1、 河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院 高高 社社 军军医院等级评审的目标：医院等级评审的目标： 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；作逐步走向规范化、系统化、标准化； 以前的评审方式以前的评审方式运动式的量化评运动式的量化评审模式，审模式，评审后原地运动，照旧如旧。评审后原地运动，照旧如旧。 现阶段评审方式现阶段评审方式质量管理的持续质量管理的持续改进模式，改进模式，质量管理的螺旋式上升，逐步质量管理的螺旋式上升，逐步提高。提高。 等级医院评审模式等级医院评审模式 P计划，确定方针和目标，活动计划计划，确定方针和目标，
2、活动计划 D执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去做，实现计划内容 C检查，总结执行结果，注重效果，找检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题出问题 A行动，对总结结果进行处理，未解决行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环的进入下一个循环PDCA管理的评审模式管理的评审模式 全面质量管理、全面质量管理、CQI(特许质量协会特许质量协会) 、PDCA管管理理 探索科学的标准和指标体系探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续北京地区医院连续9年试点年试点 各省市卫生厅局的评价实践各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续卫生部连续5年
3、医院管理年活动年医院管理年活动 国际患者安全目标启动国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系美国单病种过程质量管理指标体系PDCA管理的评审模式管理的评审模式 2009年年1月卫生部正式启动评审标准起月卫生部正式启动评审标准起草工作，草工作，2011年年3月北京地区月北京地区18家三家三级医院试点使用级医院试点使用. 2011年年4月月22日卫生部医管司正式发日卫生部医管司正式发布了布了【关于印发关于印发三级综合医院评审三级综合医院评审标准标准2011年版年版的通知（卫医管发的通知（卫医管发201133号号PDCA管理的评审模式管理的评审模式 指导医院加强日常管理与质量持续指导医院
4、加强日常管理与质量持续改进改进 注重内涵管理和过程管理注重内涵管理和过程管理 运用运用PDCA管理工具管理工具PDCA管理的评审模式管理的评审模式三级综合医院评审细则三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点版）框架与特点12第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 共共7 7章章7373节节378378条条 用于对三级综合医院
5、实地评审，同时作为用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类细则项目分类 基本条款基本条款 适用于所有的三级医院适用于所有的三级医院 核心条款核心条款 必须做好的条款必须做好的条款 可选项目可选项目 需要审批，不能自行决定需要审批，不能自行决定 章节 条 款核核心心第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631344第二章第二章 医院服务医院服务 833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管
6、理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11 601076 合合 计计6734263648 （一）评审采用（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述五档表述方式。方式。 -优秀优秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。评审结果评审结果表达的方式表达的方式A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格达标率达标率90%90%达标率达标率80%80%达标率达标率60%60%达标率达标率60%60%完全达到完全达到一
7、般水平之上一般水平之上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进措有持续改进措施落实施落实有监管、检查有监管、检查结果结果能有效执行能有效执行有制度、规章、有制度、规章、流程流程起点起点 判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要求，档的要求， 要到要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的档的要求。要求。 C合格档合格档 B良好档良好档A优秀档优秀档A档档 B档档C档档持续改进ABc落实、考核落实、考核基本要求基本要求持续改进持续改进 意义意义评审方式表评审方式表达结果达结果D 不合格不合格C 合格合格B 良好
8、良好A 优秀优秀仅有制度或规仅有制度或规章或流程章或流程P或全无或全无有制度且能有制度且能有效执行有效执行PD有监管有检有监管有检查结果查结果PDC有改进措施有改进措施落实落实PDCA评审结果评审结果项目类别项目类别 C级级 B 级级 A级级甲等甲等医疗项目医疗项目90% 48款款60% 32款款20% 11款款 乙等乙等80%50%10%评审方式表评审方式表达结果达结果 核核 心心 条条 款款 医院等级医院等级 C级级 B级级 A级级甲等医院甲等医院护理指标护理指标100% 2款款70%20%乙等医院乙等医院100%60%10%416112 【】能提供24小时急诊检验服务。1能提供24小时急
9、诊检验服务。2急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。 【】符合“”，并1检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2急诊检验项目在规定时间内报告。【】符合“”，并 1开展急性心肌梗死标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。2临床各科对开展急诊检验服务满意度高。41612 【】实施危急值报告制度。1有危急值报告制度与报告流程。2根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。【】符合“”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。【】符合“”，
10、并有完整的危急值报告登记资料。十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进组织体系组织体系分层级管理分层级管理制度制度 科室管理体系的建立科室管理体系的建立人员知晓情况人员知晓情况科室各种记录，签字等科室各种记录，签字等质量与质量与安全管理体系安全管理体系2、主动报告记录科室不良事件、主动报告记录科室不良事件 意外情况意外情况 应急预案应急预案分析改进分析改进医疗风险医疗风险防范措施防范措施应急管理体系应急管理体系2、合理配置、工作人员、合理配置、工作人员能级与级别相适能级与级别相适应、人力库应、人力库1、人员管理规定、人员管理规定资质审核资质审核3、根据医院特点、根据医院特点、人
11、员结构体系、岗位设置人员结构体系、岗位设置 4、绩效考核制度、绩效考核制度 福利待遇福利待遇职业防护制度职业防护制度5、在职继续教育、在职继续教育专项技能培训专项技能培训人员人员 全全员参与，统一并强化认识员参与，统一并强化认识 等级评审对医院来说是头等大事。关等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡系到医院的声誉和生死存亡。对医院：对医院：医院等级评审是对医院综合实力医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。升。科室做到：科室做到：各尽其能、各尽其职、各尽其能、各尽其职、各尽其力、各尽其责。各尽其力、各尽其责。 1
12、、访谈访谈：医院领导、部门负责人、医医院领导、部门负责人、医院员工、病人院员工、病人及家属及家属等等。 交待讲话的方法、技巧、策略交待讲话的方法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统做到统一认识、统一目标、统一方法、统一技巧一方法、统一技巧 2、查阅：、查阅：1 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 有经验的员工进行有经验的员工进行“健全和完善健全和完善” 2 2）病历：组织人员检查（自评期间）。）病历：组织人员检查（自评期间）。 死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点是评审的重点 量大、专业
13、性强；检查人员必须熟悉标准和常规、量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案出相应的整改方案3 3、现场抽问、现场抽问/ / 考：考：制度、职责、专业理论、操作制度、职责、专业理论、操作 1 1）要求人人必须掌握和过关）要求人人必须掌握和过关 2 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3 3）培训、练习：）培训、练习：操作操作 4 4）考核：提问、笔试、技能）考核：提问、笔
14、试、技能 2 2）定期召开病员联席会：要求每周一次）定期召开病员联席会：要求每周一次 参加人员：参加人员：病人及家属、病人及家属、 护士长、住院总医护士长、住院总医师师 必须参加，必要时科室主任必须参加，必要时科室主任 内容：内容：听取病人及家属对医院、科室的意听取病人及家属对医院、科室的意见、建议见、建议 介绍：医院、科室优势；制度、介绍：医院、科室优势；制度、要求；要求； 健康讲座：健康讲座： 1 1）工作人员平时加强与病人联系、沟通）工作人员平时加强与病人联系、沟通4 4、问卷调查：满意度、意见、建议、问卷调查：满意度、意见、建议按按安徽省实施细则安徽省实施细则中的评审方法逐项检查，中的
15、评审方法逐项检查，并做记录。并做记录。 方法：方法：1、检查资料要求为卫生部检查资料要求为卫生部20112011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。版标准颁布以后评审周期内的全部资料。( (检检验组少部分条款需提供近验组少部分条款需提供近2 2年资料年资料) )2 2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。、不进行现场评分，只记录现场检查情况。3 3、注重质量的持续改进、注重质量的持续改进。 卫生部和卫生厅要求必须有追踪检查卫生部和卫生厅要求必须有追踪检查是否常规开展室内质控未参加室间质评项目的替代评估方案收 费 是 否符合要求 TAT TAT公示报告单格式量值溯源相关仪器校准验证相关仪器分析性
16、能评估方法学确认结果可比性1.开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）2.项目开展的地点（实验室），重复开展情况提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表室间质评室内质控失控处理记录SOP试剂证书、出入库登记相关仪器操作卡、标识相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查 在LIS系统获取危急值报告查检验科危急值登记报告本（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发
17、正式报告等）查危急值报告制度和流程与临床讨论及征求临床意见记录现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记） 追踪检查只是为了简化检查流程，流程图追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以20112011版标准中的评审要点为准版标准中的评审要点为准 安全警示：安全警示：过道、卫生间、玻璃门过道、卫生间、玻璃门抢救物品抢救物品： 药品、物品放置：药品、物品放置：毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装原包装放置放置，醒目标识，醒目标识无菌物品放置：离地无
18、菌物品放置：离地20cm;20cm;按效期顺按效期顺序放置序放置2）人员：）人员： 资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输 血等）血等） 送出去（学习、进修）；请进来（办班）送出去（学习、进修）；请进来（办班） 内部培训认证内部培训认证 比例、数量比例、数量：控制收病人在编制床数内控制收病人在编制床数内3 3）医用耗材：）医用耗材：准入、登记、使用、毁损、质量跟准入、登记、使用、毁损、质量跟踪踪4 4）仪器设备：）仪器设备：准入、使用人员资格、使用情况登准入、使用人员资格、使用情况登记、维护保养记录、责任人记、维护保养记录、责任人 5 5）计量器材：）计量器材
19、：定期监测、调试，如血压计、体温定期监测、调试，如血压计、体温计计 规章制度：规章制度：风险评估制度：麻醉、手术、安全 不良事件报告制度与报告程序等 操作规范和常规操作规范和常规 抢救预案（抢救预案（5 5衰）衰） 危急重症的处理方案危急重症的处理方案 意外应急预案意外应急预案 不同岗位人员职责不同岗位人员职责 上墙、纸质版（方便使用）。上墙、纸质版（方便使用）。执行执行检查检查行动行动提高提高计划计划等级医院评审新体会等级医院评审新体会PDCA循环循环质量控制与质量控制与危急值管理危急值管理写您所做的写您所做的做您所写的做您所写的持续改进持续改进P DA CP DA C 实现持续改进有成效实
20、现持续改进有成效 大环套小环大环套小环上升新水平上升新水平 管理理念：管理理念：PDCA循环循环质质量控制量控制危急危急值值管理管理输输血科血科1、输血管理科、输血管理科2、临床输血技术科、临床输血技术科1、危急值网报、危急值网报2、危急值网报、电话双报、危急值网报、电话双报1、注重分析前质量控制、注重分析前质量控制2、落实质控制度和措施的执行、落实质控制度和措施的执行(1)做不到的别写：切合实际地做不到的别写：切合实际地3、写您所做的、写您所做的 做您所写的做您所写的定期检查并记录情况，有无改进和提高定期检查并记录情况，有无改进和提高 螺旋式上升：螺旋式上升： 检查、提出问题、制定措施、实施
21、、评价 每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。医院不断追求卓越和发展。 ISO15189认可。认可。是自愿行为。是自愿行为。体现临床实验室管理过程中的过程控制，是体现临床实验室管理过程中的过程控制，是临床实验室管理体系建立和完善的必要过临床实验室管理体系建立和完善的必要过程。是临床实验室综合管理的能力体现和程。是临床实验室综合管理的能力体现和验证。验证。 等级医院评审等级医院评审是强制性行为。是强制性行为。 是国家对临床实验室综合管理的标准要求，是国家对临床实验室综合管理的标准要求，体现相应等级医院必须满足的条件。是对体现相应等级医院必须满足的条件。是对相应等级医院的基本要求。相应等级医院的基本要求。
