1、大病保险管理服务大病保险管理服务与医疗风险管控与医疗风险管控（二）（二）第二部分第二部分健康险数据管理与大病保险健康险数据管理与大病保险统计分析工作统计分析工作主要内容主要内容业务数据分析实例业务数据分析实例4数据管理相关背景数据管理相关背景1数据管理基础概述数据管理基础概述2统计模块初期建设统计模块初期建设31.1 健康特征与人群分类被保险人百分比被保险人百分比 医疗保健成本占比医疗保健成本占比需要复杂和需要全需要复杂和需要全面看护的重症人群面看护的重症人群高风险及多重疾病高风险及多重疾病人群人群 中等风险人群中等风险人群 低风险人群低风险人群 健康人群健康人群 1%4%25%20%50%2
2、5%30%25%10%10%1.2 医疗费用增长u增长趋势增长趋势预期的医疗需求增长将超过经济发展速度，医疗费用的预期的医疗需求增长将超过经济发展速度，医疗费用的融资将对政府和家庭造成重大挑战融资将对政府和家庭造成重大挑战u原因分析原因分析不可控因素不可控因素医学技术的进步医学技术的进步社会人口老龄化社会人口老龄化社会生活水平的提高社会生活水平的提高可控或部分可控因素可控或部分可控因素医疗机构管理不规范医疗机构管理不规范参保人员道德风险参保人员道德风险疾病谱改变疾病谱改变p 发展健康保险发展健康保险p 提升医疗保险精提升医疗保险精算水平算水平p 加强医疗管理加强医疗管理p 加强健康管理加强健康
3、管理l 解决办法解决办法主要内容主要内容业务数据分析实例业务数据分析实例4数据管理相关背景数据管理相关背景1数据管理基础概述数据管理基础概述2统计模块初期建设统计模块初期建设32.1 疾病风险的度量n疾病风险频度疾病风险频度（1 1）门诊就诊率：一般都用两周就诊率来代表门诊就诊率。计算公式如下：门诊就诊率：一般都用两周就诊率来代表门诊就诊率。计算公式如下： 两周就诊人次数两周就诊人次数两周就诊率两周就诊率= = 100%100% 调查人口数调查人口数（2 2）住院率：指每）住院率：指每100100人（或人（或10001000人）在一年中的住院人次数。计算公式如下：人）在一年中的住院人次数。计算
4、公式如下： 年住院人次数年住院人次数年住院率年住院率= = 100%100% 调查人口数调查人口数n疾病风险程度疾病风险程度疾病风险程度通常用疾病的疾病风险程度通常用疾病的直接医疗费用直接医疗费用来表示。来表示。费用越高，则认为风险越大。费用越高，则认为风险越大。以次均门诊费和次均住院费，作为测量疾病风险程度的指标以次均门诊费和次均住院费，作为测量疾病风险程度的指标n就医分布和费用分布就医分布和费用分布就医分布是被保险人在不同级别医疗机构就医所占的比例就医分布是被保险人在不同级别医疗机构就医所占的比例费用分布是各费用段所占的比例费用分布是各费用段所占的比例分析指标分析指标住院住院门诊门诊频度指
5、标频度指标住院人次、住院人数住院人次、住院人数门诊人次、门诊人数门诊人次、门诊人数住院人次人数比住院人次人数比门诊人次人数比门诊人次人数比住院率住院率门诊就诊率（两周就诊率）门诊就诊率（两周就诊率）疾病患病率疾病患病率疾病患病率疾病患病率程度指标程度指标次均住院费用次均住院费用次均门诊费用次均门诊费用人均住院费用人均住院费用人均门诊费用、次均检查费人均门诊费用、次均检查费费用分布费用分布费用分布费用分布费用结构比例（例如住院费用结构比例（例如住院药品费用比例）药品费用比例）门诊药品费用比例门诊药品费用比例次均住院日次均住院日NANA2.2 数据统计分析指标客户维度客户维度年龄、性别、职业、在职
6、情况，团体人数、基本医疗年龄、性别、职业、在职情况，团体人数、基本医疗保险属性（职工保险属性（职工/ /城镇居民城镇居民/ /新农合）等新农合）等时间维度时间维度如年、季、月等如年、季、月等区域区域/ /组织维度组织维度如省、市、县、工作单位等如省、市、县、工作单位等医院维度医院维度医院类别、级别、所有制类别医院类别、级别、所有制类别疾病维度疾病维度病种、疾病病种、疾病医疗费用类别维度医疗费用类别维度西药费、中药费、检验费、特检费、治疗费、放射费、西药费、中药费、检验费、特检费、治疗费、放射费、手术费；甲类、乙类、丙类、自付、自费，拒付费用；手术费；甲类、乙类、丙类、自付、自费，拒付费用；住院
7、、门诊、门诊特殊病费用等住院、门诊、门诊特殊病费用等药品、诊疗项目维度药品、诊疗项目维度某一药品、某一检验项目、某一手术、贵重医用材料某一药品、某一检验项目、某一手术、贵重医用材料等等2.2 数据统计 分析纬度2.3 疾病负担中国城乡主要死因构成情况死因顺位死因顺位199019902006200620092009城城乡乡城城乡乡城城乡乡1 1恶性肿瘤恶性肿瘤呼吸系病呼吸系病恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤2 2脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤心脏病心脏病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病3 3心脏病心脏病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病呼吸系病呼吸
8、系病心脏病心脏病心脏病心脏病4 4呼吸系病呼吸系病心脏病心脏病呼吸系病呼吸系病心脏病心脏病呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病5 5损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒6 6消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾消化系统疾病病内分泌、营养内分泌、营养和代谢及免疫和代谢及免疫疾病疾病消化系统疾病消化系统疾病内分泌营养和内分泌营养和代谢病代谢病消化系病消化系病7 7内分泌、营养内分泌、营养和代谢及免疫和代谢及免疫疾病疾病新生儿病新生儿病消化系统疾病消化系统疾病 其他疾病其他疾病消化系病消化系病内分泌营养和内分泌营养和代谢病
9、代谢病8 8泌尿、生殖系泌尿、生殖系统疾病统疾病肺结核肺结核其他疾病其他疾病内分泌、营养内分泌、营养和代谢及免疫和代谢及免疫疾病疾病泌尿生殖系疾泌尿生殖系疾病病传染病传染病9 9新生儿病新生儿病传染病（不传染病（不含肺结核）含肺结核）泌尿、生殖系泌尿、生殖系统疾病统疾病泌尿、生殖系泌尿、生殖系统疾病统疾病神经系病神经系病泌尿生殖系病泌尿生殖系病1010其他疾病其他疾病泌尿、生殖泌尿、生殖系统疾病系统疾病诊断不明诊断不明神经系统疾病神经系统疾病 传染病传染病神经系病神经系病指标指标合计合计城市城市农村农村1998199820032003200820081998199820032003200820
10、08199819982003200320082008两周患病率两周患病率（）- -143.0143.0188.6188.6- -153.2153.2222.0222.0- -139.5139.5176.7176.7两周就诊率两周就诊率（）- -133.8133.8145.4145.4- -118.1118.1127.2127.2- -139.2139.2151.9151.9两周新发未两周新发未就诊比例就诊比例（%）- -44.044.038.238.2- -52.352.347.947.9- -41.941.935.635.6住院率住院率（）35.435.436.036.068.468.448
11、.348.342.442.470.870.831.031.033.833.867.567.52.3 疾病负担疾病患病率、两周就诊情况及住院率2.3 疾病负担慢性病患病率（）慢性病慢性病患病率患病率合计合计城市城市农村农村199819982003200320082008199819982003200320082008199819982003200320082008按人数计算按人数计算128.2128.2123.3123.3157.4157.4200.9200.9177.3177.3205.3205.3103.6103.6104.7104.7140.4140.4按例数计算按例数计算157.5157
12、.5151.1151.1199.9199.9273.3273.3239.6239.6282.8282.8118.4118.4120.5120.5170.5170.5分性别：分性别：男性男性141.6141.6133.5133.5177.3177.3251.1251.1215.4215.4266.2266.2106.3106.3106.4106.4147.0147.0分性别：分性别：女性女性173.9173.9169.0169.0222.5222.5294.9294.9262.7262.7298.6298.6131.1131.1135.3135.3194.4194.4主要内容主要内容业务数据分析
13、实例业务数据分析实例4数据管理相关背景数据管理相关背景1数据管理基础概述数据管理基础概述2统计模块初期建设统计模块初期建设33.1 统计数据分类n承保情况承保情况参保及人员构成参保及人员构成参保人员和保费的变动情况参保人员和保费的变动情况n保障责任保障责任社会基本医疗保险责任社会基本医疗保险责任补充医疗保险补充医疗保险- -住院和门诊保险责任住院和门诊保险责任n赔付情况赔付情况费用赔付情况费用赔付情况- -住院和门诊保险责任住院和门诊保险责任医疗服务使用情况医疗服务使用情况- -住院和门诊保险责任住院和门诊保险责任特定疾病、特殊项目、个人赔付情况等特定疾病、特殊项目、个人赔付情况等3.2 统计
14、报表实例n公司管理人员公司管理人员表表C1-1 C1-1 承保及赔付统计简报承保及赔付统计简报表表C1-2 C1-2 业务数据汇总表业务数据汇总表n政府主管部门政府主管部门表表ZF-1 ZF-1 大病保险补偿统计表大病保险补偿统计表表表ZF-2 ZF-2 大病保险补偿明细表大病保险补偿明细表n医疗机构医疗机构表表C5-1 C5-1 医疗机构赔付情况医疗机构赔付情况表表C5-2 C5-2 医疗机构赔付情况医疗机构赔付情况- -按医疗服务提供明细按医疗服务提供明细附件附件3 3：大病保险统计需求报表示例：大病保险统计需求报表示例主要内容主要内容业务数据分析实例业务数据分析实例4数据管理相关背景数据
15、管理相关背景1数据管理基础概述数据管理基础概述2大病业务统计模块大病业务统计模块34.1 数据分析的作用（1/2）n创新管理方式创新管理方式搭建健康险数据管理系统平台，深度挖掘数据信息，夯实搭建健康险数据管理系统平台，深度挖掘数据信息，夯实管理基础，实现管理基础，实现“数据数据信息信息管理管理”模式模式n支持精细化管理支持精细化管理开展客户精细管理。开展客户精细管理。支持客户分类管理；开展客户关系管支持客户分类管理；开展客户关系管理；优化续保业务管理理；优化续保业务管理支持产品经验分析。支持产品经验分析。对产品进行回顾性分析，积累公司专对产品进行回顾性分析，积累公司专有的基础数据，为产品保障计
16、划设计提供重要支持有的基础数据，为产品保障计划设计提供重要支持评估医疗机构服务。评估医疗机构服务。通过宏观指标控制和微观个案审核控通过宏观指标控制和微观个案审核控制两种形式，对定点医院的医疗服务实施有效管理（见社制两种形式，对定点医院的医疗服务实施有效管理（见社保实例）保实例）4.1 数据分析的作用（2/2）n建立风险预警报告制度建立风险预警报告制度主动发现成本控制机会主动发现成本控制机会不断调整完善的测算模型和经验数据，开展不断调整完善的测算模型和经验数据，开展重点监控、预重点监控、预警预报，警预报，根据住院率、次均住院费用、费用结构比例、费根据住院率、次均住院费用、费用结构比例、费用分段、
17、病人流向、费用分布、次均检查费、次均住院天用分段、病人流向、费用分布、次均检查费、次均住院天数等重要监控指标在各家医院的变动情况，定期向政府提数等重要监控指标在各家医院的变动情况，定期向政府提供年度方案测算和风险预警报告供年度方案测算和风险预警报告n国寿团体补充医疗保险（国寿团体补充医疗保险（A A型）（型）（D87D87），包括住院责），包括住院责任、门诊责任、交通意外医疗责任、生育责任，以及任、门诊责任、交通意外医疗责任、生育责任，以及公共保险金额公共保险金额n以某分公司已承保的以某分公司已承保的3232家团体客户的实际业务数据为家团体客户的实际业务数据为例，进行数据分析演示（说明：鉴于客
18、户数量有限，例，进行数据分析演示（说明：鉴于客户数量有限，数据分析的结论仅限于本次演示，不能用于评价分公数据分析的结论仅限于本次演示，不能用于评价分公司此险种的整体业务情况）司此险种的整体业务情况）4.2 数据分析的相关说明n承保和赔付的一般情况承保和赔付的一般情况n住院和门诊医疗费用的赔付情况住院和门诊医疗费用的赔付情况n医疗服务（住院和门诊）的利用情况医疗服务（住院和门诊）的利用情况附件附件4 4：险种：险种D87D87部分承保业务数据分析部分承保业务数据分析n重点客户的赔付情况重点客户的赔付情况附件附件5 5：特定团体投保单位个人赔付情况：特定团体投保单位个人赔付情况4.3 数据分析情况4.4 社保数据分析的实例-建立通报、预警指标体系重点监控指标重点监控指标: :p住院次均费用；住院次均费用；p拒付费用；拒付费用；p自付、自费比例；自付、自费比例；p药品费用占总费用比例；药品费用占总费用比例；p次均费用自身增长率；次均费用自身增长率；p单病种费用；单病种费用；p门诊特殊病费用；门诊特殊病费用；p药品费用排名；药品费用排名；p贵重医用材料排名贵重医用材料排名
