1、.外周静脉留置针外周静脉留置针的日常维护及管理的日常维护及管理.主要内容一、选择原则一、选择原则二、置管部位选择二、置管部位选择三、导管固定三、导管固定四、导管维护四、导管维护五、并发症观察及处理五、并发症观察及处理.一、临床使用一、临床使用适应症：适应症：外周静脉短导管：用药时间外周静脉短导管：用药时间少于少于6 6天天短时间输注发疱性药物，时间应限制在短时间输注发疱性药物，时间应限制在303060 min60 min禁忌或慎用:持续发疱剂输注持续发疱剂输注胃肠外营养胃肠外营养渗透浓度渗透浓度900 900 mOsm/L mOsm/L 的液体的液体.二、外周静脉置管部位二、外周静脉置管部位I
2、NS标准标准33：应在上肢的末梢区域按常规开应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择，后续插管应接近以前的插管部始部位选择，后续插管应接近以前的插管部位位首选前臂首选前臂iNS标准标准27：在前臂部位可以增在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，并防止意外脱落和血栓并防止意外脱落和血栓. 选用最可能完成全程治疗中能保留的静脉位置，考虑手部、前臂选用最可能完成全程治疗中能保留的静脉位置，考虑手部、前臂 及腋窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘部区域及腋窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘部区域 对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路
3、，也可用脚部静对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉脉避开手指或者被用来吮吸的拇指避开手指或者被用来吮吸的拇指/ /手指。手指。二、外周静脉置管部位：儿童患者二、外周静脉置管部位：儿童患者.二、外周静脉置管部位二、外周静脉置管部位 避开手腕内侧、关节和疼痛区域，避免疼痛和桡神经损害；避开手腕内侧、关节和疼痛区域，避免疼痛和桡神经损害； 除非有必要，应避免使用下肢静脉；除非有必要，应避免使用下肢静脉； 避开有开放性损伤、感染的远端部位；偏瘫侧肢体，因为它会导避开有开放性损伤、感染的远端部位；偏瘫侧肢体，因为它会导致组织损伤，血栓性静致组织损伤，血栓性静 脉炎和溃疡脉炎和溃疡(
4、IV)(IV).u 固定方法固定方法不影响对穿刺部位的评估不影响对穿刺部位的评估不影响血液循环或药物治疗不影响血液循环或药物治疗u 考虑使用固定装置考虑使用固定装置 (IV)不要依赖血管通路装置敷料的固定作用不要依赖血管通路装置敷料的固定作用:如：如：标准无边缘透明半透膜（标准无边缘透明半透膜（TSM）敷料或者纱）敷料或者纱布和胶布敷料；缺乏证据证明其作为固定性布和胶布敷料；缺乏证据证明其作为固定性装置的优点。装置的优点。三、导管的固定三、导管的固定.u 不要使用卷绷带不要使用卷绷带不能充分固定不能充分固定掩盖并发症的指征和症状破坏血液循环或输液速度三、导管的固定三、导管的固定. 具体固定方法
5、.10敷料中心对准穿刺点敷料中心对准穿刺点 无张力的放置无张力的放置敷料敷料单手放置敷料单手放置敷料.塑形导管塑形导管 由中心向外抚平由中心向外抚平整片敷料，避免整片敷料，避免留气泡留气泡.12周围边框边撕边按压周围边框边撕边按压 肝素帽要高于针尖位置固定，肝素帽要高于针尖位置固定，标签要写好日期，时间，签名标签要写好日期，时间，签名.四、导管的维护A-C-L导管维护最佳实践标准导管维护最佳实践标准A- Assess A- Assess 导管功能评估导管功能评估C- Clear C- Clear 冲管冲管L-L- Lock Lock 封管封管.A-C-L导管维护最佳实践标准uA- A- 导管功
6、能评估导管功能评估u置管期间置管期间- -评估短外周导管是否已被恰当放置评估短外周导管是否已被恰当放置u导管留置期间导管留置期间- -评估留置导管的开放情况评估留置导管的开放情况u每次输液治疗前应检测导管的回血情况每次输液治疗前应检测导管的回血情况u无回血则说明导管功能丧失无回血则说明导管功能丧失.A-C-L导管维护最佳实践标准uA- AssessA- Assess导管功能评估导管功能评估uC- ClearC- Clear 冲管：将导管内冲管：将导管内 残留的药液和血液冲入血管残留的药液和血液冲入血管uL Lock L Lock 封管封管用于评估和保持导管通畅用于评估和保持导管通畅防止因溶液防
7、止因溶液/药物的不相容而出药物的不相容而出现的沉淀现的沉淀.冲管冲管为导管和输液附加装置的容量再为导管和输液附加装置的容量再增加增加2倍，一般倍，一般3-5ml。1、预冲液、预冲液3、当药物与盐水不相溶时，先用、当药物与盐水不相溶时，先用5%的葡萄糖冲管后再用的葡萄糖冲管后再用0.9%生理盐水冲管生理盐水冲管.Turbulent FlowLaminar Flow 冲管方法u推一下停一下推一下停一下, ,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡, ,加强冲管效果加强冲管效果.A-C-L导管维护最佳实践标准uA- Assess导管功能评估uC- Clear 冲管uL- Lock 封管：输液完毕或在两次
8、间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅.封管方法正压封管方法方法1 1（普通肝素帽）（普通肝素帽）推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml0.5ml， 边推注药液边退针的方边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头法拔出注射器的针头.封管方法正压封管方法2（正压无针接头）不需要正压封管的手法，由接头产生的正压排量保证血液不会回流到留置针，断开注射器和留置针之后，再夹住输液夹. 导管日常导管日常 评估频次评估频次 成人成人2小时一次小时一次 儿童儿童1 1小时一次小时一次 进行发疱剂药物输液时，检查频率应更高进行发疱剂药物输液时，检查频率应更高每推注每推注25 mL 或滴或滴注注510 min
9、就应评估并确认静脉回血情况。就应评估并确认静脉回血情况。.22更换敷料更换敷料1 1、透明或半透明贴透明或半透明贴5-75-7天天2 2、纱布、纱布2 2天天3 3、穿刺口压纱布视为纱布，、穿刺口压纱布视为纱布，2 2天更换天更换4 4、当敷料出现潮湿、卷边或破损时立更换、当敷料出现潮湿、卷边或破损时立更换.根据根据评估结果，如出现并发症需更换评估结果，如出现并发症需更换静脉治疗护理技术操作规范：外周静脉留置针应72h-96h更换一次根据产品说明书： 建议留置72-96小时，留置期限也可根据，CDC“指导”或“医院”的明文规定产品说明书=证据导管的更换时间.五、静脉留置针并发症五、静脉留置针并
10、发症. 外渗/渗出 输液渗出 指在输液过程中由于多种原因致使输入的非腐蚀性药物或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织 输液外渗 指在输液过程中由于管理疏忽，刺激性药液和发泡剂或液体输入了周围组织. 外渗/渗出症状和体征 穿刺部位体液渗漏、肿胀、疼痛 部分药物（如造影剂）可在数小时内出现水泡，一些抗肿瘤药物可在几天后出现水泡，不同的药物导致皮肤损伤乃至溃疡的时间长短不一，可数日或1-2周不等.20%甘露醇50%葡萄糖、脂肪乳剂葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、碳酸氢钠、阿霉素、表阿霉素长春碱类、诺维苯氮芥丝裂霉素柔红霉素 多巴胺、间羟胺、垂体后叶素、去甲肾上腺素氨苄青霉素、万古霉素高渗性药物高渗性药物
11、 ；阳离子液阳离子液抗肿瘤药抗肿瘤药血管活性药血管活性药抗生素抗生素 输液外渗引起局部组织坏死的药物.渗出分级0 0级级 没有症状没有症状1 1级级- -皮肤发白；水肿范围皮肤发白；水肿范围最大直径小于最大直径小于1 1英寸英寸；皮肤凉；伴有或不；皮肤凉；伴有或不伴有疼痛。伴有疼痛。2 2级级- -皮肤发白；水肿范围皮肤发白；水肿范围最大直径在最大直径在1-61-6英寸，英寸，皮肤凉；伴有或不皮肤凉；伴有或不伴有疼痛。伴有疼痛。3 3级级- -皮肤发白；半透明状；水肿范围最大处直径皮肤发白；半透明状；水肿范围最大处直径大于大于6 6英寸英寸；皮肤；皮肤凉；轻到中度疼痛；可有麻木感。凉；轻到中度
12、疼痛；可有麻木感。4 4级级- -皮肤发白；半透明状；皮肤紧绷；有渗出；皮肤变色；有瘀皮肤发白；半透明状；皮肤紧绷；有渗出；皮肤变色；有瘀伤、肿胀；水肿范围伤、肿胀；水肿范围最小处直径大于最小处直径大于6 6英寸英寸；可凹性水肿；循环；可凹性水肿；循环障碍；中到重度疼痛。任何腐蚀性药物外渗都是障碍；中到重度疼痛。任何腐蚀性药物外渗都是4 4级。级。.外渗/渗出相关因素 对药物的理化性质不熟悉 错误选择穿刺工具和部位 人力资源严重不足，巡视观察不仔细 辅助加压设备加重损伤 管理部门缺乏规范的预防输液外渗及外渗后处理的流程及指引.外渗/渗出预防 选择正确的穿刺工具和合适的部位 输注腐蚀性较强的药物
13、时不可使用局麻药，不可使用推注（pump）状态输液泵 在注射过程中确认维持静脉的良好状态，定时巡视观察及评估 输注药物前需常规冲洗静脉导管 腐蚀性及刺激性药物给药-双注射器技术.药物渗出一般处理 立即停止输液，不要冲洗输液装置，防止更多药物进入组织 评估置管远端的毛细血管充盈时间、感觉、运动 断开输液装置用小注射器从导管中回抽 去除外周留置针 抬高肢体有利于液体/药物的吸收，局部不要受压 用皮肤标记勾画出渗出/外渗局面范围，以便评估局部变化 局部拍照判断组织损害的进展或恶化 估计渗出在组织内的液体量，根据临床症状和体征及进展情况决定是否需要外科咨询 化疗药或其他发泡剂根据药物的性质选择具体的解
14、毒剂。.静脉炎的定义发生在静脉壁内膜的炎症发生在静脉壁内膜的炎症血管内膜增生，管腔变窄，血流缓慢血管内膜增生，管腔变窄，血流缓慢.静脉炎的发生机制 血管受到化学、物理和感染等因素的刺激血管受到化学、物理和感染等因素的刺激 血管内血液的成分发生改变血管内血液的成分发生改变 血管的内皮受到损伤血管的内皮受到损伤 血管壁的通透性增加血管壁的通透性增加 诱发炎性介质的释放诱发炎性介质的释放 局部组织液增加，出现红、肿、热、痛局部组织液增加，出现红、肿、热、痛. INS静脉炎分级（2016版）分度症状0静脉输液输液部位正常1级下列症状之一：输液部位轻度疼痛或轻度发红2级下列症状之二：输液部位疼痛；发红；
15、水肿3级延导管走向疼痛；硬结4级延导管走向疼痛；发红；硬结；触到条索状静脉5级延导管走向疼痛；发红；硬结；触到条索状静脉；发热.静脉炎分型机械性静脉炎机械性静脉炎化学性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎.化学性静脉炎相关因素 10%的糖浓度 渗透压900mOsm/L 特定药物：氯化钾、胺碘酮和一些抗生素 液体中的微粒 小静脉粗导管，无适当的血液稀释 消毒剂未干，穿刺时进入静脉.化学性静脉炎相关因素 输入药物或液体的渗透压过高或过低 低渗溶液（240mOsm/L） -使水分子向细胞内移动，细胞水分过多-细胞破裂、静脉刺激、静脉炎 高渗溶液（340mOsm/L） -
16、吸取细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损静脉炎、静脉痉挛、血栓形成研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24h内造成化学性静脉炎.药物药物渗透压（渗透压（mOsm/LmOsm/L）10%10%脂肪乳脂肪乳310310340340复方氨基酸复方氨基酸800800卡文卡文750750人血白蛋白人血白蛋白 100010002020甘露醇甘露醇11001100.化学性静脉炎相关因素 输入药物或液体的PH过高或过低 PH4.1 -在无充分血流下明显静脉内膜组织改变PH8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性增加常用药物PH值多巴胺 2.54.5妥布霉素 3.0环丙沙星 3.34.6更昔洛
17、韦 11氨苄西林 10.化学性静脉炎预防l 充分的血液稀释-首选l酸碱溶液合理稀释l合理选择输液工具及途径l有计划的更换输液部位l消毒液使用后保证皮肤彻底干燥.机械性静脉炎相关因素 导管留置状态：导管与穿刺点反复移动 导管在关节部位 过度或不合适的活动 固定不良 在更换敷料时引起导管移动 过大的导管型号、细小静脉；材质过硬 送管时崩皮技术不好，速度过快 微粒物质：玻璃碎屑、沉淀物、未充分溶解的药物微粒.机械性静脉炎预防 合理选择输液工具（材质、型号）：选择满足治疗情况下尽量细的导管 避免在关节部位穿刺，必要时固定关节 规范的置管操作 有效的固定.静脉炎处理 停止在此静脉输液并拔除 抬高肢体、制
18、动、热敷、避免受压 穿刺部位消毒，局部表面药膏治疗尚待进一步研究 脓性分泌物做培养 根据医嘱给抗生素，止痛剂 观察局部及全身情况的变化并记录.手背：桡神经和尺神经远端手背：桡神经和尺神经远端的感觉神经分支的感觉神经分支腕部腕部 头静脉的桡神经浅支头静脉的桡神经浅支手腕掌面：正中神经。手腕掌面：正中神经。神经损伤神经损伤.神经损伤处理 如果感觉异常的症状，如放射性电击样疼痛、刺痛、灼痛、或麻如果感觉异常的症状，如放射性电击样疼痛、刺痛、灼痛、或麻木感木感 应立即停止置入，并小心地拔除导管。应立即停止置入，并小心地拔除导管。 执行任何穿刺时，不使用皮下探测技术或者多次穿刺针或导管，执行任何穿刺时，
19、不使用皮下探测技术或者多次穿刺针或导管，因为这会增加神经损伤的风险。因为这会增加神经损伤的风险。.堵管预防： 不相容药物不相容药物/溶液相互接触，会增加沉淀，堵管风险溶液相互接触，会增加沉淀，堵管风险 头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）葡酸钙、格林氏等含有钙剂药物葡酸钙、格林氏等含有钙剂药物 舒普深舒普深氨基糖苷类抗生素、利多卡因氨基糖苷类抗生素、利多卡因 FDP强的松、阿乐欣、欧乐施强的松、阿乐欣、欧乐施 环丙沙星环丙沙星青霉素、肝素青霉素、肝素 洋地黄洋地黄维生素维生素D3 在每次输液前用不含防腐剂的在每次输液前用不含防腐剂的0.9%的氯化钠的氯化钠(USP)充分地冲洗，或使用单独充分地冲洗，或使用单独的导管腔的导管腔(如有如有)来降低风险来降低风险 .
