1、抗菌药物在儿科临床的合理使用在弗莱明细菌培训学校，正在讲授“细菌培养”课 抗生素第一定律：抗生素第一定律：那些不能将我们杀那些不能将我们杀死的抗生素，反而死的抗生素，反而会使我们变得更加会使我们变得更加强壮。强壮。抗生素实际上是一把双刃剑往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用）这是相对的、暂时的往往忽视：对耐药突变株的选择（致病作用）和本身的毒副作用这是必然的、永恒的合理使用抗菌药物的定义 是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗感染性疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不
2、受或少受用药有关的损害。2022-5-27扬州市第一人民医院5 儿童是处于生长发育旺盛时期的特殊人群，小儿时期各器官生理功能不成熟，特异性和非特异性免疫机能低下且具有阶段性的特点，对外界各种致病因子侵袭的防御能力较差，因此比成人更易被细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等病原体的感染而发生相关的疾病。 2022-5-27扬州市第一人民医院6目前儿科门诊感染性疾病占70%以上，住院患儿的抗生素使用率达90%以上。急性呼吸道感染（ARTIs）仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗生素使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病。 2022-5-27扬州市第一人民医院7由于儿童的生理特
3、点，其药物代谢的相关酶分泌不足或功能低下，肾脏对药物的清除排泌能力较差，并且儿童对药物的敏感性较高，极易发生药物的不良反应。抗感染药物是个双刃剑，在感染性疾病的治疗上起了积极作用，挽救了无数患儿的生命；如果不合理地滥用抗菌药物，极易发生严重的药物不良反应，甚至导致死亡。2022-5-27扬州市第一人民医院8当前儿科抗生素应用时的几个问题 1明确为病毒感染，又无细菌感染的依据，仍使用抗生素。2无指征却使用广谱、二、三线抗生素。3“经验治疗”等同于个人经验或习惯用药。4过度预防用药或联合用药。5制定治疗方案时：多变无规律、给药次数不够、疗程过长。6过度使用静脉给药，不知道如何应用序贯疗法。 202
4、2-5-27扬州市第一人民医院9合理使用抗菌药物 正确合理使用抗菌药物是提高疗效、降低药物不良反应发生率、减少或减缓细菌产生耐药的关键。2022-5-27扬州市第一人民医院10在临床使用抗生素时应考虑：1有无使用指征；2选用的药物种类和给药方案是否正确、合理；3这种用药对儿童的生长发育是否影响或危害。儿童用药再提醒儿童用药再提醒妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类
5、氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应哺乳期用抗生素哺乳期用抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)
6、磺胺药磺胺药 抗菌药物临床应用基本原则(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。(二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治疗(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。(五)联合用药： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情
7、况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4天，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎 46 周或更长；泌尿道感染至少继续用药 1014天。2022-5-27扬州市第一人民医院19序贯疗
8、法英国 儿童社区获得性肺炎治疗指南 2003版提出：对一位接受抗生素静脉给药的CAP病人，如果有病情改善的依据，就应该考虑口服（药物）治疗。UK CAP Guideline childhood 2003In a patient who is receiving intravenous antibiotic therapy for the treatment of CAP, oral treatment should be considered if there is clear evidence of inprovment.2022-5-27扬州市第一人民医院20序贯疗法的概念：所谓抗菌药物“
9、序贯疗法”,又被称为“转换治疗”指的是经过相对短疗程(2-3d)静脉抗菌药物治疗,待临床症状基本稳定或改善后,改为口服抗菌药物治疗的方法。 口服药物可以是与静脉抗菌药物完全相同的口服剂型,也可以是同一族或抗菌谱相似的另一种药物。2022-5-27扬州市第一人民医院21序贯疗法的理论基础临床和细菌学资料表明： 在感染早期,细菌大量繁殖,抗菌药物的最佳用药方案是使血清和感染局部的药物水平迅速达到并持续超过最小抑菌浓度(MIC)。序贯治疗在最初23d使用静脉抗菌药物后,其血清和组织中的药物浓度迅速升高,超过MIC数倍,达到了快速杀菌的目的, 使患者病情迅速改善, 而口服后序药物则使药物浓度持续MIC
10、。最终, 以最小的用药剂量、最低的治疗费用和最低的不良反应达到治疗的目的！2022-5-27扬州市第一人民医院22序贯治疗之应用比如对CAP患儿，肺组织血液供应丰富，经口服生物利用度高的药物，足量口服可达到有效抑菌浓度或杀菌浓度，而控制感染部位的炎症，取得相同的疗效。某些-内酰胺抗生素每日一次静脉给药不能达到有效杀菌效果。病情稳定或得到控制后即可较早停止静脉途径给药，早日出院改用同类或抗菌谱相似的抗生素转为家庭治疗。既减少并发症，减少院内感染，又提高生活质量。2022-5-27扬州市第一人民医院23静脉给药改为口服给药的临床标准 经静脉给药后病情好转或稳定咳嗽或呼吸困难逐渐改善体温正常至少24
11、小时白细胞计数和分类逐渐恢复正常。口服能耐受无胃肠道吸收障碍无其他能相互作用影响吸收的药物无对口服药物过敏史。2022-5-27扬州市第一人民医院24静脉给药可能带给儿童的不良影响临床输液中不溶性微粒污染严重：可能引起肉芽肿、肺水肿、静脉炎、过敏反应、热原样反应、血栓、组织坏死、肿瘤样反应。注射局部的疼痛、肿块硬结、感染机会增加。输液反应和医疗费用的增加。2022-5-27扬州市第一人民医院25认识误区：注射给药比口服给药好 大多数口服抗生素在给药12小时后即达峰值；分次口服抗生素可维持有效的药物浓度；口服吸收率50%的抗生素药物疗效与静脉给药疗效一致；静脉给药增加污染机会和经济负担。 202
12、2-5-27扬州市第一人民医院26序贯治疗的模式头孢曲松/头孢布烯，头孢呋辛酯/头孢呋辛酯，头孢类/头孢克洛、头孢羟氨苄，羟氨苄青霉素-内酰胺酶抑制剂的复方制剂静脉剂型/口服剂型，其序贯用药模式文献均有报道或广泛应用于临床。 2022-5-27扬州市第一人民医院27序贯疗法可能失败的原因 药物的顺应性差，药物相互作用，降低生物利用度等。 Davery P, Nathwai D. Sequential antibiotic therapy. J Infect 1998;37(Suppl 1):37序贯疗法成功的关键合适的对象合适的对象恰当的时机恰当的时机恰当的口服药物恰当的口服药物其它因素其它因
13、素序贯疗法成功的关键 合适的对象 对患者的要求对患者的要求必须是急性感染必须是急性感染必须中重度感染必须中重度感染必须能够口服并且必须能够口服并且胃肠道吸收良好。胃肠道吸收良好。 不适宜不适宜SATSAT的患者的患者败血症、感染性心内膜败血症、感染性心内膜 炎、颅内感染等炎、颅内感染等免疫功能低下者免疫功能低下者无法口服或恶心呕吐腹无法口服或恶心呕吐腹 痛腹泻、吸收不佳者痛腹泻、吸收不佳者 序贯疗法成功的关键序贯疗法成功的关键 恰当的时机恰当的时机改口服治改口服治疗疗出院出院住住院院IV治疗治疗疾疾病病严严重重程程度度住院病人治疗住院病人治疗门诊病人治疗门诊病人治疗口服治疗口服治疗治治 愈愈时
14、时 间间儿童CAP时序贯疗法的转换时机CAPCAP转换时间的安全性与有效性研究表明转换时间的安全性与有效性研究表明CAPCAP临床病情稳定的平均时间为临床病情稳定的平均时间为3 3天天更严重患者病情稳定所需时间为更严重患者病情稳定所需时间为4-64-6天天一般为一般为2-42-4天，但转换最佳时机的确定有赖于天，但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互作用宿主、病原体与抗生素之间的相互作用李光辉。中国实用儿科杂志，李光辉。中国实用儿科杂志，20032003；1818（4 4）：）：200200序贯疗法转换时机的选择体温正常并稳定至少体温正常并稳定至少24小时小时感染相关的症状和体征已得到改善或控制感染相关的症状和体征已得到改善或控制不存在感染的合并症或并发症不存在感染的合并症或并发症无导致细菌耐药的各种高危因素无导致细菌耐药的各种高危因素外周血白细胞正常和外周血白细胞正常和/或或C反应蛋白正常反应蛋白正常不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻对换用的口服抗生素无过敏反应对换用的口服抗生素无过敏反应McCracken GH. Pediatr Infect Dis J, 1987;6:951
