1、应激性胰应激性胰 岛素抵抗岛素抵抗中重症中重症住院住院患患者者首选的胃肠外首选的胃肠外糖电解质输液糖电解质输液什什 么是应激么是应激反应反应应激时机体的病理生理变化应激时机体的病理生理变化应激性胰岛素抵抗应激性胰岛素抵抗病理应激状态下应该补充什么病理应激状态下应该补充什么海斯维海斯维的特点的特点应激应激（Stress）应激是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全应激是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应称为应激或应激反应。身性的非特异性适应性反应称为应激或应激反应。任何刺激，只要达到一定程度，除了引起与刺激因素任何刺激，只要达到一定程度，除了引起与刺激因素直接相关
2、的特异性变化外，还可引起一组与刺激因素直接相关的特异性变化外，还可引起一组与刺激因素的性质无关的全身性非特异反应的性质无关的全身性非特异反应坏死坏死焦焦 虑虑恐恐 惧惧血液重分布血液重分布心率增加心率增加手术手术烧伤烧伤感染感染缺氧缺氧强光强光噪音噪音与刺激因素性与刺激因素性质无直接关系质无直接关系胰岛素抵抗胰岛素抵抗一、一、按应激的时间分为按应激的时间分为：急性应激急性应激：机体受到突然刺激发生的机体受到突然刺激发生的应激。应激。慢性应激慢性应激长期而持久的紧张状态。长期而持久的紧张状态。二、二、按应激的结果分为按应激的结果分为生理性应激（良性应激）生理性应激（良性应激）：机体适应了外界刺激
3、，并维持了机体的机体适应了外界刺激，并维持了机体的生理平衡。生理平衡。病理性应激（恶性应激）：病理性应激（恶性应激）：应激反应过于强烈或持久，超过机体负应激反应过于强烈或持久，超过机体负荷的限度，内环境的稳定性破坏而导致荷的限度，内环境的稳定性破坏而导致机体出现一系列机能、代谢紊乱和结构机体出现一系列机能、代谢紊乱和结构损伤，甚至发病。损伤，甚至发病。什什 么是应激么是应激反应反应应激时机体的病理生理变化应激时机体的病理生理变化应激性胰岛素抵抗应激性胰岛素抵抗病理应激状态下应该补充什么病理应激状态下应该补充什么海斯维海斯维的特点的特点应激原应激原交感神经交感神经-肾上腺髓质反应（系统兴奋）肾上
4、腺髓质反应（系统兴奋）儿茶酚胺分泌增多儿茶酚胺分泌增多 (防御作用防御作用 )交感神经活动过强交感神经活动过强(消极影响消极影响)增强增强心功心功能，能，改善改善组织组织供血供血血流血流重新重新分布分布保证保证心脑心脑供血供血扩张扩张支气支气管增管增加摄加摄氧量氧量升高升高血糖血糖增加增加供能供能提高中提高中枢兴奋枢兴奋性促进性促进其他激其他激素分泌素分泌肾胃肾胃肠缺肠缺血性血性损伤损伤能量能量物质物质大量大量消耗消耗心血心血管应管应激性激性损伤损伤应激原应激原CRH和和ACTH分泌增分泌增多多(防御作用防御作用 )(消极影响消极影响)改善改善心功心功能能稳定稳定溶酶溶酶体膜体膜减轻减轻组织组
5、织损伤损伤抑制抑制炎症炎症反应反应减轻减轻组织组织损伤损伤升高升高血糖血糖增加增加供能供能蛋白蛋白分解分解过多过多负氮负氮平衡平衡抑制抑制免疫免疫感染感染增加增加抑制抑制组织组织再生再生影响影响创口创口愈合愈合糖皮质激素分泌增多糖皮质激素分泌增多应激时由于交感神经兴奋应激时由于交感神经兴奋儿茶酚胺或糖皮质激素的作用使机体多种其他儿茶酚胺或糖皮质激素的作用使机体多种其他激素：胰高血糖素、生长激素、醛固酮、血管激素：胰高血糖素、生长激素、醛固酮、血管升压素等的合成增多升压素等的合成增多这些激素从不同角度协同或增强儿茶酚胺或这些激素从不同角度协同或增强儿茶酚胺或（和）糖皮质激素的生理效应，以促进内环
6、境（和）糖皮质激素的生理效应，以促进内环境的平衡和协调。的平衡和协调。应激原应激原 垂体、肾上腺皮质激素分泌增加垂体、肾上腺皮质激素分泌增加交感神经兴奋儿茶酚胺增多交感神经兴奋儿茶酚胺增多胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加生长素分泌增加生长素分泌增加蛋白质分解蛋白质分解 糖异生作用糖异生作用葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少 糖原分解增加糖原分解增加 脂肪分解脂肪分解糖异生作用糖异生作用负氮平衡负氮平衡 应激性高血糖应激性高血糖应激性糖尿应激性糖尿 代谢率代谢率 能量消耗能量消耗 血浆游血浆游离脂肪离脂肪 酸、酮体酸、酮体抑制细胞对抑制细胞对糖的利用糖的利用应激时应激
7、时醛固酮醛固酮抗利尿素抗利尿素Na、H2O重吸收重吸收 Na、H2O潴留潴留尿尿 酸中毒酸中毒肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 蛋白质分解蛋白质分解 肾排肾排K （或（或H）保）保Na作作 用用 血液中血液中NaHCO3 酸性代谢产物蓄积酸性代谢产物蓄积烧创伤、外科手术、严重感染、烧创伤、外科手术、严重感染、 糖尿病、糖尿病、 ICU和肿瘤放化疗、急性心脑和肿瘤放化疗、急性心脑血管病、胃肠疾病等住院患者的机体处于程度不等的应激状态中。血管病、胃肠疾病等住院患者的机体处于程度不等的应激状态中。一方面水电解质的大量丢失，导致电解一方面水电解质的大量丢失，导致电解质和酸碱代谢紊乱质和酸碱代谢紊乱一方面一
8、方面“应激激素应激激素”（肾上腺素、胰高血糖素、（肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素等）大量分泌，引起能量糖皮质激素等）大量分泌，引起能量消耗增加消耗增加其中应激性高血糖是中重症患者普遍存在的临床现象，其中应激性高血糖是中重症患者普遍存在的临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。什什 么是应激么是应激反应反应应激时机体的病理生理变化应激时机体的病理生理变化应激性胰岛素抵抗应激性胰岛素抵抗病理应激状态下应该补充什么病理应激状态下应该补充什么转电的特点转电的特点将有限的葡萄糖尽可能地供给脑组织、红细胞胰岛素不能执行正常的生物效能,外周组织利用
9、葡萄糖出现障碍-IR 是指胰岛执行其正常生物作用的效应不足，表现为外周组织是指胰岛执行其正常生物作用的效应不足，表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用障碍尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用障碍 【1】【】【2】 胰岛素胰岛素抵抗抵抗(IR) 【1 1】胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征 李秀钧主编李秀钧主编 人民卫生出版社人民卫生出版社【2 2】创伤后脏器功能不全创伤后脏器功能不全 黎鳌主编黎鳌主编 河北科学技术出版社河北科学技术出版社胰岛素抵抗表征胰岛素抵抗表征危害危害分级分级代谢综合征代谢综合征应激性高血糖应激性高血糖葡萄糖耐受不良；高血压；糖尿病；冠心病；葡萄糖耐受不良；高血压；
10、糖尿病；冠心病；动脉硬化等动脉硬化等内科内科糖类能量供应障碍糖类能量供应障碍代谢紊乱代谢紊乱葡萄糖利用不良；蛋白质，脂肪分解；术后多葡萄糖利用不良；蛋白质，脂肪分解；术后多发感染等并发症；伤口愈合延迟等发感染等并发症；伤口愈合延迟等外科外科氧化应激氧化应激应激激素分泌紊乱应激激素分泌紊乱肿瘤复发，转移肿瘤复发，转移肿瘤肿瘤结果结果 显示手术、创显示手术、创伤、感染等应伤、感染等应激均能引起胰激均能引起胰岛素抵抗岛素抵抗, 从从而导致应激性而导致应激性高血糖。高血糖。张迪，车向明等张迪，车向明等 普外科围手术期患者胰岛素抵抗研究普外科围手术期患者胰岛素抵抗研究 中国普外基础与临床杂志中国普外基础
11、与临床杂志 20102010年年9 9月第月第1717卷第卷第9 9 期期外外 科：创伤、术后需要补充能量和体液科：创伤、术后需要补充能量和体液ICU病房：各种创伤及器官衰竭的患者病房：各种创伤及器官衰竭的患者烧伤科：烧伤、烫伤后引起体液丢失而需要补充胃肠外营养的患者烧伤科：烧伤、烫伤后引起体液丢失而需要补充胃肠外营养的患者感染科：各种急重症感染、感染性休克感染科：各种急重症感染、感染性休克 肿瘤科：肿瘤放化疗后肿瘤科：肿瘤放化疗后消化科、传染科：肝炎，肝硬化、肝癌消化科、传染科：肝炎，肝硬化、肝癌内分泌：型糖尿病患者内分泌：型糖尿病患者妇产科：手术后、产后、肿瘤放化疗妇产科：手术后、产后、肿
12、瘤放化疗急诊科：急救，酒精中毒、药物中毒。急诊科：急救，酒精中毒、药物中毒。 将将1548例外科术后入住例外科术后入住ICU须接受呼吸机辅助呼吸的患者随机分为两组：须接受呼吸机辅助呼吸的患者随机分为两组：A组进行强组进行强化化胰岛素治疗，维持血糖在胰岛素治疗，维持血糖在6mmolL水平，水平，B组仅当血糖浓度组仅当血糖浓度12mmolL时，才使用胰岛素时，才使用胰岛素治疗。治疗。结果显示：术后血糖维持正常水平，可使术后重症监护患者的死亡率减少结果显示：术后血糖维持正常水平，可使术后重症监护患者的死亡率减少43 ，使术后脓毒症发，使术后脓毒症发生频度、呼吸机支持、肾衰及多发性神经疾病等并发症发生
13、率下降约生频度、呼吸机支持、肾衰及多发性神经疾病等并发症发生率下降约40 50 。术前干预和治疗胰岛素抵抗，可以减少蛋白质的分解和丢失，也表明控制术后胰岛术前干预和治疗胰岛素抵抗，可以减少蛋白质的分解和丢失，也表明控制术后胰岛素抵抗改善了患者的预后。患者住院天数有显著地缩短。素抵抗改善了患者的预后。患者住院天数有显著地缩短。1 1、van den Berghe G van den Berghe G ，lin therapy in the critically ill patients Jlin therapy in the critically ill patients JN Engl J M
14、edN Engl J Med，20012001，345(19)345(19)：1359-13671359-13672 2、Ljungqvist OLjungqvist O，Preoperative nutri-tion-elective surgery in the fed or the overnPreoperative nutri-tion-elective surgery in the fed or the overn：ight fasted stateJight fasted stateJClin NutrClin Nutr，20012001，20(Suppl 1)20(Suppl 1
15、)：167167171171什什 么是应激么是应激反应反应应激时机体的病理生理变化应激时机体的病理生理变化应激性胰岛素抵抗应激性胰岛素抵抗病理应激状态下应该补充什么病理应激状态下应该补充什么海斯维海斯维的特点的特点应激状态下水、应激状态下水、电解质和糖类电解质和糖类能量是消耗最能量是消耗最大的三大类成大的三大类成分。分。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)现象在多现象在多种病理状态下种病理状态下普偏存在普偏存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)导致患者导致患者葡萄糖代谢受葡萄糖代谢受阻阻,引发高血引发高血糖状态糖状态,从而从而对机体造成严对机体造成严重损伤重损伤长期以来长期以来,临临床缺乏安全的床缺乏安全的
16、不影响血糖水不影响血糖水平的糖类电解平的糖类电解质营养输液质营养输液目前临床常用的体液大输液不外乎生理盐水、目前临床常用的体液大输液不外乎生理盐水、糖水、糖盐水、林格氏液等少数几种，成分糖水、糖盐水、林格氏液等少数几种，成分单一，尤其是缺乏应激针对性能量补充。单一，尤其是缺乏应激针对性能量补充。要比较全面地补充体液中的各种成分，即便要比较全面地补充体液中的各种成分，即便能够利用通常输液配合氯化钾、氯化镁等少能够利用通常输液配合氯化钾、氯化镁等少数电解质药剂，不仅医生计算复杂、处方繁数电解质药剂，不仅医生计算复杂、处方繁琐，而且护士配液操作难度大，很难确保无琐，而且护士配液操作难度大，很难确保无
17、配伍禁忌及杜绝污染。配伍禁忌及杜绝污染。供能快而持久，利用率高供能快而持久，利用率高血糖波动小，保护重要脏器机能血糖波动小，保护重要脏器机能水电解质平衡影响水电解质平衡影响小小节约蛋白质节约蛋白质全面全面合理合理补充电解质补充电解质安全，副作用小安全，副作用小什什 么是应激么是应激反应反应应激时机体的病理生理变化应激时机体的病理生理变化应激性胰岛素抵抗应激性胰岛素抵抗病理应激状态下应该补充什么病理应激状态下应该补充什么海斯维海斯维的特点的特点氯化钾氯化钾氯化镁氯化镁乳酸钠乳酸钠磷酸二磷酸二氢钠氢钠亚硫酸氢钠亚硫酸氢钠果糖果糖 葡萄糖葡萄糖氯化钠氯化钠0.7500g0.7500g0.2856g0
18、.2856g2.8016g2.8016g1.8638g1.8638g0.5204g0.5204g1.4610g1.4610g转化糖转化糖25g 25g25g 25g转化糖：由等量葡萄糖和果糖组成应激性糖类能量；转化糖：由等量葡萄糖和果糖组成应激性糖类能量；海斯维渗透压：海斯维渗透压：446mOsmol/L446mOsmol/L；海斯维唯一不含钙离子，因为骨骼巨大的钙库作用可确保血钙的充足来源。海斯维唯一不含钙离子，因为骨骼巨大的钙库作用可确保血钙的充足来源。每每1000ml1000ml海斯维的成分及含量海斯维的成分及含量配方周全，源于美国药典；配方周全，源于美国药典；axteraxter的的T
19、ravertTravert配方配方静脉输注后，其中的果糖代谢不依赖胰岛素，并绕过糖酵解的限速酶静脉输注后，其中的果糖代谢不依赖胰岛素，并绕过糖酵解的限速酶- -磷酸果糖激酶，磷酸磷酸果糖激酶，磷酸化速度比葡萄糖快化速度比葡萄糖快1010倍，可以迅速在肝脏和其它组织代谢供能，是急需供能患者的福音。倍，可以迅速在肝脏和其它组织代谢供能，是急需供能患者的福音。理论供糖理论供糖5% 250ml =12.5g6.25g(G)+6.25g(F)理论供能理论供能12.5g 4= 50千卡千卡 25+25=50千卡千卡尿中丢失尿中丢失50 15% =7.550 2% =1IR不利用不利用50 40% =202
20、5 40% = 10实际供能实际供能50-7.5-20=22.5千卡千卡50-1-10=39千卡千卡5%5%葡萄糖葡萄糖 5%5%转化糖电解质转化糖电解质转化糖仅含半量葡萄糖，不易超越肾糖阈丢失。而半衰期延长，应激状态下，比5%葡萄糖多供能77%。正常人体输入正常人体输入5%5%葡萄糖时葡萄糖时, ,糖从尿中丢失约糖从尿中丢失约15%15%。正常人体输入。正常人体输入5%5%转化糖电解质时转化糖电解质时, ,糖从尿中丢失约糖从尿中丢失约2%2%。葡萄糖与果糖热值：葡萄糖与果糖热值：4.2kcal/g4.2kcal/g输注海斯维与葡萄糖后正常人血糖浓度变化输注海斯维与葡萄糖后正常人血糖浓度变化
21、研究证实相同浓度的葡萄糖与果糖溶液相比，研究证实相同浓度的葡萄糖与果糖溶液相比，葡萄糖组钠、钾离子的丢失大于果糖组，而果葡萄糖组钠、钾离子的丢失大于果糖组，而果糖组又远远高于转化糖电解质组。糖组又远远高于转化糖电解质组。果糖果糖钠钾丢失逐渐减少钠钾丢失逐渐减少转化糖电解质转化糖电解质葡萄糖葡萄糖H.Sunzel.et al. Acta Chir.Scand 1958;115:325-331由于创伤及手术病人存在胰岛素抵抗，高血由于创伤及手术病人存在胰岛素抵抗，高血糖导致胰岛素大量分泌，脂肪分解受抑，蛋糖导致胰岛素大量分泌，脂肪分解受抑，蛋白质降解供能，机体出现负氮平衡。白质降解供能，机体出现负
22、氮平衡。而海斯维中的转化糖可改善这一状况，病人而海斯维中的转化糖可改善这一状况，病人的果糖代谢水平不受影响，它在体内代谢速的果糖代谢水平不受影响，它在体内代谢速度比葡萄糖快，可快速充分供能，防止蛋白度比葡萄糖快，可快速充分供能，防止蛋白质分解。质分解。电解质的生理作用电解质的生理作用构成组织与体液的成分构成组织与体液的成分维持体液平衡和渗透压平衡维持体液平衡和渗透压平衡维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性维持酶的活性维持酶的活性参与组成体内特殊的化合物参与组成体内特殊的化合物 海斯维兼容了体液的各种主要电解质海斯维兼容了体液的各种主要电解质 细胞内液：细胞内液：K+、Mg2+、HPO42-
23、、SO42-； 细胞外液：细胞外液：Na+ 、Cl- 、HCO3- 。成分齐全，全面成分齐全，全面补充细胞内、外补充细胞内、外液的电解质液的电解质 K+ 、 Na+分别是细胞内、外液最主要的阳离子，机体分别是细胞内、外液最主要的阳离子，机体生理需生理需要量氯化钠略于氯化钾。同时，肾脏对它们的排泌存在差异。要量氯化钠略于氯化钾。同时，肾脏对它们的排泌存在差异。 排钾：多吃多排，少吃少排，不吃也排；排钾：多吃多排，少吃少排，不吃也排； 排钠：多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排，所含氯化钾略多于氯化钠。排钠：多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排，所含氯化钾略多于氯化钠。构成比例适应代构成比例适应代谢谢 海
24、斯维各电解质的浓度和含量中庸稳妥，提供机体对电解质海斯维各电解质的浓度和含量中庸稳妥，提供机体对电解质的基本需要，符合的基本需要，符合“宁缺勿过宁缺勿过”的补液原则。的补液原则。含量适中，补不含量适中，补不过量过量钠离子和氯离子浓度接近血浆的正常浓度范圍：钠离子和氯离子浓度接近血浆的正常浓度范圍：1000ml海斯维中的含钠量，相当于海斯维中的含钠量，相当于.氯化钠氯化钠 的含钠量。避免大量补充不会发生高氯性代谢性酸中毒的含钠量。避免大量补充不会发生高氯性代谢性酸中毒适量钾离子浓度可以防止低钾血症风险出现适量钾离子浓度可以防止低钾血症风险出现机体生理需要量氯化钠略多于氯化钾，符合临床机体生理需要
25、量氯化钠略多于氯化钾，符合临床“排钾：多吃多排，少吃少排，不吃也排；排钾：多吃多排，少吃少排，不吃也排；排钠：多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排排钠：多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排“的代谢特点。的代谢特点。不含钙离子，与血液相容，手术中不会与含枸橼酸的库血发生反应不含钙离子，与血液相容，手术中不会与含枸橼酸的库血发生反应近似生理浓度的镁离子近似生理浓度的镁离子乳酸根在肝脏代谢生成糖原，生产乳酸根在肝脏代谢生成糖原，生产co2co2和水，大量补充不致引起乳酸血症和水，大量补充不致引起乳酸血症1000ml1000ml海斯维所含的乳酸钠代谢后，产生的终产物碳酸氢钠相当于海斯维所含的乳酸钠代谢后，产生
26、的终产物碳酸氢钠相当于5%5%浓度约浓度约48ml, 48ml, 增加了应增加了应激机体激机体碱储，有利于中和应激高代谢状态下的代谢性酸中毒碱储，有利于中和应激高代谢状态下的代谢性酸中毒; ;碳酸氢钠和磷酸二氢钠一起，加强了血浆和细胞内液各自重要缓冲对：碳酸氢钠和磷酸二氢钠一起，加强了血浆和细胞内液各自重要缓冲对：HCOHCO3 3- - / H2CO / H2CO3 3 、 HPO4HPO42- 2- / / H H2 2PO4PO4- - 调节酸碱平衡的能力。调节酸碱平衡的能力。电解质和转化糖具有协同效应电解质和转化糖具有协同效应含维持性电解质消除了转化糖被代谢后血浆渗含维持性电解质消除了转化糖被代谢后血浆渗透压过分下降的风险。透压过分下降的风险。含转化糖保证了电解质在输注后的细胞内外离子含转化糖保证了电解质在输注后的细胞内外离子转运中需要的能量支持。转运中需要的能量支持。
