1、危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估 许惠芬许惠芬 重症医学科重症医学科危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估“又动了，再加个钉子！”背景背景危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估16.5%1.7%15.9%1.2%23%1%不良事件的发生率不良事件的发生率6危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估镇痛镇静的概念及现状小 结 常用的镇痛镇静评估工具怎样做好镇痛镇静评分危重病人镇痛镇静评估概念概念 是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱
2、导顺行性遗忘的治疗。动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 u 镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICUICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分。(B(B级级) ) - ICU ICU病人镇痛镇静治疗指南（病人镇痛镇静治疗指南（20062006） 危重病人镇痛镇静评估v 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。v 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。v 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。v 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可
3、能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。- ICU ICU病人镇痛镇静治疗指南（病人镇痛镇静治疗指南（20062006）目的目的10 镇痛镇静的概念及现状镇痛镇静的概念及现状危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估镇痛镇静的概念及现状镇痛镇静的概念及现状危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估陶然，陈莉群，吴俊梅，等陶然，陈莉群，吴俊梅，等. .上海市三级甲等医院上海市三级甲等医院ICUICU机械通气患者镇静机械通气患者镇静 护理实践的现状调查护理实践的现状调查. .护理学杂志护理学杂志20122012年年1212月第月第2727卷第卷第2424期期上海上海1414所三甲医院调查所
4、三甲医院调查020406080100120接受过未接受系统培训镇痛镇静相关知识培训(133人）57人76人4人 42.86% 57.14% 3.0%镇痛镇静的概念及现状镇痛镇静的概念及现状危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估l 50%的病人有痛苦的记忆 l 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！ No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU危重病人镇痛镇静评估镇痛镇静的概念及现状小 结 常用的镇痛镇静评估工具 怎样做好镇痛镇静评分危重病人镇痛镇静
5、评估1 1、数字评分法、数字评分法（Numerical rating scale，NRS）2 2、描述性疼痛的程度分级法、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）3 3、面部表情疼痛量表、面部表情疼痛量表4 4、疼痛行为列表、疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)疼痛级别评估法疼痛级别评估法 常用常用镇痛镇痛评估工具评估工具危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估0 1 2 3 4 5 6 7 8
6、9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0 0：无痛；：无痛；1-31-3：轻度疼痛；：轻度疼痛；4-64-6：中度疼痛；：中度疼痛；7-107-10：重度疼痛：重度疼痛 常用常用镇痛镇痛评估工具评估工具病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准金标准）对能够沟通的对能够沟通的ICUICU患者优先使用数字疼痛评估量表（患者优先使用数字疼痛评估量表（NRSNRS）来评估疼痛程度。）来评估疼痛程度。 危重病人镇痛镇静评估 0 0 级级： 无疼痛 I I 级（轻
7、度）级（轻度）： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 IIII级（中度）级（中度）： 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 IIIIII级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干 扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。 常用常用镇痛镇痛评估工具评估工具危重病人镇痛镇静评估表情图表情图分值分值（分）（分）0 01212343456567878910910说明说明非常愉快非常愉快，无疼痛，无疼痛有一点疼痛有一点疼痛有轻微的疼有轻微的疼痛，能忍受痛，能忍受患者疼痛并患者疼痛并影响睡眠，影响睡眠，尚能忍受尚能忍受疼痛难忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响食欲，影响睡眠，影响
8、睡眠剧烈疼痛，剧烈疼痛，哭泣哭泣3 3、面部表情疼痛量表、面部表情疼痛量表危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估19分值分值描述描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机 常用常用镇痛镇痛评估工具评估工具危重病人镇痛镇静评估 总分：总分：3 31212分分v 3 3分代表无痛，分值越高疼痛越重分代表无痛，分值越高疼痛越重v 1212分代表最强的疼痛行为反应分代表最强
9、的疼痛行为反应4 4、疼痛行为列表（、疼痛行为列表（BPSBPS）危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估观察指标观察指标描描 述述评分评分面部表情面部表情观察不到肌肉的紧张观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情放松、中性的表情0 0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张表情紧张1 1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）或紧咬气管插管）脸部扭曲脸部扭曲 表情痛苦表
10、情痛苦 2 2身体活动身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动没有活动 0 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意别人注意防卫活动防卫活动1 1拔管，试图坐起，肢体乱动拔管，试图坐起，肢体乱动/ /翻滚，不听指令，攻击医护翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床人员，试图爬离病床躁动不安躁动不安2 2李青栋李青栋, ,万献尧万献尧, ,谷春梅、黄伟谷春梅、黄伟
11、, ,等等. .中文版中文版ICUICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度. .中华内科杂中华内科杂志志,2012,2012年年8 8月第月第5151卷第卷第8 8期期 常用常用镇痛镇痛评估工具评估工具危重病人镇痛镇静评估 李青栋李青栋, ,万献尧万献尧, ,谷春梅、黄伟谷春梅、黄伟, ,等等. .中文版中文版ICUICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度. .中华内科杂志中华内科杂志, ,20122012年年8 8月第月第5151卷第卷第8 8期期观察指标观察指标描描 述述评分
12、评分呼吸机的顺应性呼吸机的顺应性 （插管患者（插管患者） 无报警，通气顺畅无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动耐受呼吸机或活动0 0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受咳嗽但耐受1 1不同步：人机对抗不同步：人机对抗, ,报警经常被触发报警经常被触发人机对抗人机对抗2 2发声（拔除气管插发声（拔除气管插管患者）管患者） 正常音调交谈或不出声正常音调交谈或不出声0 0叹息，呻吟叹息，呻吟 1 1喊叫，哭泣喊叫，哭泣 2 2 肌肉紧张度肌肉紧张度 被动运动时无抵抗被动运动时无抵抗放松放松 0 0被动运动时有抵抗被动运动时有抵抗紧张，僵硬紧张，僵硬 1 1强烈抵抗，导致
13、不能完成被动运动强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬2 2 5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(CPOT)(CPOT)危重病人镇痛镇静评估v CPOTCPOT总分为总分为0808分分，评分，评分33分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值, ,应该给予干应该给予干预治疗。预治疗。v ICUICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过8282的患者转出的患者转出ICUICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被
14、及时发现并后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。处理。v 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。v CPOTCPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICUICU机械通气患者使用的疼痛评估工机械通气患者使用的疼痛评估工具。具。李青栋李青栋, ,万献尧万献尧, ,谷春梅、黄伟谷春梅、黄伟, ,等等. .中文版中文版ICUICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度. .中华内科杂志中华内科杂志,2012,2012年年8 8月第月第5151卷第卷
15、第8 8期期危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估 躁动与镇静躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(RASS)和镇静躁动评分(SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B级)。 常用常用镇静镇静评估工具评估工具既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用RASS或SAS危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估 RichmondRichmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASSRASS） Riker Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)(SAS) 客观镇静评分系统客观镇静评分系统危重病人镇痛镇静评估危重
16、病人镇痛镇静评估分值分值状态状态 临床症状临床症状+4有攻击性有攻击性有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动非常躁动试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动焦虑躁动焦虑频繁的无目的动作或人机对抗频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩0警觉但安静警觉但安静清醒自然状态清醒自然状态-1嗜睡嗜睡不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视-2轻度镇静轻度镇静对呼唤无法维持清醒超过十秒，
17、伴眨眼对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼-3中度镇静中度镇静对声音有反应（但无眨眼）对声音有反应（但无眨眼）-4重度镇静重度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应 常用常用镇静镇静评估工具评估工具RASS RASS 镇静目标镇静目标 + 1 1 - - - -2 2危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估 RASS RASS 评估步骤：评估步骤：得分1 1观察病人观察病人a.a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42 2假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看
18、着讲话者。假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33 3如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/ /或按摩胸骨进行身体刺激或按摩胸骨进行身体刺激a a病人在身体刺激后出现任何动静病人在身体刺激后出现任何动静-4b b病人对任何刺激都没有反应病人对任何刺激都没有反应-5 常用常用镇静镇静
19、评估工具评估工具危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估v 对镇静状态描述较对镇静状态描述较SASSAS评分具体评分具体v 有规范的操作程序有规范的操作程序v 与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好v 可靠性、有效性好可靠性、有效性好v 共分为共分为1010级级, , 复杂复杂, , 难记难记 常用常用镇静镇静评估工具评估工具分值 描述 定义 7 7危险躁动危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎，在床上辗转挣扎 6 6非常躁动非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性
20、束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 5躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 4安静合作安静合作 安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令 3 3镇静镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡入睡 2 2非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 1不能唤醒不能唤醒 对对无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 ：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床：指
21、吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 5秒钟秒钟 常用常用镇静镇静评估工具评估工具危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估 脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS） 心率变异系数心率变异系数 食道下段收缩力食道下段收缩力 常用常用镇静镇静评估工具评估工具危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估v 是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅，通过计算是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅，通过计算机技术转化为一个量化指标。机技术转化为一个量化指标。v BISBIS值是一个无单位数值，范围从值是一个无单位数值，范围从0-1000-100。 0 0表示完全无脑电活动表示完全无脑电活动;
22、 100; 100表示清醒状态。表示清醒状态。 65-8565-85，睡眠状态；，睡眠状态； 40-6540-65，全麻状态；，全麻状态； 小于小于4040，大脑皮层处于抑制状态。，大脑皮层处于抑制状态。v 1997 1997年美国年美国FDAFDA批准批准BISBIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。可作为麻醉中镇静深度监测指标。 常用常用镇静镇静评估工具评估工具危重病人镇痛镇静评估镇痛镇静的概念及现状小 结 常用的镇痛镇静评估工具 怎样做好镇痛镇静评分危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估 患者安静合作，评分达目标患者安静合作，评分达目标 无循环波动无循环波动 无躁动发生无躁动发生 个体化、
23、最小化药物剂量个体化、最小化药物剂量 早期充分镇痛是镇静的前提早期充分镇痛是镇静的前提 尽可能在机械通气开始后的极短时间内使用右美托咪尽可能在机械通气开始后的极短时间内使用右美托咪啶作为基础镇静药物啶作为基础镇静药物 严格以浅镇静为目标，早期开始进行规范的、反复镇严格以浅镇静为目标，早期开始进行规范的、反复镇静程度评估，调整镇静用药静程度评估，调整镇静用药 避免或最小化使用苯二氮卓类避免或最小化使用苯二氮卓类 避免或减少深镇静的出现避免或减少深镇静的出现 于凯江，管向东，刘大为，等.早期目标导向镇静.重症医学-2015，人民卫生出版社，2015,305-310.达到镇痛镇静基本目标的关键在于达
24、到镇痛镇静基本目标的关键在于措施措施选择合适选择合适评估工具评估工具 去除干扰去除干扰 评分因素评分因素 提高护士提高护士 依从性依从性确立确立镇痛镇静镇痛镇静个体化目标个体化目标危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估v 个体化选择评估工具个体化选择评估工具v 主客观评分相结合并注意应用频次主客观评分相结合并注意应用频次v 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要v 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断剂不能
25、观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.危重病人镇痛镇静评估 分析患者烦躁原因，分析患者烦躁原因，切忌切忌一烦躁就给镇静药一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础注重镇静治疗的基础治疗治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 对躁动不安的病人，应注意对躁动不安的病人，应注意保护安全，保护安全，必要时加以床栏，必要时加以床栏， 予约束带使用，防止病人
26、坠床、自行拔除各种管道或病人自予约束带使用，防止病人坠床、自行拔除各种管道或病人自伤伤 去除干扰评分因素去除干扰评分因素危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估基础治疗基础治疗 患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身） 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音） 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期建立接近正常的睡眠周期
27、对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对清醒患者，采取灵活的家属探视制度危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估确立镇痛镇静个体化目标确立镇痛镇静个体化目标危重病人镇痛镇静评估危重病人镇痛镇静评估镇痛镇静知识系统培训镇痛镇静知识系统培训规范镇痛镇静给药的方式规范镇痛镇静给药的方式 每班每班44次的动态评分次的动态评分根据结果动态调整药物根据结果动态调整药物落实反馈考核机制落实反馈考核机制掌握常用镇痛镇静药物掌握常用镇痛镇静药物 系统培训系统培训规范镇痛镇静给药方式规范镇痛镇静给药方式 科室成立医护联合镇痛镇静管理小组科室成立医护联合镇痛镇静管理小组 通过讲座、床边护理查房等形式对护士进行镇通过讲座、床边护理查房等形式对护士进行镇 痛镇静知识培训痛镇静知识培训 定期或不定期抽查护士落实情况，不断进行定期或不定期抽查护士落实情况，不断进行PDCAPDCA 循环循环 落实反馈考核机制落实反馈考核机制危重病人镇痛镇静评估
