（术前已告知的除外）（术前已告知的除外）或缺患者或缺患者（被委托人）（被委托人）签名签名重重度度缺缺陷陷近亲属改为近亲属改为被委托人被委托人（术中更改手术必须重（术中更改手术必须重新签字）新签字）4、 江苏省住院病历质量评定标准（2013版）五、知情五、知情同意书同意
50、书（6666）特殊检查（治疗）、手术）特殊检查（治疗）、手术等各类知情等各类知情同意书同意书等缺谈话医师签名等缺谈话医师签名5/5/项项医师的告知义务医师的告知义务（6767）非患者本人签字的同意书，缺患者本）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及人授权委托书及患者本人和患者本人和被委托人的有效被委托人的有效身份证明复印件身份证明复印件重度缺重度缺陷陷病人的监护权病人的监护权（6868）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录患者（被委托人）签名知情同意的记录5 5知情、同意、选知情、同意、选择权择权（6969）病危（重）患者
