1、 供给性管道供给性管道 排出性管道排出性管道 监测性管道监测性管道 综合性管道综合性管道 供给性管道供给性管道气管插管、吸氧管、中心静脉导气管插管、吸氧管、中心静脉导 管、鼻饲管等，危重患者抢救时，这些管道被称管、鼻饲管等，危重患者抢救时，这些管道被称为为“生命线生命线” 排出性管道排出性管道导尿管、腹腔引流管、胸腔闭式导尿管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管、脑室引流管等引流管、脑室引流管等 监测性管道监测性管道放置在体内的放置在体内的“观察哨观察哨”和和“监监护站护站”如如PICCOPICCO导管、导管等导管、导管等 综合性管道综合性管道同时具有监测和供给等多项功能，同时具有监测和供给等多项功能
2、，如如中心静脉导管，即可以输液也可以监测中心静中心静脉导管，即可以输液也可以监测中心静脉压，导尿管，即可以引流尿液也可以测腹内压脉压，导尿管，即可以引流尿液也可以测腹内压妥善固定妥善固定保持通畅保持通畅防止感染防止感染严密观察严密观察准确记录准确记录保持置管的功能保持置管的功能留置胃管的目的留置胃管的目的供给营养供给营养胃肠减压胃肠减压胃内容物的观察，协助诊断治疗胃内容物的观察，协助诊断治疗固定固定插入位置合适插入位置合适保持通畅保持通畅勤观察、记录勤观察、记录抬高床头：防止返流误吸抬高床头：防止返流误吸 为预防误吸，对为预防误吸，对接受机械通气鼻接受机械通气鼻饲患者采取半卧饲患者采取半卧位，
3、是减少胃内位，是减少胃内容物反流进入下容物反流进入下呼吸道的简单有呼吸道的简单有效方法效方法 抬高床头抬高床头 30-45o平卧位与半卧位平卧位与半卧位VAP发病率对比发病率对比平卧平卧23 vs 半卧半卧5Lancet 1999;354:1851CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003胃管的安置胃管的安置最好安置到幽门以下最好安置到幽门以下喂养喂养持续小量泵入，空肠营养持续小量泵入，空肠营养气管插管的重新设计气管插管的重新设计气囊的管理气囊的管理（25-30cmH25-30cmH2 2O O ）
4、 固定：固定：防止尿路损伤防止尿路损伤 预防感染预防感染: : 严格无菌操作严格无菌操作导尿管相关性（导尿管相关性（catheter-associatedcatheter-associated，CACA）感染感染 留置导尿管或先前 48 h内留置导尿管患者发生的感染 单纯导尿管插入： 1 5%开放留置导尿管4d：几乎100%维持闭式引流： 20% 留置时间越长，发生感染的几率越大 型号的选择型号的选择 尽可能选择小号适合病人的尿管尽可能选择小号适合病人的尿管 选用两腔和三腔式导尿管选用两腔和三腔式导尿管合适的型号非常重要！合适的型号非常重要！保持密闭的无菌引流系统保持密闭的无菌引流系统每日两次
5、尿道口护理每日两次尿道口护理尿袋的位置低于膀胱水平尿袋的位置低于膀胱水平排空尿袋排空尿袋字母式集尿器字母式集尿器导管相关血行感染导管相关血行感染（catheter catheter related blood related blood stream infection stream infection CRBSICRBSI）：指留置：指留置血管内装置的患者血管内装置的患者出现菌血症，经外出现菌血症，经外周静脉抽取血液培周静脉抽取血液培养至少一次结果阳养至少一次结果阳性，同时伴有感染性，同时伴有感染的临床表现，且除的临床表现，且除导管外无其他明确导管外无其他明确的血行感染源。的血行感染源。 导
6、管植入考核表导管植入考核表 手卫生手卫生 穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉 最大无菌屏障最大无菌屏障 洗必泰消毒皮肤（消毒剂使用）洗必泰消毒皮肤（消毒剂使用） 接头消毒擦拭接头消毒擦拭 含洗必泰的贴膜（无菌敷料选择）含洗必泰的贴膜（无菌敷料选择） 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICUICU） CRBSICRBSI的预防应当首先考虑医护人员的的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训教育与培训。标准。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。降低血管内导管感染率至关重要。预防比治疗更重要预防比治疗更重要 培训与管理
7、培训与管理 专业队伍与培训 监测与质量管理策略策略推荐意见推荐意见4 4：应持续对医护人员进行导管相：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。关操作的培训和质量控制。( (推荐级别：推荐级别：A)A)置管及护理置管及护理 穿刺点选择穿刺点选择深静脉穿刺点选择：深静脉穿刺点选择的安全性研究主要深静脉穿刺点选择：深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。度，导管留置时间长短与并发症等方面。策略策略 穿刺部位的细菌密度与感染：穿刺部位的细菌密度与感染：常用深静脉导管
8、相关局部感染常用深静脉导管相关局部感染(Catheter-related local (Catheter-related local infectioninfection，CRLI)CRLI)和和CRBSICRBSI危险性为股静脉危险性为股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧，右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧，锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧。锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧。策略策略 操作的熟练程度与感染：操作的熟练程度与感染： 置管困难置管困难 体表定位盲穿体表定位盲穿 操作者技能生疏操作者技能生疏 操作时间过长操作时间过长 策略策略
9、 导管的留置时间与用途：导管的留置时间与用途： 在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间 如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择策略策略 导管的留置时间与用途：导管的留置时间与用途：但是应用超过5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率策略策略需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择选择PICC,PICC,因其感染率相对较低。因其感染率相对较低。推荐意见：推荐意见：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位。（推荐级别：
10、B）推荐意见：推荐意见：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置。(推荐级别：B）策略策略动脉导管穿刺点选择动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风险动脉导管留置感染风险小于静脉。小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低桡动脉发生感染几率最低。桡动脉因其操作管理方便，在桡动脉因其操作管理方便，在ICUICU应用较为广泛应用较为广泛但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉准确性较好但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉准确性较好策略策略推荐意见推荐意见7 7：定期更换周围
11、静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。(推荐级别：D）推荐意见推荐意见8 8：不需要定期更换中心静脉导管。(推荐级别:B)推荐意见推荐意见9 9：血管内导管应尽早拔除。（推荐级别：E） 推荐意见推荐意见1010：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48小时。（推荐级别：E）推荐意见推荐意见1111：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。（推荐级别：D）推荐意见推荐意见1212：不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A）无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患
12、者CRBSI的发生率。导管置管感染的危险相关因素包括：导管（留置针）的种类（塑料金属）、穿刺部位（股静脉颈内静脉锁骨下静脉）、放置方法（切开置管经皮穿刺置管）、导管腔数（321）和导管留置的时间。推荐意见推荐意见1414：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作。作。( (推荐级别：推荐级别：A)A)推荐意见推荐意见1515： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择宜选择2%2%洗必泰或洗必泰或1-21-2碘酊。碘酊。( (推荐级别：推荐级别：B)B)穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷透明、半透性聚安酯敷
13、贴或纱布贴或纱布等材料 对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布 敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次。洗必泰敷贴洗必泰敷贴可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，可以明显减少医疗费用。洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染。应保持压力监测部件，包括定标装置和冲洗溶液的
14、无菌，尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀，而是肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过不提倡通过压力监测系统管路输注液体。压力监测系统管路输注液体。推荐意见推荐意见1616：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开压力监测系统和液体输注途径分开( (推荐级别：推荐级别：E)E) 每次输液前每次输液前10-20mml10-20mml生理盐水脉冲式冲管生理盐水脉冲式冲管 输液后输液后10-20mml10-20mml生理盐水脉冲式冲管，再用生理盐水脉冲式冲管，再用3-3-5mml5mml肝素盐水
15、肝素盐水正压封管正压封管（在最后在最后0.5mml0.5mml肝素盐肝素盐水时，边注射边向后缓慢拔针）水时，边注射边向后缓慢拔针） 严格无菌操作严格无菌操作 输血及其他血制品、脂肪乳、输血及其他血制品、脂肪乳、TPNTPN等高粘制性药等高粘制性药物或输入两种液体之间（有配伍禁忌）应用物或输入两种液体之间（有配伍禁忌）应用10-10-20mml20mml生理盐水冲管生理盐水冲管 连续输液期间，应每班冲管一次连续输液期间，应每班冲管一次 目的：目的：改善胸腔负压，使气、血、液从胸腔内改善胸腔负压，使气、血、液从胸腔内排出，促进肺复张，胸膜腔闭合，预防纵膈移排出，促进肺复张，胸膜腔闭合，预防纵膈移位
16、及肺受压，恢复肺的功能。位及肺受压，恢复肺的功能。 引流管的位置：引流管的位置：气胸引流的位置在锁骨中线第气胸引流的位置在锁骨中线第二肋间隙，液胸引流的位置在腋中线与腋后线二肋间隙，液胸引流的位置在腋中线与腋后线之间的第之间的第6 6肋间隙或第肋间隙或第7 7肋间隙肋间隙 保持管道的密闭和无菌保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置使用前注意引流装置是否是否密闭密闭，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭双重夹闭引流引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止
17、感染规程，防止感染 体位及固定体位及固定 胸腔闭式引流术后常置病人于胸腔闭式引流术后常置病人于半卧半卧位位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。使肺扩张。运送病人时运送病人时双钳夹管双钳夹管，下床活动时，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封引流瓶位置应低于膝关节，保持密封维持引流通畅维持引流通畅 水封瓶液面应低于引流管胸腔出口水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面平面60CM60CM。以免逆流造成感染。定时挤压引流。以免逆流造成感染。定时挤压引流管，观察水
18、柱是否随呼吸上下波动，如水柱无管，观察水柱是否随呼吸上下波动，如水柱无波动，病人出现胸闷气促，应疑为引流管被堵波动，病人出现胸闷气促，应疑为引流管被堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生玻璃管，促使其通畅，并通知医生脱管处理脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个
19、装置 观察记录观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录围，并准确记录 拔管指征拔管指征 X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一扎一天天 拔管后观察拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗渗 液、出血、皮下气肿等症状液、出血、皮下气肿等症状 调节颅内压：调节颅内压：正
20、常正常0-15mmHg0-15mmHg 过高引起可引起脑疝，过低可引起颅内低压综过高引起可引起脑疝，过低可引起颅内低压综合征合征 高度：高度：以引流管开口处高于侧脑室额角以引流管开口处高于侧脑室额角10-15cm10-15cm为准为准 固定：固定：一定的活动空间，翻身时避免意外拔管一定的活动空间，翻身时避免意外拔管 保持通畅：保持通畅：不可受压、扭曲、打折，颅内压高不可受压、扭曲、打折，颅内压高时可见引流液流出，颅内压不高时，虽引流不时可见引流液流出，颅内压不高时，虽引流不出，但可见与脉搏一致的搏动，说明通畅出，但可见与脉搏一致的搏动，说明通畅 性状：性状：正常脑脊液为无色透明，颅内术后正常脑
21、脊液为无色透明，颅内术后1-41-4天天可略带血性，以后转为淡黄色或无色透明可略带血性，以后转为淡黄色或无色透明术后有大量鲜血或血性脑脊液颜色加深，常提示术后有大量鲜血或血性脑脊液颜色加深，常提示颅内出血，术后发生颅内感染，脑脊液浑浊或颅内出血，术后发生颅内感染，脑脊液浑浊或有絮状物有絮状物 预防感染：预防感染：各个环节严格无菌操作各个环节严格无菌操作 拔管的护理：拔管的护理：一般放置一般放置3-43-4天，病情稳定准备拔天，病情稳定准备拔管前，先夹闭管前，先夹闭2424小时，监测有无颅高压的征象，小时，监测有无颅高压的征象，颅内压颅内压15mmHg15mmHg可拔管，严格消毒，拔管后压迫可拔管，严格消毒，拔管后压迫伤口数分钟伤口数分钟固定通畅无菌观察记录
