1、癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的建议与展望提 纲癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望 全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高 从（诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生指导下进行治疗随访 全程管理的关键要素癌症是慢性疾病全程规范治疗规范治疗的体现：完善每次治疗机会癌痛的全程管理u癌痛：可发生在癌症的每一个阶段u慢性疼痛、爆发痛u2004年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目
2、标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严 癌痛的发生率包含了行根治治疗法后的患者的研究包含了正处于癌症治疗中的患者的研究 包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究 包含了处于所有疾病阶段的患者的研究 95%CI：44%73%95%CI：58%69%95%CI：21%46%33%59%64%95%CI：43%63%53%一项对过去一项对过去4040年文献的系统评价年文献的系统评价5252项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛，在所有癌症类型中，癌痛患病率50%van den Beuken-
3、van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449癌痛管理存在不足作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好的比例）Deandrea S, et al.12008综述 1987-2008各期癌症患者43%指标为PMI(Pain Management Indexes, 疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%的患者的PMI为负值。Breivik H, et al.22009电话调查2006-200711个欧洲国家和以色列 ，癌痛患者63%给予镇痛治疗的患者，约63%发生爆发痛Apolone G, et al.32009
4、开放性回顾性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该研究结果显示，约25.3%的患者的PMI为负值。注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗) 到+3 (患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间 PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值0分表示患者接受充分的镇痛治疗我国西南地区癌痛管理现状调查来自我国西南259名基层内科医生，包括四川、贵州、湖北、湖南、新疆、云南和重庆调查结果显示：癌痛发病率70。近90医生（224/259） 表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示担心吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药物的首要原因；癌痛评估不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍
5、1.Deandrea S, et al. Ann Oncol. 2008; 19:1985-1991. 2.Breivik H, et al. Ann Oncol. 2009;20:1420-1433. 3.Apolone G, et al.Br J Cancer.2009;100:1566-1574. 4.Fisch MJ, et al. J Clin Oncol.2012,30(16):1980-1988. 5.Liao Z, et al. J Palliat Med.2013,16(6):692-695.慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一
6、种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响 癌痛全程管理是必要的癌痛管理障碍的根本原因【医护因素】 对癌痛问题重视不够 癌痛诊疗知识储备不足 对癌痛诊疗的一些认识误区 【患者因素】 阿片类药物成瘾的顾虑 各种原因不愿意向医生表达疼痛 癌痛治疗方案的依从性等问题 【制度因素】 阿片类药物的可获得性 医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题 如何做好癌痛全程管理 卫生行 政部门癌痛全程管理GOOD PAIN MANAGEMENT疼痛良好控制有赖于癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望癌痛规范化治疗
7、的目标癌痛规范化治疗培训 -与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要疼痛全程管理的主要环节1-培训常态化疼痛全程管理的主要环节2-制度标准化 建立健全癌痛规范化治疗相关制度 制定相关临床路径及操作流程 Opioids in palliative care: full guideline (May 2012) 阿片类药物癌痛治疗路径骨转移疼痛治疗Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154神经病理性疼痛的评估和治疗Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154鞘内注射治疗难
8、治性癌痛Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154美国国家综合癌症网络（NCCN） 癌症疼痛管理指南 2013流程图NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013癌痛全程管理的主要环节3 -重视疼痛筛查主动主动Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154 疼痛的评估不仅要包括疼痛的性质、程度，还应包括对患者 的心理、社会、精神的评估，应该明确止痛治疗的预期和目标，患者对治疗舒
9、适度的要求和生活质量的要求。 医生不仅要了解患者就诊当时的疼痛程度，还应询问过去24小时中的一般疼痛程度及最重程度，并注意随访止痛效果。 医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛的同时关注患者作为“社会人”的一切需求。疼痛全程管理的主要环节4 -癌痛患者不同阶段充分动态评估 疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史疼痛全程管理的主要环节5 -科学全面评估是规范化治疗的前提评估面临的挑战 疼痛绝对是主观的 没有令人满意的客观指标 疼痛评估的金标准：患者的自我报告 疼痛具有多维性 医生必须考虑疼痛体验的多个方面 感觉、情感、认知 慢性或急性 疼痛性
10、质（例如枪击痛、跳痛等） 特殊人群需要不同的评估方法 婴儿和儿童、老年患者，以及语言和文化因素存在沟通方面的挑战 数字评分量表 语言评分量表 视觉模拟量表 面部表情量表疼痛评估工具-一维量表一维量表-疼痛强度自述量表多维量表-简式疼痛评估问卷（SF-BPI）疼痛评估的主要障碍就是知道，疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到。但做不到。 护理人员全程参与护理人员全程参与癌痛全程管理的主要环节5 -早期疼痛积极干预早期干预的益处 降低疼痛相关躯体和心理负担 - 厌食 - 生活质量下降 - 失眠 - 社会交往减少 - 认知能力下降 - 心理困扰 - 丧失行为能力 - 有关存在的苦恼 - 疲劳 - 应对
11、和调整能力受影响 中枢敏化风险降低（止扬） 提高生活质量 延长生存期Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicin
12、e, 4th Edition, 10.1.1, 588早期姑息治疗，显著延长患者生存期 2010年新英格兰杂志发表文章 麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例 (%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组 n=74早期姑息治疗组 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.p=0.0240早期姑息治疗组早期姑息治疗组 n=7720标准肿瘤治疗组标准肿瘤治疗组 n=74中位生存期比较
13、，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。癌痛全程管理的主要环节6 -合理选择药物 合理选择药物合理选择药物 癌痛药物治疗的目标：癌痛药物治疗的目标： 改善功能改善功能 控制疼痛控制疼痛 并将副作用将至最小并将副作用将至最小WHO癌痛三阶梯治疗原则 口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII, No. 5December 2005UpUpd dat esat esClCl i i n ni i calcalU PU PC OC O M IM
14、 I N GN G I I S SS SU EU ES SP Paiai n n an and d A gA gi i n ng gV Vi s i sc ce er ra al l PaPai n i nP Pededi i atriatri c c P Paiai n nTime to Modify the WHO Analg esic Ladder?EDITORIAL BOARDEdi tEdi toror- -i n-i n-C C hi ehi ef fD anD ani i elel B .B . C arrC arr, , M DM DInternal Medicine, End
15、ocrinology,AnesthesiologyUSAA dA dvivi sosory B ory B oardardEl on El on Ei sEi se enbenber rg, g, M M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R .R . F Friri ctocton n, , D D SD D S, , M SM SDentistry, Orofacial PainUSAM ariM ari a a A dA delel e e G G i i am bam berarderardi i n no o, , M DM DInternal Medi
16、cine, PhysiologyItalyC ynC ynththi i a a R .R . G G o oh h, , M B M B B SB S, , F FR C PR C P, , P Ph hD DPalliative MedicineSingaporeA lA l ejej anand droro R .R . JadJadadad, , M D ,M D , P Ph hD DAnesthesiology, Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W . . L Li i p pk
17、okow w skiski , , P Ph hD ,D , D SD Sc cNeuropharmacology andPeptide ChemistryPolandPaPat tr ri ci ci ai a A A . M. M c cG rG ra at th, PhDh, PhDPsychology, Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariari fyfy, , M DM DFamily Medicine, RheumatologyIranB enB eng gt t H .H . S Sj j o ol l u u
18、n nd d, , M D ,M D , P Ph hD DNeurosurgery, RehabilitationSwedenM aree M aree T T. . S Sm im i thth, , P Ph hD DPharmacologyAustraliaH arriH arri t t M .M . W W i i ttitti n nk,k, P Ph hD ,D , P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct ti oni onElizabeth Endres, Copy EditingKathleen E. Haver
19、s, Executive AssistantJuana Braganza Peck, Layout/GraphicsSupported by an educational grant from Endo Pharmaceuticals Inc., USAThe Analgesic LadderThe World Health Organization (WHO) has promoted the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetrea
20、tment of cancer pain. Step I specifies the use of non-opioid analgesics formild pain; step II recommends “weak” opioids, with or without non-opioids, formoderate pain; and step III comprises “strong” opioids, with or without non-opioids, for strong pain. If needed, adjuvant drugs can be used at each
21、 step.1,2The three-step ladder specifies treatment according to the intensity of pain.By referring to drug classes, rather than specific drugs, the ladder maintains alevel of flexibility that allows clinicians to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries. Th
22、is flexibility is especially usefulin countries where “weak” opioids are more readily available than “strong” ones.Clearly , the W HO m ethod has b eenof enorm ous benefit for the treatm entof cancer pain w orldw ide.Clearly, the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pai
23、n worldwide. Several case series document that the application of thisanalgesic regimen will achieve pain relief in the majority of patients with cancer.Ventafridda and colleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a
24、 2-yearexperience with the use of the WHO analgesic ladder that the ladder was effec-tive in 71% of cases, in which it reduced pain to one-third of its initial intensity.Zech et al.4 reported “good” pain relief in 76% of 2,118 patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year pe
25、riod. Colleau and colleagues5assert that application of the WHO analgesic regimen can achieve pain relief in90% of cancer patients.Patients w ith cancer are likely to needstrategies such as alternative routes of drugadm inistration or invasive procedures.合理选择阿片类药物 美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物 羟考酮羟考酮 吗啡 氢吗啡
26、酮 芬太尼 哌替啶哌替啶混合激动混合激动-拮抗剂拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺） 安慰剂安慰剂 半衰期短，是镇痛的优选药物优选药物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: 阿片类药物可全程应用轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药
27、物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物Lancet Oncol 2012; 13: e5868EAPC关于阿片类药物低剂量的标准NCCN Guideline 2013 v.11、提倡早期应用阿片类药物2、恰当使用NASIDS类药物剂量转化表中删除曲马多的换算率 曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛 为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天天 即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟
28、考酮、吗啡即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡弱化二阶梯用药，提示癌痛患者尽量避免使用曲马多NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: 对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物 NSAIDs可能增加化疗药物的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性 对于某些患者来说，阿片类药物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs药物的风险不容忽视 由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险
29、，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: 2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于仅适用于正常肝功能的患者正常肝功能的患者 根据根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为日剂量上限为3g/天天 (之前为之前为4g/天天) 考虑到存在肝脏毒性，为了
30、避免对乙酰考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药物根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复对乙酰氨基酚复方制剂方制剂含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制NCCN2013版指南版指南 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: 影响充分镇痛的原因 剂量不足 成瘾恐惧，剂量调整保守 副作用处理技巧有待提高 全面动态评估癌痛全程管理的主要环节7
31、-全程充分镇痛 开始使用缓释型阿片类药物开始使用缓释型阿片类药物 不要轻易换用另一种阿片类药物不要轻易换用另一种阿片类药物 继续按需给药处理爆发痛继续按需给药处理爆发痛癌痛全程管理的主要环节7 -全程充分镇痛便便 秘秘恶心呕吐恶心呕吐镇镇 静静尿潴留尿潴留成瘾性成瘾性瘙痒瘙痒呼吸抑制呼吸抑制癌痛全程管理的主要环节8 -预防与积极处理不良反应 常见于用药初期或过量用药时常见于用药初期或过量用药时 不良反应及严重程度个体差异大不良反应及严重程度个体差异大 预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应不良反应的特点“防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部
32、分阿片类药物不良反应处理原则 鉴别诊断：鉴别诊断： 与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况病理生理学辅助用药抗抑郁药神经病理性疼痛抗惊厥药钠通道阻滞剂多目的骨痛 双膦酸盐降钙素癌痛全程管理的主要环节9 -提高辅助药物用药技巧疼痛辅助治疗药物 用于神经病理性疼痛的辅助镇痛药- 抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）- 钠离子通道受体阻滞剂- N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻断剂（氯胺酮） 多用途辅助镇痛药- 抗抑郁药（三环类，SNRI）- 皮质类固醇- 2-肾上腺素受体激动剂（可乐定） 用于骨痛的辅助镇痛药- 降钙素和双膦酸盐- 放射性药物Lussier D, Porteno
33、y RK. Adjuvant analgesics in pain management (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.8, 708 简化滴定 护理人员全程参与 患者教育定期开展 多学科会诊 随访 医护人员继续教育 。癌痛全程管理的主要环节10。 癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的建议与展望 国内癌痛全程管理还处于起步和探索阶段，需要启动国内相关研究； 全程管理模式应该是一个以肿瘤专科医护团队为主导的，充分调动患者积极性，医患共同参与集慢性癌痛筛查患者宣教 优化治疗长期随访为一体化的动态管理模式； 管理过程中充分为患者提供人文关怀，进行必要的心理干预。癌痛全程管理中的建议与展望总结 癌痛全程管理是重要的也是可行 癌痛全程管理要注重每一个环节 癌痛全程管理是实现癌症病人全程无痛的保证
