1、职业安全与防护职业安全与防护 北京普祥中医肿瘤医院北京普祥中医肿瘤医院院感办：郑冰院感办：郑冰主要内容什么是医务人员的职业安全？为什么要做医务人员职业防护？如何做好医务人员职业防护？预防？标准预防：手卫生、口罩安全注射：真空采血、锐器盒消毒隔离：消毒剂、眼罩、隔离衣废弃物处理：医疗废物控制？补救措施医务人员职业安全感染性放射性物理性化学性中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国职业病防治法 （52号主席令）u第二条第二条 本法适用于中华人民共和国领域内的职业病防治活动。本法所称职业病，是指用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素其他有毒、有害因素而引起的疾病。u
2、第四条第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者创造工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。u第五条第五条 用人单位对本单位产生的职业病危害承担责任。u第六条第六条 用人单位的主要负责人全面负责。医院感染u住院病人在医院内获得的感染u包括：u在住院期间发生的感染u在医院内获得出院后发生的感染u不包括：u入院前已开始u入院时已处于潜伏期的感染u医院工作人员医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染医院感染诊断标准（试行）2001 医院感染管理办法医院感染管理办法（20062006年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）u 第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证
3、医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。u 【释义】本条是关于医疗机构在严格执行国家有关医院感染管理法规、技术规范和规章制度时，在手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术的和职业卫生及防护等应采取的具体措施的规定，包括对医院感染危险的因素进行控制的要求。 医院感染管理办法医院感染管理办法（20062006年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）u 1、医疗机构应根据国家的相关法规，制定医院医务人员的职业卫生防护制度，并认真落实；定期进行培训，使医务人员充分掌握其相关知识与防范措施，有效预防自身感染。u 2、医务人员应掌握医院感染“标准
4、预防标准预防”的基本原则和具体措施，并能根据情况，在必要时采取适当的额外预防措施。u 医疗机构应为医务人员提供合格和充足防护用品合格和充足防护用品，以备需要时使用。u 3、医务人员发生职业暴露职业暴露时，应有登记、报告、追踪制度及处理流程与措施等。 第十三条第十三条 【释义释义】 之之 四、医务人员的职业卫生防护四、医务人员的职业卫生防护2009年9月1日血源性病原体职业接触防护导则血源性病原体职业接触防护导则u4.1.1 用人单位应开展血源性病原体职业接触的预防控制活动u4.1.4 对因职业接触血源性病原体而感染的劳动者，应依法享受工伤待遇u4.2.2.4 职业接触风险控制计划应落实经费u
5、4.2.3 用人单位应对工作场所的职业危害进行识别、评价和控制。采取措施保障注射安全（见附录D）及降低手术职业接触的风险（见附录E）。制定职业卫生安全操作规程，为劳动者提供符合职业安全卫生要求的工作场所。u 4.2.4 用人单位应对劳动者进行职业意外接触后的评估、预防和随访u4.2.5 做好职业接触的记录和报告及档案的保存和转移术语和定义u 血源性病原体 ： u存在于血液和某些体液中u能引起人体疾病的病原微生物uHBV、HCV、HIV等 u 职业接触 ：u眼、口、鼻及其他粘膜（粘膜暴露）u破损皮肤或非胃肠道接触（医疗锐器伤）u 非胃肠道接触 ： u针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径u穿透皮肤或粘膜屏
6、障接触血源性病原体血源性病原体职业接触防护导则2009如何做好？风险控制的优先等级原则u消除风险u工程控制u管理措施u行为控制u个人防护u接触后预防措施 消除风险u尽量少用锐器或针具u取消不必要的注射u采用无针系统u无法消除风险，考虑优化操作规程 工程控制u目的：将工作场所的血源性病原体隔离或移开u措施：u配备并使用锐器容器：锐器盒u配备必要的消毒灭菌设施：消毒剂、灭菌器u改善人机工效条件：改善照明，保持工作场所整洁和工作台布置良好u提供便利的手卫生设施及眼睛冲洗设施u采用新技术：安全保护装置的锐器的使用管理措施与行为控制u标准预防u职业安全卫生一般操作规程 u清理清洁u安全注射u采取措施降低
7、手术职业接触的风险 u废物管理 u衣物清洗个人防护u用人单位应免费为劳动者提供适宜的个人防护用品，如手套、口罩、面罩、护目镜等u用人单位应保证在工作场所向劳动者提供的个人防护用品种类和尺寸适宜：N95u 用人单位应确保劳动者正确使用个人防护用品。u用人单位应根据要求为劳动者免费维修和更换个人防护用品，以确保其防护效果 接触后预防措施u上岗前接种乙肝疫苗（预防）u接触后评估、预防和随访 u专业机构/人员进行u有资质的实验室进行病毒检测u应急处理u评价源患者：知情同意病毒检测u评价接触者：HBV、HCV、HIVu采取接触后预防措施：免疫球蛋白、疫苗、药物标准预防（standard precauti
8、on）u针对针对所有病人所有病人的的预防性措施预防性措施，视所有病人的，视所有病人的血液、血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、黏膜和被这些物质污体液、分泌物、损伤的皮肤、黏膜和被这些物质污染的物品染的物品具有潜在感染而采取的具有潜在感染而采取的标准水平标准水平的消毒、的消毒、隔离等预防措施。隔离等预防措施。u适用于所有病人和医务人员，以防止病人之间的传适用于所有病人和医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。（播和病人与医务人员的传播。（双向防护！双向防护！）标准预防的措施标准预防的措施u手卫生uPPE：口罩口罩、手套手套、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋、帽子等u安全注射/小心
9、处置锐器u污染物品的及时、正确地处理u可复用物品处理：CSSDu医疗废物u环境控制手卫生真的有那么重要吗？洗 手基本概念手卫生(hand hygiene): 洗手：用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程卫生手消毒：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性手卫生管理的基本要求手消毒效果应达到如下相应要求。卫生手消毒，监测的细菌数应10cfu/cm2外科手消毒，监测的细菌数应5cfu/cm2使用肥皂洗手应保持肥皂清洁干燥
10、日常医疗活动不宜佩戴手部饰物，进行外科手消毒前应摘除手部饰物注意清洗、修剪指甲，长度应不超过指尖应配备干手物品或者设施，避免二次污染洗手与卫生手消毒原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手 洗手指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后处理药物或配餐前洗手卫生手消毒指征接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病
11、微生物污染的物品后直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后“五个时刻”洗手方法湿手取液揉搓及其方法：冲洗干燥护肤六步洗手法正确的洗手方法普通肥皂和流水洗手（有可见污染）湿润双手涂满皂液六步揉搓至少1015s流动水冲洗，干燥，护手快速消毒剂（没有可见污染）手部干燥时取消毒液适量按六步揉搓至干有效、 方便、节时手卫生效果监测应每季度对重点科室的医务人员手进行监测当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测监测方法：接触患者、进行诊疗活动前采样净手消毒液洗手六步洗手法肥皂、流动水洗手“七字要诀”改进方法制定相应的管理制度或指南开发领导使用速
12、干手消毒剂开展培训患者的教育与参与营造医院安全文化财力与物力的支持监督、指导与反馈个人防护用品个人防护用具使用操作中会出现： 血液、体液、分泌物、排泄物等污染物的喷溅和飞溅u戴口鼻罩、护面镜（罩）、护目镜u穿防水罩衣u穿防水胶鞋（在污染器具清洁时）戴法：口鼻罩小铁条的部分朝外放置于鼻梁的位置将口鼻罩上端的系带系在头后或耳后拉下口鼻罩的下部遮盖住口和下巴系下端系带系于颈后注意事项：口鼻罩变得潮湿、难呼吸和有破损时要更换接触或摘下口鼻罩前要先洗手用过的口鼻罩丢弃在医疗废物容器内先脱隔离衣洗手摘口鼻罩丢弃摘手套后洗手口（鼻）罩手 套充足的隔离衣供给穿完后放置在指定的容器内大多数的情况下可以使用清洁的
13、隔离衣特殊的情况下需无菌隔离衣（骨髓移植等）隔离衣的大小选择应保证能遮盖住全部的衣服和外露的皮肤隔离衣双手向前和稍向上伸出，滑进隔离衣的两袖内系好隔离衣颈后的系带两手在身体后部腰部的高度抓住隔离衣的边缘，最大程度折叠一只手固定重叠部分，另一只手抓住腰带的末端移至到背后，系紧腰带穿隔离衣解开隔离衣腰带，脱去手套洗手解开颈后的系带，将一只手缩进袖口内用缩回袖口内袖子包住的手脱去第二只袖子将隔离衣的污染外层面对面对折起来需再次使用的按马蹄形悬挂不继续使用的卷成一团，放于指定的容器内再次洗手脱隔离衣空气隔离（1%）预防经空气传播的疾病，直径小于5m麻疹、SARS、水痘与肺结核等 通风的单间，尽可能使用
14、负压，房间每小时换气至少6次医务人员使用专门的口罩（N95口罩）等高效型口罩病人呆在隔离室，必须外出戴口罩室内空气排除前，应经高效过滤处理 飞沫隔离（9%）预防经飞沫传播的疾病，直径多大于5m流感、SARS、百日咳、猩红热等患者入住隔离室，限制活动同一病种可同居一室，床间距离不应少于1米工作人员带外科口罩房间空气不必专门处理 接触隔离（90%）减少通过直接或间接接触传播的微生物病人住单间或同病种住一间工作人员戴手套，穿隔离衣、洗手适当的环境和器械清洁、消毒和灭菌胃肠、皮肤等感染多重耐药感染u标准预防是成功的、有效的、经济的医院感染控制的主要策略u预防是最节省成本的健康投资 锐器损伤血源性病原体
15、职业接触防护导则（GBZ/T 213-2008）HBV， HCV， HIVu血液负载的病毒u可引起慢性感染u血液是主要的传播途径u可通过诊疗器械或操作而传播预防血源病原体在医院的传播u乙肝疫苗的注射u采取合适的防护措施避免血液和体液的接触u预防经皮肤的损伤u使用安全的器具、设备，避免不必要利器使用u安全处理利器以及所有被血液污染的物品锐器伤常见原因与预防措施锐器伤常见原因与预防措施分离输液器时分离输液器时经常发生在患者或其经常发生在患者或其他人员突然移动时他人员突然移动时收拾手术污物收拾手术污物锐器伤的常见原因将输将输液导液导管与管与无针无针系统系统连接连接整个过程中应从容不迫整个过程中应从容
16、不迫使用真空采血系统使用真空采血系统如患者抵抗或慌如患者抵抗或慌张，可寻求帮助张，可寻求帮助洗手、带手套洗手、带手套在手术室中，使用消毒盘在手术室中，使用消毒盘传递器械传递器械 - - 不要直接传递不要直接传递锐器伤的预防（1）禁止将针头放置在禁止将针头放置在床边、小车顶部床边、小车顶部锐器伤的预防（2）使用后，应立即丢使用后，应立即丢入尖锐物收集箱入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置应用重新盖帽装置尖锐物收集箱尖锐物收集箱应放在使用处应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止双手重新盖帽禁止用手移禁止用手移去注射器针头去注射器针头安全注射u目的：不伤及接受者和提供者；不危害社会u条件：提供条件，坚守安全操作
17、规程u实现安全注射的措施 u改善病人和医护人员的行为，鼓励口服，减少注射 u使用一次性注射器或经充分消毒的设备u进行医护人员安全注射培训，并建立监督机制 u提供安全注射装置和容器：持续、充分地提供u锐器废物管理：有效、安全和环境友好u立即处理使用过的针具，禁止重复使用u使用防穿刺和防液体渗漏容器：锐器盒u在容器装满之前将其关闭（3/4)、密封和处理 血源性病原体职业接触防护导则（GBZ/T 213-2008）降低手术风险的措施u辨识外科手术风险u降低锐器职业伤害风险u使用钝化针具u皮肤完整、双层手套u“免用手”技术、“过渡区域”安全传递u降低血液与皮肤直接接触风险u怀疑或确认手套被刺破/外科手
18、术延长：更换手套u防水/内衬塑料围裙、护袖的手术衣u面罩u减少眼睛和其他面部接触u护目镜、面罩u洗眼站血源性病原体职业接触防护导则（GBZ/T 213-2008）医护人员职业暴露后处理医护人员职业暴露后处理暴露后处理的要点u伤口的应急处理u报告制度u感染风险的评估u暴露的类型和严重程度u所接触病人的病毒感染状态u适当的治疗、随访和咨询服务锐器伤的应急处理锐器伤的应急处理1、保持镇静2、迅速、敏捷地按常规脱去手套3、健侧手立即从近心端向远心端挤压受 伤部位，使部分血液排出，相对减少 受污染的程度4、同时，流动的净水冲洗5、碘酒、酒精消毒受伤部位，按需包扎评估、治疗、随访血源性病原体职业接触防护导
19、则（GBZ/T 213-2008）HBVu免疫水平未知者进行抗原抗体检测u抗原阳性：无需处理u抗原阴性：u未接种疫苗：注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗u 接种过疫苗u抗体阳性：无需处理u抗体阴性：注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗u最后一剂疫苗接种12个月后检测病毒抗体HCVu 没有推荐采用接触后预防措施u接触46个月之后u抗HCV抗体和丙氨酸转氨酶检测u如想早期诊断，4周6周后检测HCV RNA u HCV RNA (+)专科抗病毒治疗u干扰素+利巴韦林2448WHIVu4小时内实施，最迟不得超过24小时u即使超过24小时，也应实施预防性用药u接触后72小时内重新评估，尤其是获得了新的接触情况
20、或源患者资料时 u可耐受，4周的接触后预防性用药 u如果证实源患者未感染立即中断用药u第4周、第8周、第12周及6个月时检测HIV抗体u监测和处理服用药物的毒性u观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等 医疗废物管理医疗废物管理u管理流程u医疗废物必须与生活垃圾严格分开，分类收集分类收集u有效密闭包装有效密闭包装，标识清楚u双签字交接u密闭运输（院内密闭运输车、转运箱）u与集中处理单位双签字交接u注意事项：u依法采购、使用（包装物、转运工具、消毒剂）u不得私自回收，私自出售u责任到人，落实到位 u发生意外事故时的应急及处理u保存记录3年1记忆是在头脑中积累和保存个体经验的心理过程，是人最基本的智慧
21、之一，联结着我们的过去与现在。一切经验都要经过编码、储存和提取才能形成完整的记忆过程。2朗读在短时记忆向长时记忆转化的过程中充当了刺激物的角色。在读的过程中，我们需要将更多的注意力集中在所要记忆的信息上，也更能帮助我们记住它。3朗读是加深记忆的有效方法，但并不是唯一的方法。记忆规律，还有许多未解之谜，有待我们继续探索和发现。4草书特点是结构简省，笔画连绵；楷书由隶书逐渐演变而来，更趋简化，字形由扁改方，平正而不呆，齐整而不拘。5行书是在隶书的基础上发展起源的，介于楷书、草书之间的一种字体，是为了弥补楷书的书写速度太慢和草书的难于辨认而产生的。6.会赏析其语言，如从遣词、用句、修辞等方面揣摩、推
22、敲、理解作者炼字达意的技巧；7.从作家作品的语言风格的比较中，从用韵、节奏、音调三个方面去品味其语言的音乐美、节奏美、韵律美。8.本题考查中心论点的提炼。从文章的标题“如何看待数字时代的文学评论”来看，文章的中心论点是对这一论题的回答。解答时，我们要在整体阅读的基础上，从文中找出最能回答该问题的句子，作为本文的中心论点。9.使用了举例论证，以人们对待周六观点这个电视栏目的态度为例，具体有力的论证了关于评论的影响力:评论是否有效取决于其具体内容，评论也绝不是简单的对与错的问题。为下文引出中心论点作铺垫。10培根是英国文艺复兴时期最重要的散文家、哲学家之一。从他的散文中我们可以感受到文艺复兴时期的思想者如何在旧的社会结构和思想体系日趋瓦解之际，致力于探讨并树立新的信念、规范和道德。
