1、第八章 影像学及其他检查 学习目的：通过本章学习，深入理解和掌握常见病及多发病影像学及其他临床检查表现，为进一步临床工作应用奠定基础。第一节第一节 X线检查线检查第二节第二节 计算机体层成像计算机体层成像第三节第三节 磁共振成像磁共振成像第四节第四节 造影检查造影检查第五节第五节 放射性核素骨扫描放射性核素骨扫描第六节第六节 肌电图肌电图第七节第七节 躯体感觉诱发电位检查躯体感觉诱发电位检查第八节第八节 超声检查超声检查第九节第九节 骨密度测定骨密度测定第十节第十节 关节镜检查关节镜检查第十一节第十一节 穿刺检查穿刺检查第十二节第十二节 活体组织检查活体组织检查第十三节第十三节 实验室检查实验
2、室检查第一节X线检查X线检查的特性1.穿透性穿透性 X线成像的基础。2.荧光效应荧光效应 透视检查的基础。3.感光效应感光效应 X线摄片的基础。4.电离作用与生物效应电离作用与生物效应 放射防防护学和放射治疗学的基础。X线成像原理1.X线物理特性 2.人体组织有密度和厚度差别（一）X线检查位置的选择 正位 侧位 斜位 开口位 过伸位过曲位 断层摄影检查 常用于观察病变中心的变化情况，例如肿瘤、椎体爆裂性骨折；断层摄影检查采用X线焦距的不同，使病变影像分层显示，减少组织重叠。（二）X线诊断原则 1.全面观察 2.具体分析 1）病变的位置及分布 2）边缘及形态 3）数目及大小 4）密度和结构 5）
3、周围组织情况 6）发展情况 3.结合临床 4.做出诊断（三）X线在骨科中的运用1.常见骨病（1）骨折：在外伤和骨病变因素作用下，骨结构的完整性和连续性丧失。 X线表现：骨折呈密度减低或密度增高致密影，骨皮质及骨小梁扭曲紊乱，碎骨片，骨变形，骨折端呈横移位、纵移位、成角移位和旋转移位、局部软组织肿胀。（2）骨软骨缺血性坏死：股骨头缺血坏死，又称扁平髋，为缺血性坏死中最常见的疾病。 X线表现：早期无明显骨病变表现，可见股骨颈变短。进展期股骨头密度不均匀增高，见囊状低密度影、变扁，股骨颈粗短，晚期可见股骨头畸形呈蕈状，髋臼浅平，外缘骨增生，髋内翻畸形。（3）骨结核 1）长骨结核：好发于股骨上下部，其
4、次为胫骨及肱骨上部。其中以骨骺及干骺段结核为常见。 X线表现： 1.常先于干骺端偏侧靠近骨骺盘处出现局限性类圆形破坏区，边缘较清楚，一般无骨硬化，其内有沙粒样死骨； 2.多个病灶融合后破坏区则呈分叶状； 3.病变早期出现骨质疏松，随病变进展而加重； 4.病灶即使靠近骨皮质，也很少有骨膜增生； 5.治疗不及时，病变侵入关节形成骨型关节结核。2）脊柱结核：为最常见的骨关节结核，占40%50%。 x线表现： 1.脊柱破坏，依最先破坏部位分为中心型、边缘性、韧带下型和附件下型，破坏区边缘不清，其内可有小死骨，多椎体受累常见； 2.椎间隙狭窄或消失； 3.椎体楔形变伴脊柱后凸或（和）侧弯畸形； 4.冷脓
5、肿形成。（4）骨髓炎 1）化脓性骨髓炎:骨组织感染化脓菌，使骨、骨髓和骨膜发炎。青少年常见。 X线表现： 1.急性骨髓炎早起软组织肿胀，干骺端出现骨质疏松；进展期出现跳跃式斑点状骨破坏，骨膜增生及条状死骨形成； 2.慢性骨髓炎则见骨脓肿，骨质增生硬化，大量骨外膜增生，骨瘘孔形成，死骨反复出现； 3.急慢性骨髓炎均有增生和破坏，急性以破坏为主，慢性以增生为主； 4.愈合期骨髓炎骨增生逐渐恢复，死骨清除，骨脓腔消失。 2）慢性硬化性骨髓炎：又称干性骨髓炎、Garre骨髓炎。一般认为是低毒化脓菌引起轻度炎性反应及骨质硬化，但无死骨形成，好发于青年。好发于长骨，以股骨、胫骨常见。 X线表现： 1.受累
6、范围广泛，骨皮质增厚，骨髓腔狭小或闭塞，骨外形粗大及边界不规则，骨密度加大； 2.高千伏摄影或断层摄影，有的病例出现不规则斑点状破坏； 3.病变区可有骨膜增生； 4.无死骨形成。（4）骨肿瘤 1）骨质破坏 1.囊性骨质破坏 2.膨胀性骨质破坏 3.病变区可有骨膜增生 4.无死骨形成 2）软骨破坏 3）瘤骨或瘤软骨 2.关节类疾病（1）关节病变的基本x线表现 1）关节肿胀：关节间隙增宽，关节周围软组织影肿胀，周围脂肪垫和肌肉脂肪层影移位变形或显示不清，关节腔的密度增高，多见于急性关节炎。 2）关节破坏：x线表现为关节间隙狭窄，关节面毛糙不光整，严重的破坏可累计全关节，可以产生关节半脱位和畸形。
7、3）关节强直：可分为骨性和纤维性两种。骨性x线表现为关节间隙显著变窄或完全消失，骨小梁贯穿于关节间隙之间，使两骨融合为一骨。纤维性x线表现为仍可见到狭窄的关节间隙，且无骨小梁贯穿期间。 4）关节脱位：两个骨端的正常相对位置的改变，依其程度可分为半脱位和全脱位。 5）关节周围软组织）关节周围软组织改变改变：表现为关节囊外软组织肿胀、增厚、密度增高，关节周围的脂肪 组织影被推移或消失。 6）退行性骨关节病： 系关节软骨退行性变引起新骨增生的慢性骨关节病。好发于脊柱、四肢、大关节、和负重关节。 7）类分湿关节炎：x线表现为常侵犯腕、手、足小关节，偶可侵犯大关节。早期关节周围软组织呈梭形肿胀，关节间隙
8、增宽，骨质疏松。进展期关节边缘出现囊状骨质破坏，关节间隙狭窄，部分关节呈半脱位改变出现关节强直。（2）关节感染性病变：化脓性关节炎，本病较常见，化脓菌通过血行感染、临近骨髓炎蔓延或外伤进入关节而致病。 x线表现： 1）.早期有关节软组织肿胀，关节间隙增宽，部分发生半脱位或脱位； 2）.进展期（发病12周）有关节间隙狭窄，关节面广泛破坏，负重部分更明显，破坏区边缘模糊； 3）.恢复期出现纤维性或骨性强直，以骨性强直多见； 4）.骨髓炎或外伤引起的化脓性关节炎，可见骨折，异物存留，骨质增生、破坏及四顾等。化脓性髋关节炎进展期化脓性髋关节炎恢复期 关节结核：常见于髋、膝关节，多为单关节发病。依病变首
9、先侵犯关节部位，分为滑膜型、骨型、全关节型。 x线表现： 1）滑膜型初期有关节软组织肿胀，关节间隙增宽，骨骺呈方形，患者骨质疏松。脱位或半脱位。 2）骨型则有干骺或（和）骨骺骨质破坏，关节软组织肿胀，关节间隙不对称狭窄等。 3）全关节型为上述两型发展结果，常显示关节面严重破坏，关节间隙明显狭窄或消失，出现脱位或半脱位，有时并发感染。膝关节结核3.脊柱类疾病 （1）颈椎病：系颈椎间盘退变引起椎体、小关节骨质增生及软组织水肿，从而压迫脊髓、神经根、椎动脉、食管而出现的综合征。 x线表现：为颈椎曲度变直或反向，椎间隙变窄，椎体后缘、关节突及钩椎关节骨质增生，椎体不稳，椎间孔狭小、变形，病变平面出现双
10、突症或双边症，项韧带及纤维环前缘钙化，椎管矢状径3mm； 3）硬膜外造影：造影征象有造影剂柱前外侧方出现半圆形、圆形、横带状充盈缺损或完全阻塞，神经根受压、变形或移位。腰椎间盘突出症影像学表现腰椎间盘突出症影像学表现4.发育畸形类疾病 （1）先天性髋关节脱位：系患儿持重前发生的髋关节脱位。 x线表现为： 1）股骨头骨化中心发育不良，小而不规整或出现延迟。股骨头向外上方移位； 2）髋臼顶发育不良，呈倾斜状，髋臼 角增大； 3）患肢股骨发育细小，股骨干劲角加大。有时股骨小粗隆发育较大。有时股骨头骨骺可发生缺血坏死而破裂； 4）测量法可帮助判断有无脱位。（2）脊柱侧弯畸形：分为原发性和继发性。 x线
11、表现：多发生在胸椎上部，其次为胸腰段。一般呈S形，有三个弯曲，中间的为原发侧弯，上下两个为代偿侧弯。其可在正位片上测量，方法如下： 1）Cobb法：在原发侧弯上端椎体的上缘及下端椎体的下缘做平行线，此两线的交角或此两线上再做垂线的交角，即侧弯角度。 2）Ferguson法：原发侧弯两端的椎体中心和侧弯顶点的椎体中心之连线的交角。 （3）椎弓崩裂与脊柱滑脱：椎弓崩裂系指椎弓峡部裂隙，若引起椎体前移者称脊柱滑脱。崩裂好发于第五腰椎，且多为双侧，亦可为单侧。x线表现： 1）前后位：第4腰椎以上的椎弓峡部能清楚显示。崩裂时，在环形椎弓根影的下方（峡部）可见透亮裂隙，由内上斜向外下，宽约2mm，边缘不整
12、及硬化； 2）侧位：裂隙在椎弓根后下方，上下关节突之间，自后上斜向前下，可有硬化边。 3）斜位：“猎狗征”阳性。椎弓崩裂与脊椎滑脱一、CT的基本设备及基本原理二、CT检查方法三、CT诊断的在骨伤科中的应用第二节 计算机体层成像 CT诊断由于它的特殊诊断价值，现已广泛应用于临床。 但CT设备比较昂贵，检查费用偏高，某些部位的检查，诊断价值，尤其是定性诊断，还有一定限度，所以不宜将CT检查视为常规诊断手段，应在了解其优势的基础上，合理的选择应用。 CT的基本设备及基本原理 CT的基本设备 CT成像的基本原理 CT图像的特点 计算机体层摄影（computet tomography）简称CT，是电子计
13、算机和X线结合的一项新的的技术。 CT应用于临床以来，解决了普通X线成像重叠，分辨力不高等问题。还具有检查方便、安全、迅速、随访方便等优点。为此1979年发明者Houmsfield还获得了诺贝尔医学生物学奖。 CT的问世，使医学影像学有了一个大的飞跃。CT图像的特点1CT图像的构成 2CT图像的表示 3CT值 4CT图像 CT图像的构成 CT图像是由一定数目不同灰度的像素按矩阵排列所构成。像素反映的是相应体素的X线吸收系数。 象数：组成图像的基本单元被称为象数。 体数：将成像的体层分成按矩阵排列的若干个小的基本单元就称为体数。 体数是三维概念，象素是二维概念，象素实际上是体素在成像时的表现，象
14、素越小，越能分清图像的细节，图像也就有较高的分辨率。 CT图像以不同的灰度来表示。灰度反映器官和组织对X线的吸收程度。同X线的图像一样，黑影表示低吸收区，即低密度区，如肺组织；白影表示高吸收区，即高密度区，如骨骼。 CT值是表达组织密度的统一尺度，单位称为Hu（Hounsfield unit）。物质的CT值反映物质的密度，CT值越高则密度越高。 CT值还与通过该物质的X线能量有关，能量越低，则物质的CT值相对就高（因该物质的衰减系数加大）。 CT的本质就是重建图像，CT正是用重建图像才克服了常规X线设备积分测量的局限性，其基本原理是用准值后的X线来对人体的某一层面从不同的角度进行照射，用探测器
15、接收到多组原始数据（可高达数十万个数据）经计算机重建后产生显示数据矩阵，并在显示器上或胶片上成像。 CT图像 是断层图像，常用的是横断面。为了显示整个器官，需要多个连续的层面图像。通过CT设备上图像的重建程序使用，可重建冠状面、矢状面及三维图像。 矢状面矢状面横断面横断面三维成像三维成像CT检查方法平扫造影增强扫描造影扫描 脑血管造影扫描脑血管造影扫描CT诊断的临床应用 中枢神经系统疾病诊断价值高，应用普遍 头、颈部疾病也很有价值 对胸部疾病的诊断，也有很高的优越性 心及大血管的疾病具有重要意义 腹部及盆腔脏器疾病，有较大的诊断价值 脊柱扫描的适应证 骨关节疾病使用相对少 CT在骨伤科中的应用
16、1.骨骼的基本病变 1）骨质疏松 2）骨质软化 3）骨质破坏 4）骨质增生硬化 5）骨膜异常 表现为骨膜新生骨增厚，常呈与骨皮质表面平行排列的线状、层状或花边状表现。 6）骨内与软骨内钙化 肿瘤软骨内钙化ct表现为颗粒状，小环或半环的致密影，数量不等，广泛或局部分布。骨密度减低骨质密度增高，伴或不伴有骨骼增大，骨小梁增粗，增多，密集，骨皮质增厚，致密。 2.周围软组织病变 对软组织病变的观察ct优于x线，水肿表现为局部肌肉肿胀，肌间隙模糊，密度正常或略低，临近的皮下脂肪层密度增高并可出现网状影。 3.脊柱骨折 ct可充分显示脊椎骨折的骨折类型、骨折片移位程度，椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎
17、管内血肿。 4.关节病变：关节肿胀、关节破坏、关节脱位等关节病患的诊断，ct诊断有一定的优越性。一、概述二、磁共振的临床应用第三节 磁共振成像（MRI）是利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建成像的一种技术。在临床应用中，许许多多方面优于CT，80年代初应用于临床，近年来发展成为且日臻完善的一项医学影像诊断新技术。它具有无电离辐射性（放射线）损害；无骨性伪影；能多方向（横断、冠状、矢状切面等）和多参数成像；高度的软组织分辨能力；无需使用对比剂即可显示血管结构等独特的优点。因而被誉为医学影像领域中继X线和CT后的又一重大发展。X线片与磁共振图像比较线片与磁共振图像比较MRI的临床应用 MRI检
18、查的适应证 MRI检查的禁忌证 1神经系统：MRI 对脑干、幕下区、枕骨大孔区、脊髓与椎间盘的显示明显优于CT。 2纵隔： MRI 易于观察纵隔肿瘤，对肺门淋巴结与中心型肺癌的诊断帮助较大。 3心脏大血管： MRI可无创性显示大血管的形态与动力情况。 4骨和关节： MRI对骨肿瘤造成的软组织肿块观察理想，肿瘤与血管、神经束之间的关系清楚，但对病灶的钙化、骨化、骨皮质的破坏及骨膜反应等不如X线片及CT。 5骨髓： MRI对侵及骨髓的病变能清楚显示。 6其他：如颈部、乳腺、腹部与盆部器官有显著价值（如肝、肾、膀胱、前列腺、子宫），胃肠方面受到限制。 1带有心脏起搏器者。 2手术后体内动脉夹存留者。
19、 3体内有铁磁性异物如弹片、眼内金属异物等存留者。 4换有人工心脏金属瓣膜者。 5有金属假肢、金属关节者。 6体内置有胰岛素泵或神经刺激器者。 7妊娠3个月以内者。 8危重病人必须检查时，应有临床医师陪同并做好抢救准备。MRI在骨伤科的应用 1.脊柱病变 MRI在显示脊椎、椎间盘、硬膜、黄韧带、脊髓、前纵韧带、后纵韧带、硬膜外脂肪、侧隐窝及神经根，对椎管狭窄，椎间盘突出，记住肿瘤，结核等具有诊断价值。 2.骨坏死疾病 MRI具有明显的敏感性和特异性。 3.关节病变 MRI对半月板和后交叉韧带损伤，肩袖损伤具有重要诊断依据。 4.骨折类疾病 对于一些隐匿骨折具有重要价值。腰椎间盘突出核磁表现半月
20、板损伤核磁表现小结： MRI技术发展已日臻成熟完善，检查范围基本上覆盖了全身系统。参与MRI的因素较多，信息量大，无电离辐射损害，在诊断疾病中有很大优越性和应用潜力。 MRI检查的特点决定了它特别适合于中枢神经系统、头颈部、肌肉关节系统以及心脏部等部位的检查。第四节 造影检查 一、造影定义 二、造影在骨科方面的运用 定义 造影检查是指对于缺乏自然对比的结构和器官，可将高于或低于该结构或器官的物质引入器官内或共用网间隙，是使之产生对比以显影即为造影检查。造影检查在骨科方面的应用 （一）关节造影 关节造影是将对比剂注入所需检查的关节腔内再行CT扫描。对比剂可以是气体或稀释的有机碘水溶液或两者合并使
21、用。 1.适应症 椎管内肿瘤、蛛网膜粘连、椎间盘脱出、黄韧带肥厚以及某些外伤、炎症和血管畸形等，以了解脊髓压迫症原因。 2.禁忌症 急性蛛网膜下腔出血，穿刺部位有炎症，不宜手术治疗者。（二）脊髓造影 脊髓造影的目的 （1）确定病变的部位和范围 （2）有助于诊断和鉴别诊断 （3）探索性研究脊髓造影的影像学表现 （1）正常表现 造影剂在蛛网膜下腔呈致密柱状，正位观，两侧对称，椎间隙水平略内凹，有时可见造影剂沿神经根鞘流出呈小刺状突出。 （2）异常表现 椎间盘脱出轻度压迫者，适对椎间隙水平出现浅凹陷，其深度在2mm以上。明显的突出，凹陷可达油柱中心。第五节 放射性核素骨扫描 一、放射性核素骨扫描的原
22、理 二、放射性核素骨扫描的方法 三、放射性核素骨扫描在骨伤科的应用 一、放射性核素骨扫描的原理 人体的骨骼是由无机盐和有机物构成，骨组织干重有2/3为无机盐。99Tcm标记的磷酸盐静脉注射后，能通过化学吸附和骨组织中有机成分相结合而沉积在骨骼内，是骨骼现象。根据体内各部位放射性核素分布情况，可以了解骨骼各部位的解剖结构及其功能变化。 二、放射性核素骨扫描的方法 1.动态现象 2.静态现象全身扫描全身扫描局部扫描局部扫描全身分段现象全身分段现象断层现象断层现象 三、放射性核素骨扫描在骨伤科的应用 1.骨骼系统疾病 2.骨转移瘤的早期诊断 3.原发性骨肿瘤的早期诊断 4.代谢性骨病的诊断 5.骨关
23、节的诊断 6.股骨头无菌性（缺血性）坏死的早期诊断 7.骨折的诊断及急性骨髓炎的早期诊断 8.移植骨的检测第六节 肌电图 广义的肌电图包括肌电图与神经传导研究，是通过对周围神经和肌肉细胞电活动的检测，判断是否存在周围神经肌肉系统损害，其主要作用就是将神经源性疾病与肌源性疾病区分开来。 肌电图检查方法包括：常规肌电图、单纤维肌电图、巨肌电图、运动单位数目评估等。 神经传导检查：神经传导速度、F波、H反射、重复电刺激、瞬目反射等。 正常肌电图 1.插入电活动 在针电极在插入肌肉时，由于机械地刺激或损伤肌纤维，而产生各种大小不同形态不同的短暂电位，持续时间是几毫秒，随着针电极停止移动，插入电活动消失
24、，进入静息状态。 2 轻用力自主运动状态 肌肉轻度收缩状态下记录的一个运动神经元所支配的一群肌纤维所兴奋的电位，即运动电位（MUP）。评价运动单位的时限、波幅、多想波百分比的变化，且不同的肌肉存在不同的正常范围。 3.最大用力收缩状态 当肌肉大量收缩时，许多运动单位很快地发放冲动，由于许多不同的运动单位同时兴奋，因此不能辨认各个单独的运动单位，即干扰相。 二、异常肌电图 1.插入电活动的改变 插入电活动减少甚至消失常见于严重萎缩或已纤维化的肌肉，而插入电活动延长大多出现在肌炎或者存在肌强直疾病患者中。 2.异常自发活动 （1）纤颤电位常为双相或三相棘波，时限15ms，波幅20200V，初始为正
25、相，为细胞外记录的肌纤维动作单位，在扬声器中可听到清脆的声音。 （2）正锐波为长时限双相电位，初始为锐利的正相，而后为时限较长的负相，时限1030ms，波幅20200V. （3）束颤电位指在静息状态下，一个运动单位单独自发放电所引发的电位。 （4）其他：如肌纤维颤搐放电，符合重复电位。 3.肌强直放电 在肌肉自主收缩或受到机械刺激后出现的有节律的放电，频率25100Hz，波幅10V1mv，在扬声器中可听到飞机俯冲时发出的声音。 4.异常运动单位 （1）神经源性损害，其运动单位表现为MUP时限增宽，波幅增高，多相波百分比增高。见于运动神经元病、脊髓灰质炎、脊髓空洞症、周围神经病变，或神经损害后的
26、再支配等。 （2）肌源性损害，其运动单位表现为MUP时限缩窄，波幅下降，多相波百分比增高，常见于肌炎及进行性肌营养不良等肌肉疾病。 5.异常募集形式 单纯相：在肌肉最大用力下，发放的运动单位明显减少，肌电图上仅出现单个的独立运动单位。 混合相：在肌肉最大用力下，发放的运动单位减少，肌电图上显示单个的独立运动单位难以分辨的电位同时存在。 病理干扰相：指由于肌肉纤维变性坏死造成运动单位减少，大力收缩时出现参与收缩的运动单位数量增多，在肌电图上表现为低波幅干扰相，即病理干扰相。 三、异常肌电图检测临床意义 主要用于区分神经源性损害和肌源性损害，结合神经传导速度可以鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源
27、性损害等。 四、神经传导速度（NCV） 主要用于评价周围神经感觉、运动传导功能的检测技术，分为运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）。五、肌电图在骨伤科的临床应用 在骨伤科的患者中，各种骨折、关节、椎间盘病变可以引发多种周围神经损害，还有一些骨伤科疾病需要跟一些周围神经相鉴别。目前肌电图检查骨伤科的应用主要体现在单神经病和嵌压性神经病，脊神经根损害判定等。 第七节 躯体感觉诱发电位检查 躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）是通过刺激肢体末端感觉神经，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位。SEP能评估周围神经及近端（神经根）、脊
28、髓后索、脑干、丘脑及皮质感觉区的功能状态。 一、检测方法 1.上肢SEP 记录电极分别置于头顶（C3、C4）Erbs点、第七颈椎棘突（C7），参考电极为前额（FPZ），采用脉冲电刺激双侧腕部正中神经走行部位。刺激强度515mA，叠加128次。 2.下肢SEP 记录电极置于头顶（Cz），参考电极为前额（FPz），采用脉冲电刺激双侧踝关节内侧胫神经走行部位。刺激强度1525mA，叠加128次。 二、SEP异常的判断标准和影响因素 SEP异常判断标准： 1）各波潜伏期大于正常均值+3倍标准差； 2）波幅下降、波形分化不良及波形消失； 3）当出现单侧病变，波幅两侧差异超过50%。 影响因素主要为年龄、
29、身高、温度等。 三、SEP 临床应用 通过躯体感觉诱发电位检查可以对受测者的感觉神经传导功能进行评判，躯体感觉诱发电位完全消失，其脊髓完全性损伤的可能性极大； 潜伏期延长及波幅下降可以反映其感觉神经传导功能存在不同程度的障碍。常用来对颅脑损伤及脊髓损伤的预后进行客观的评价。 在脊髓畸形矫正手术中采取躯体感觉诱发电位，可以减少不必要的脊髓损伤，还用于脑死亡的判断。一、超声检查的定义二、超声成像的基本原理三、超声检查的临床应用第八节 超声检查定义：运用超声波的物理特性和人体器官组织声学性质上的差异，以波形、曲线或图像的形式显示和记录，从而对人体组织（内脏）的物理特性、形态结构、功能状态以及病变情况
30、作出诊断的一种非创伤性检查方法。 超声检查特点：操作简便、重复性强、无特殊禁忌征及放射性损伤、无痛苦、能及时获得结论。 超声检查的基本原理 听觉可感到的声波称可听声，可听声波的频率范围在2020000Hz之间，高于20000Hz称为超声。超声在介质中传播的过程内，遇到不同的声阻抗的界面，声能就发生反射折回，超声仪将这种声的机械能转变为电能，再将这种信号处理放大，在荧光屏上显示出来。将回声转换成的电信号显示为振幅高低不同的波形。 按显示回声的方式不同可以分为以下类型： A型诊断法（amplitudemode) 即幅度调制型 以波幅的高低代表界面反射信号的强弱,以纵轴表示;横轴表示探测界面深度，基
31、本被淘汰。 B型诊断法(brightness mode) 又称辉度调制型，以光点的亮度代表反射信号的强弱，反射强，光点亮；反射弱，光点暗；无反射则为暗区。B超可清晰显示脏器外形与毗邻关系，以及软组织的内部回声、内部结构、血管与其他管道分布情况等，是最重要、最基本的方法。 M型诊断法 （motion mode ) 即超声光点扫描法，将单声束超声波所经过的人体各层解剖结构的回声以运动曲线的形式显示的一种超声诊断法。 纵轴代表回声界面至探头的距离，横轴代表扫描时间。主要用于诊断心血管疾病。 D型诊断法(doppler mode) 即超声多普勒诊断法，利用多普勒效应的原理将频移信息以频谱或色彩的形式显
32、示，从而进行疾病诊断的一种诊断方法。有频谱多谱勒诊断法和彩色多谱勒显像两种。 频谱多谱勒是将血流的信息以波形的形式显示（图，）横轴代表时间，纵轴代表速度。彩色多谱勒血流显像，对血流的多谱勒信号进行彩色编码，以色彩的形式显示血流的方法，一般规定红色代表血流方向朝向探头，蓝色表示血流方向背向探头。 4超声断层借助于操作医师的技巧，通过不同的扫查途径，可做任意断面观察。特别有利于超声引导在精确定位条件下开展多种穿刺技术，即介入性超声。 5操作比较方便，必要时可在急诊床旁和手术中进行。 6在影像设备中，超声诊断的性能价格比最优，收费比较低廉，便于重复检查和手术前后的对比观察，连续监测，疾病普查。 （一
33、）超声成像的优点 1容易受气体和皮下脂肪的干扰，影响图像的质量； 2超声图像显示范围较小，不能同时显示多器官或结构的整体关系； 3图像的分辩力和空间分辩力不如CT和MIR高； 4由于某些器官组织对超声波的透射率太低，在骨关节、颅脑、胸壁、肺和胃肠道等部位的应用受到一定的限制。（二）超声成像的缺点 （三）超声检查应用范围 1. 能清晰地显示肝、胰、脾、肾、子宫等实质性器官和胆囊、膀胱等含液体器官的正常结构与病理解剖，能准确地鉴别囊性和实质性病变。 2. 能清晰地显示肌肉病变、断裂、血肿、骨化性肌炎关节腔积液、青枝骨折、骨髓炎等。能清晰显示四肢软组织内异物，并有利于内脏复合损伤的诊断。 3. 能全
34、面、直观、实时地显示心脏和大血管的解剖结构，以及心脏、瓣膜的运动状态和血流状况。 4.超声检查常用于深部的脓肿、结核寒性脓肿定性、定位、范围诊断，B超引导下治疗等。 5. 腔内超声通过食管、直肠或阴道等探查，提高对深部器官疾病的诊断能力。 6. 超声引导定位穿刺技术可进一步提高临床诊断与治疗水平（包括包裹性积液的定位） 7. 利用多种腔内探头、术中探头，有助于某些微小病变的早期发现、肿瘤侵犯范围的精确定位、有无周围淋巴结转移等，有利于肿瘤的分期和制定合理的治疗方案。小结： 超声检查是利用超声的物理特性和人体器官组织声学性质上的差异，以波形、曲线或图像的形式显示和记录，借以进行疾病诊断的检查方法
35、。它可获得器官的任意断面图像，还可观察运动器官的活动情况，诊断及时，无痛苦与危险，属于非损伤性检查。因此，在临床上应用已普及，是医学影像学中的重要组成部分。第九节 骨密度检测 骨质疏松是以骨量减少、骨组织纤维结构退化为特征，从而导致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性骨病。目前临床上常用的骨质疏松诊断方法主要是通过测定骨密度来反映患者的骨量情况。 骨密度是指单位体积内骨矿物的含量。1994年世界卫生组织将一种特殊的X射线检测方法定义为骨测量的金标准，即DXA法。 骨密度的测量方法有：单光子、双光子吸收法、双能X线吸收法进行定量测定；定量CT方法能进行精确定位、定量测定骨密度，精确度高。骨密
36、度测定的原理及临床应用 1.双能光子吸收骨密度仪(DPA)：用同位素放射源153Gd (T1/2=242天)发出两种不同能量(100 KeV和44 KeV)的射线，测量它们分别通过骨骼和软组织的吸收率，通过仪器的数据处理，可以扣除人体软组织对吸收测量的影响，从而测出人体深部骨骼的骨密度。 DPA准确度比单光子吸收法高，但此方法扫描时间长、由于153Gd的放射性逐日衰变，在计算骨密度需加一校正因素，且需要定期更换放射源，导致成本提高。 2.双能X线吸收法(Dual Energy X-Ray Absorptiometry，DEXA)： 1987年作为双能光子吸收测定法（DPA）的延续产品打入市场。
37、 DEXA与DPA均采用相似的检测原理，只是前者的照射源为双能谱的X射线。 优点：X射线球管能产生更多的光子流而使扫描时间缩短，并使图像更清晰，测量结果的准确性与精确性均得以提高。此外，DEXA不存在放射源衰变等问题，减少更换放射源及校正参数等繁琐的工序。 3.定量CT(QCT)：通过全身横断面薄层断层显像，在适当软件支持下，作骨矿物含量测定，可在三维空间分布上测出真实骨密度的方法，单位以mg/cm3表示。 优点：分辨率较高，可将皮骨质和松骨质完全分离，单独地测量骨小梁的变化， 在诊断和监测病变时有较大优势。 缺点：照射剂量高；无法绝对保证两次进行的测量在同一位置，使得重复性不好；设备庞大，成
38、本费用高（DEXA的35倍）。第十节 关节镜检查 1.关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。 2.关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。 3.关节镜不仅用于疾病的诊断，而且已经广泛用于关节疾病的治疗。 4.关节镜手术是一种微创手术,开始主要应用于膝关节检查和直视手术，如关节内游离体的清楚、滑膜切除、半月板部分切除术、关节软骨修复术、肿瘤切除术等。后相继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等。 5.关节镜的基本构造是一个光学系统，中央是采集图
39、象的棒镜系统，周围是导入光源的光导纤维，外面是金属保护鞘。通过在皮肤上建立约0.8mm1.0cm微小切口，将关节镜放入关节内，并在其后方接驳摄像和显示设备，可直接观察关节内形态和病变，并通过使用特殊器械，对关节内疾病进行治疗，从而避免许多关节切开手术。 （一）用于诊断 关节镜用于检查关节腔内各种病变，对关节内各种组织结构的状况进行详细的评估及记录，还可获取关节液和病变组织，在镜下行活检取病理组织，进一步行实验室检查和病理检查。 1.非感染性关节炎的鉴别 通过观察关节滑膜的充血水肿、软骨损伤的程度及有无晶体物等病理组织，可协助区别类分湿关节炎、骨关节炎及晶体性关节炎。 2.了解半月板损伤的部位、
40、程度和形态。 3.膝关节交叉韧带及腘肌腱止点损伤的情况。 4.了解关节内软骨损害情况，以确诊骨关节病，髌骨软化症。 5.分析慢性滑膜炎的病因，例如色素沉着绒毛结节性滑膜炎。 6.膝关节滑膜皱襞综合征及脂肪垫病变的诊断。 7.肩袖破裂的部位、程度及肱二头肌腱粘连情况。 8.关节滑膜活检。（二） 用于治疗 1.运动损伤 对膝、肩关节的一些病变，在明确诊断后，可在镜下用特殊器械进行手术。 2.关节滑膜病变 3.退行性病变 磨削关节面，切除骨赘，术中关节持续冲洗。 4.关节骨折微创治疗 镜下行内固定物植入、取出术。 5.治疗化脓性关节炎 镜下清理坏死组织、纤维蛋白沉积炎性滑膜组织和脓苔，大量盐水冲洗，
41、放置引流管。 关节镜手术的优点 1、 切口小，美观，可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状；2、 属于微创手术，痛苦小，术后反应较小，患者易于接受；3、 术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床并发症，减少护理人员和费用；4、 并发症相对较少；5、 基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症；6、 可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，有“把眼睛和手指放入关节内”之称，可对关节进行动力性检查，提高了诊断能力，某些疾病如滑膜皱襞综合征，是通过关节镜才确立的；7、 关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术，如半月板部分切除术等。
42、第十一节 穿刺检查 骨科的穿刺检查常用于关节、骨髓、腰椎管穿刺，以吸出关节内容物、骨髓、脑脊液进行生化、细菌培养或细胞学等检查，以明确诊断。 一、关节穿刺术及关节液检查 关节穿刺术是以空心针穿入关节腔，达到吸出关节内容物、注入药物或造影对比剂等目的的一项医疗技术。 （一）适应症 1.诊断性穿刺术：关节积液时抽液检查，确定积液的性质和诊断；或作关节腔造影用。2.治疗性穿刺术：化脓性关节炎的抽脓、冲洗和注入抗菌药物；关节腔内药物注射治疗；及关节损伤或关节手术后发生多量积血时，抽出积血，减少粘连，防治感染用。 （二）操作方法 1.穿刺前准备 常规准备皮肤，必须在严格无菌条件下操作。用定位笔标出穿刺点
43、后，再进行皮肤消毒，术者和助手均戴口罩、帽子与无菌手套。 2.操作方法 在距关节腔最近的皮肤表面处穿刺，勿损伤周围重要器官、血管及神经。 3.穿刺标本 将穿刺所得材料，根据穿刺目的和需要应处理（涂片或固定）送交实验室进行检查。 4.术后包扎 对渗出性积液或关节内出血，穿刺抽液后应加压包扎。（三） 各关节穿刺途径 1.肩关节 （1）后侧穿刺：上臂外展内旋位，在肩胛冈外端，紧贴肩峰下缘穿刺，针尖可垂直进入。 （2）前侧穿刺：上臂轻度外展外旋位，肘关节屈曲位，在肱骨小结节与肩胛喙突间连线的中点穿刺。针尖斜向后、内侧穿入。肩关节或附近滑液囊有化脓性炎症时，不宜采用前侧穿刺。 2.肘关节 （1）后侧穿刺
44、 肘关节屈曲90度，在肘关节后侧尺骨鹰嘴突尖端和肱骨外上髁间隙，靠近鹰嘴，针尖向前、向下进入关节腔进行穿刺。 （2）.桡侧穿刺 肘关节轻度屈曲，贴绕骨头上部，在桡骨头与肱骨小头之间穿刺，针尖可垂直进入。 3.腕关节 （1）桡侧、背侧穿刺 腕取轻度掌曲及向尺侧倾斜位。在腕关节韧带下缘，拇长伸肌腱与食指固有伸肌腱之间，穿入桡骨与舟骨之间隙。亦可自桡骨茎突远端“鼻烟壶”穿入，针尖垂直进入。 （2） 尺侧旁穿刺 腕关节轻度掌曲及向桡侧倾斜位，在尺骨茎突尖端，尺侧腕伸肌腱与指总伸肌腱之间穿入，针尖垂直进入。 4.髋关节 （1）外侧穿刺 取侧卧位，由股骨大粗隆前下方穿入，针尖向上向内，针管与下肢成45度角
45、，紧贴骨骼穿入510cm。 （2）后侧穿刺 取半俯卧位，腹壁与手术台成45度角，在股骨大粗隆中点与髂后上棘连线的中外1/3交界处穿入，针尖垂直进入。 （3）前侧穿刺 取仰卧位，自腹股沟韧带的中点向下和向外侧2.5cm处，及股动脉稍外侧处穿入。针尖垂直进入直达股骨头处，再退出23mm。 5.膝关节 髌周穿刺，膝关节伸直，由髌骨外上、外下、内上或内下方距髌骨边缘约1cm处均可刺入。外上方及内上方两处之穿刺最常用。针尖与额面平行，斜向髌骨及股骨关节面的间隙穿刺。 6.踝关节 （1）前外侧穿刺 患足取轻度下垂及内收位，在踝前方，趾伸肌腱与外踝之间，向踝关节面水平部位穿刺，针尖斜向内后方进入。 （2）前
46、内侧穿刺 患足取轻度下垂及外翻位，在内踝前方，高于内踝尖端约一横指处紧贴胫骨前肌腱内侧与内踝之间，向踝关节水平部位穿刺。针尖斜向外后方进入。 （3）后外侧穿刺 踝关节轻度背屈，紧贴外踝后侧，在高于外踝尖端两横指处向踝关节水平部位穿刺，针尖斜向前内方进入。 （四）关节液检查 1.肉眼观察 观察关节液的性质、黏度与外观。 1）穿刺液为血性 表示关节严重损伤，应行x线检查判断有无骨折，无骨折考虑关节软骨面、韧带及滑膜囊的损伤，内含脂肪滴，提示关节内有骨折； 2）急性化脓性关节炎初期，关节穿刺液呈淡黄色，粘稠度不大，炎症继续发展，关节液逐渐转成纤维蛋白性，粘稠度显著增加，甚者为脓性。 3）慢性损伤性滑
47、膜炎和滑囊炎，穿刺液多为淡黄色病黏稠，冷脓肿者，穿刺液中可见到蛋花洋薄片。 2.细胞检查 取25ml滑膜液，放入有肝素抗凝的瓶内，按血液细胞计数操作方法检查滑膜液的红、白细胞，稀释液用生理盐水，盐水内放入一滴亚甲蓝液，便于辨认细胞，细胞分类涂片，并以瑞氏染液染色，并以偏光显微镜检查有无结晶体，如有结晶体应加以分类。二、腰椎穿刺术与脑脊液检查 （一）腰椎穿刺术 适应症 1.颅脑损伤、脊髓损伤或其他中枢神经系统疾病 2.用于辨别有无蛛网膜下腔梗阻 3.通过注射对比剂做髓腔造影 4.在治疗上可放出脑脊液以减低颅内压 5.麻醉或拟鞘内注射某种治疗药物 禁忌症 1.穿刺部位的软组织感染或脊椎感染 2.严
48、重颅内压增高，有显著视神经乳头水肿者 3.已有脑干症状者，应视为绝对禁忌症 4.对已处于休克或濒临休克，或躁动不能充分合作的病人均不宜行腰椎穿刺 操作方法u体位： 合适的体位是腰穿成败的关键。 通常取左侧卧位，屈 颈抱膝，尽量使脊柱前屈，有利拉开椎间隙。 u穿刺点：两髂嵴连线与脊柱中线相交处第3、4腰椎间隙进针。u操作过程 ： 1、局部常规消毒，一般用安尔碘消毒皮肤2-3遍，范围不小于穿刺点周围10cm，且第二遍范围小于第一遍，铺洞巾，用2利多卡因逐层麻醉至椎间韧带。 2、左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针从椎间隙之间，与脊椎呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，进针深度成人约46cm，儿童2
49、3cm，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，阻力突然消失，小心拔出针芯，见脑脊液流出即为穿刺成功。 3、立即接上测压管，测试并记录脑脊液的静水压，此为初压。 4、收集脑脊液25ml于试管内，用作脑脊液常规、生化、细菌培养等化验，通常第一管不用于脑脊液常规检查。颅内压增高时不宜放液过多，23ml即可。 5、放液后再接测压管测压，此为终压。 6、术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点碘伏消毒，盖以消毒纱巾，胶布固定。 7、鞘内注药时，应先放出一定量脑脊液，然后再注入同量的药物。 8、去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。 并发症 1.化脓性脑膜炎或脊椎骨髓炎、假性脑膜炎。 2.脑疝 是腰
50、穿最危险的并发症，易发生在颅内压高的患者。 3.头痛、恶心呕吐和眩晕。 4.腰部疼痛和神经根痛。 5.硬脊膜外出血，蛛网膜下腔出血。 6.椎间盘损伤。（较少见） 7.动眼神经、展神经或其他脑神经瘫痪。（少见） 8.腰椎穿刺针根部折断，残留于穿刺部位。 穿刺后处理 1.疑有脑疝者，穿刺后用枕垫高腰部，仰卧68小时，头勿垫枕头或头低位，然后平卧23日。 2.卧床休息 穿刺后至少平卧一日，以减少头痛等并发症。 3.病情记录 腰穿后记录穿刺部位，脑脊液初压、终压，放液量，脑脊液，外观和标本的处理，并密切观察和记录病情，如发生各种并发症及时处理。 4 .脑脊液检查 脑脊液为无色透明的液体 1）红色表示混
