1、以等级医院评审标准为工作标准以等级医院评审标准为工作标准持续改进护理质量持续改进护理质量主要内容主要内容等级医院评审标准简介等级医院评审标准简介护理相关条款解读护理相关条款解读如何开展工作如何开展工作新三级医院评审标准说明新三级医院评审标准说明条款数条款数三级综合医院省三级综合医院省651，国家，国家636三级传染病医院？三级传染病医院？护理主要标准、工作理念及工作方法与综合医院一护理主要标准、工作理念及工作方法与综合医院一致致新三级医院标准说明新三级医院标准说明 新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家的基础要求部分 各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则甲省调到乙省的医生不会工作，
2、要做到都能衔接新三级医院标准说明新三级医院标准说明 新标准借鉴美国新标准借鉴美国JCIJCI标准、日本、台湾、标准、日本、台湾、香港评审标准香港评审标准 医院管理年活动、质量万里行活动、大医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设型医院巡查、平安医院建设 相关专业质量安全规范、指南、标准相关专业质量安全规范、指南、标准两条主线两条主线质量与安全质量与安全 医院运行管理医院运行管理突出质量管理、患者安全突出质量管理、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章；患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无责报告；新三级医院标
3、准拟实现的目标（新三级医院标准拟实现的目标（1 1）实现实现三个提高三个提高： 提高效率提高效率 提高质量提高质量 提高待遇提高待遇新三级医院标准拟实现的目标（新三级医院标准拟实现的目标（2 2）实现实现三个转变三个转变： 转变发展方式转变发展方式 规模扩张型规模扩张型质量效益型质量效益型 转变管理模式转变管理模式 粗放式行政化管理粗放式行政化管理精细的信精细的信 息化管理息化管理 转变投资方式转变投资方式 硬件建设硬件建设扩大分配，提高医扩大分配，提高医 务人员收入待遇务人员收入待遇新三级医院标准拟实现的目标（新三级医院标准拟实现的目标（3 3）重要的是查找不足重要的是查找不足找到不足改进点
4、找到不足改进点重点看持续改进重点看持续改进打打DCBADCBA转变发展方式转变发展方式-规模转向内涵规模转向内涵 ICUICU床位比例床位比例 不数床位，看出入标准是否严格，不数床位，看出入标准是否严格，ICUICU住住的是什么病人，考察出入标准把握到位，的是什么病人，考察出入标准把握到位，再看床位比例把握再看床位比例把握转变管理模式转变管理模式-粗放转向细化粗放转向细化 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、整改、落实、成效馈、整改、落实、成效 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过一件事如果没有记下来，那它就没有发生过理理 念念分工与合作的整合
5、理念分工与合作的整合理念 多科，多部门跨专业，跨领域多科，多部门跨专业，跨领域侧重执行力侧重执行力 强调执行过程科学性、有效性强调执行过程科学性、有效性强调管理设计强调管理设计 要坚持发展、动态、变化的思维方式要坚持发展、动态、变化的思维方式 （如：制度修订）（如：制度修订）不良事件上报不良事件上报 如：跌倒如：跌倒护理记录、上报医疗病历护理记录、上报医疗病历 记录，上报记录，上报-不能打不能打A A护理打到护理打到D D不一定是护理部的问题，可能是院长问题不一定是护理部的问题，可能是院长问题追踪方法学介绍追踪方法学介绍 个案追踪法个案追踪法 系统追踪法系统追踪法追踪方法追踪方法入出院办理、转
6、科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控护理相关条款解读护理相关条款解读 第五章第五章 53条款条款 第三章第三章 患者安全患者安全 大部分条款大部分条款 第四章第四章 第第9（感染性疾病管理与持续改进（感染性疾病管理与
7、持续改进)、11（康复治疗管理与持续改进）、康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持（输血管理与持续改进）、续改进）、19（感染管理与持续改进）、（感染管理与持续改进）、20（血（血液净化管理与持续改进）液净化管理与持续改进）第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有统一管理的护士分级管理档案。有统一管理的护士分级管理档案。 分级、基本情况、培训、考核等分级、基本情况、培训、考核等第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。序。 内容包括：修订时间、时机、格式、流程内容包括：修订时间、时机、格式、流程第五章部分
8、条款解读第五章部分条款解读 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容工作数量、工作质量等内容 工作量：分管病人。工作量：分管病人。 质量：岗位标准加考核结果质量：岗位标准加考核结果第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护士分管患者护理级别符合护士能级水平护士分管患者护理级别符合护士能级水平 危重病人由能级高护士直接分管危重病人由能级高护士直接分管第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案定，有执行方案 内容：正常上班日、节假日、突发公
9、共卫生事件内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等处理、紧急处置能力等 备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（护理危重患者）护理危重患者）第五章部分条款解读第五章部分条款解读 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测监测 例如：神经内科：误吸发生率。例如：神经内科：误吸发生率。
10、第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程度与流程 输血质控标准、输血过程记录输血质控标准、输血过程记录第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用健康促进等资料，方便护士使用 健康教育单、出院指导单健康教育单、出院指导单第五章部分条款解读第五章部分条款解读 对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 制度、会诊底单制度、会诊底单第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有护士
11、主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制）事件制度，激励机制 制度、上报流程制度、上报流程第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理统一报告网络，统一管理 全院集中上报归口到一个部门全院集中上报归口到一个部门第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护理不良事件有成因分析与讨论护理不良事件有成因分析与讨论 有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护理部有护理部有“不良
12、事件案例成因分析不良事件案例成因分析”年度报告年度报告 一年的分类，总结分析一年的分类，总结分析第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训培训 能能看到改进过流程与制度看到改进过流程与制度第五章部分条款解读第五章部分条款解读 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范范 如口腔护理、静脉输液等如口腔护理、静脉输液等第五章部分条款解读第五章部分条款解读 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各
13、种注射、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。程。 并发症手册、常见的并发症知晓并发症手册、常见的并发症知晓第五章部分条款解读第五章部分条款解读 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理采集、围术期管理 、安全管理等）有应急预案、安全管理等）有应急预案 用药错误、标本采集错误等应急预案用药错误、标本采集错误等应急预案输血管理输血管理 输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血不良反应。督查输血不良反
14、应。督查 血库记录发血时间（配血单）血库记录发血时间（配血单） 血液发出后血液发出后30分钟内输入、分钟内输入、4小时内输完、血袋小时内输完、血袋保存保存 24小时小时 医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察 护理记录护理记录如何开展工作如何开展工作等级医院标准的精髓等级医院标准的精髓-PDCA，即质量持续改进，即质量持续改进P：制定制度、流程、规范：制定制度、流程、规范-写你所做写你所做D：培训：培训制定好的制度制定好的制度，确保确保做你所写做你所写C：检查所做的检查所做的A：纠正纠正做错的做错的-改进与提高改进与提高思考思考 护士做的每一项操作有无
15、流程指引？护士做的每一项操作有无流程指引？ 每一台仪器设备有无操作流程？每一台仪器设备有无操作流程？ 每一种疾病有无护理常规？每一种疾病有无护理常规？ 制定的流程或规范是否与实际工作相一致？是否制定的流程或规范是否与实际工作相一致？是否符合相关专业的指南？符合相关专业的指南？ 每一项流程有无可操作性？每一项流程有无可操作性？P P：完善工作流程、制度、规范：完善工作流程、制度、规范 补以往认为理所当然补以往认为理所当然“应该知道应该知道”或通过口口相传或通过口口相传或手把手教的或手把手教的禁食患者首次进食护理规范禁食患者首次进食护理规范长期卧床长期卧床/ /术后患者首次下床活动的护理规范术后患
16、者首次下床活动的护理规范负压球造负压流程负压球造负压流程监护仪报警设置规范监护仪报警设置规范床上移动病人流程床上移动病人流程 补原来没有的补原来没有的转科交接身份识别制度转科交接身份识别制度腕带使用管理规范腕带使用管理规范 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规 补专科特色项目补专科特色项目新生儿新生儿“T T”组合操作流程组合操作流程儿科儿科新生儿袋疗管理规范新生儿袋疗管理规范CUCU单位单位中心静脉压监测流程中心静脉压监测流程神经外科神经外科脑室引流管更换流程脑室引流管更换流程普外科普外科腹围测量流程腹围测量流程 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规指南更新时
17、指南更新时，及时修订及时修订相关规范相关规范尿管相关护理规范（尿管相关护理规范（2012留置尿管专家留置尿管专家共识）共识）VAP预防护理规范预防护理规范-2013机械通气指南机械通气指南分级护理制度分级护理制度-2014年年5月月1日日 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规修订操作性不强的：修订操作性不强的：“鼓励多饮水鼓励多饮水”每日饮水量不少于每日饮水量不少于2000ml2000ml半卧位半卧位床头抬高床头抬高3030度或度或4545度度制度制定、修订有标识，附参考文献制度制定、修订有标识，附参考文献参考文献参考文献以指
18、南为主以指南为主制度、流程制定、修订后按规定上报审批制度、流程制定、修订后按规定上报审批 写明修订理由写明修订理由 根据医院规定根据医院规定审批并经培训审批并经培训后方能执行后方能执行关于培训关于培训常规培训常规培训特殊培训特殊培训-制度制定与修订后、新技术新项目开展前制度制定与修订后、新技术新项目开展前常规培训常规培训 分层次分层次1 护理部护理部 大科大科 病区病区 分层次分层次 N0-N4培训内容培训内容常规培训内容常规培训内容 病区病区 专科特色专科特色 制度制度 常规常规 职责职责 应急预案。应急预案。 常规培训内容常规培训内容 病区病区 专科特色专科特色 制度制度 常规常规 职责职
19、责 应急预案。应急预案。 特殊培训特殊培训 制度或流程审批后制度或流程审批后 组织学习组织学习新等级医院标准之新等级医院标准之“新新”重规范、重落实、重持续改进重规范、重落实、重持续改进难造假难造假突击迎查难奏效突击迎查难奏效 落实并执行落实并执行 护理病人按护理常规护理病人按护理常规 护理操作按制定的流程进行护理操作按制定的流程进行 护理行为按制度、规范进行护理行为按制度、规范进行落实并执行落实并执行把常规工作做成把常规工作做成规范规范把规范工作做成把规范工作做成示范示范 护士长培训护士长培训p建设医院优质服务体系的三部曲p辩才之道p有效沟通及病患投诉处理p压力与时间管理p建立高效的护理团队
20、p创造高绩效的辅导和员工激励p风险与危机管理p 人际沟通人际沟通 团队建设团队建设 执行力执行力 积极心态积极心态 双赢思维双赢思维年轻护士长年轻护士长“导师制导师制”执行情况如何？执行情况如何？ 督查督查督查督查日常督查日常督查专项督查专项督查C-日常督查日常督查护士长护士长进入病房即进人质控状态进入病房即进人质控状态不要为了质控而质控不要为了质控而质控C-日常督查日常督查早交班前早交班前口头、床边交班时口头、床边交班时晨间护理结束后晨间护理结束后中午下班前中午下班前下午上班后、下班前下午上班后、下班前巡视病房时巡视病房时C-日常督查日常督查每个时间点的质控重点是什么？每个时间点的质控重点是
21、什么？专项督查专项督查有目的地对存在问题多的项目进行督查有目的地对存在问题多的项目进行督查健康教育实施、静脉留置针使用与维护。健康教育实施、静脉留置针使用与维护。督查情况汇报督查情况汇报鞠昌萍鞠昌萍检查概况检查概况 起始时间起始时间4月月10日日 肿瘤中心（薛幼华）处开始肿瘤中心（薛幼华）处开始 所查科室所查科室 内科的代表科室内科的代表科室 25区、心脏、呼吸、消化、神经区、心脏、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿、介入、康复、风湿 外科（心胸、骨外科（心胸、骨1、普、普1、普、普3、眼科）、眼科） 妇科妇科 儿科儿科 普儿普儿 NICU总体印象总
22、体印象 大家都在做，大家都在做， 悟性各不同，悟性各不同， 认真程度不一认真程度不一 肿瘤中心总体最好肿瘤中心总体最好 心脏科护士档案好心脏科护士档案好主要存在问题主要存在问题 岗位说明书岗位说明书 不具专科特色不具专科特色 无可操作性无可操作性 护士掌握不了护士掌握不了 层次不清（了解、熟悉、掌握？）层次不清（了解、熟悉、掌握？）内容上区分内容上区分 写护士名字写护士名字 外科另加外科另加“专科要求专科要求”护理部建议改护理部建议改 写在写在“工作质量标准工作质量标准”内内建议写在建议写在“素质和能力素质和能力要求要求” 绩效考核：绩效考核： 专科内容没有体现专科内容没有体现 或有专科内容，
23、但没有讨论学习记录或有专科内容，但没有讨论学习记录 目录不细化目录不细化主要存在问题主要存在问题制度、常规、职责、流程修订制度、常规、职责、流程修订 不按不按“制订制订-试行试行-修改修改-批准批准-培训培训-执行执行”流程走流程走 格式不对格式不对已统一改已统一改 无学习考核记录或记录不能体现修改的理由无学习考核记录或记录不能体现修改的理由 或缺评价、反馈或缺评价、反馈 常规考核后评价只要体现合格常规考核后评价只要体现合格 制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学应急预案应急预案 无演练无演练 或有演练记录但写成演练计划或有演练记录但写成演
24、练计划 抢救相关仪器情况心中无数抢救相关仪器情况心中无数已编号、查储备电已编号、查储备电管理目标管理目标 年计划有目标未落实，无跟进措施或说明年计划有目标未落实，无跟进措施或说明 专科下载护理部的，不相关科室内容照搬专科下载护理部的，不相关科室内容照搬专科护理专科护理 无护理会诊底根无护理会诊底根其他其他 缺优质护理服务的举措缺优质护理服务的举措新三甲检查标准新三甲检查标准个案追踪法督查汇报个案追踪法督查汇报鞠昌萍鞠昌萍检查概况检查概况 起始时间起始时间7月月16日日 所查科室所查科室 NICU、VIP、呼吸、心、呼吸、心2、心理精神、风湿、心理精神、风湿、康复、儿科、血液、心康复、儿科、血液
25、、心1、心、心3新生儿（新生儿（NICU） 第一次检查（第一次检查（7月月16日）日） 首先查上次三甲模拟检查留下问题首先查上次三甲模拟检查留下问题T组合流程组合流程 不具有可操作性，未改动不具有可操作性，未改动 新型暖箱无单独流程新型暖箱无单独流程 除颤仪流程不具除颤仪流程不具NICU特殊性特殊性 抢救过程抢救过程 护士长没有组织意识护士长没有组织意识 起始抢救、用药不看时间起始抢救、用药不看时间 口头医嘱复述不明显，剂量准确性？口头医嘱复述不明显，剂量准确性？ 治疗盘及其药物上午治疗盘及其药物上午9:00至至16:00还在用还在用新生儿（新生儿（NICU）第二次（第二次（7月月26日）日）
26、 人：人： 患者患者-腕带上无体重腕带上无体重 护士护士-分奶需培训（顺序、无菌原则）；喂奶分奶需培训（顺序、无菌原则）；喂奶未摇匀、不试奶温；对自己的职责掌握不全；未摇匀、不试奶温；对自己的职责掌握不全； 机：机： 料：料： 法：配奶、喂奶流程需更新法：配奶、喂奶流程需更新 环：环： 环境环境治疗室乱（药品治疗室乱（药品 加药单卷在注射器上加药单卷在注射器上抢救器材管理规范抢救器材管理规范停电应急预案停电应急预案 经培训考核合格后，方可获得POCT血糖检测权限，体现护理规范常用仪器、设备维护本放电记录检修记录各类使用、消毒登记本抢救车管理规范抢救车管理规范抢救车管理规范抢救车管理规范转运急救
27、箱规范转运急救箱规范A-达到质量持续改进达到质量持续改进 持续改进有成效持续改进有成效 包含质量改进包含质量改进计划形成计划形成的的科学性科学性 质量质量改进活动过程改进活动过程的的有效性有效性 改进改进效果的稳定性效果的稳定性 问题得到解决问题得到解决 有数据和事实证明明显有效有数据和事实证明明显有效 持续持续6 6个月以上的稳定效果个月以上的稳定效果评审条款用评审条款用PDCA表达表达质量持续改进质量持续改进 督查发现督查发现存在问题存在问题 分析存在分析存在问题的原因问题的原因 制定制定改进措施改进措施 效果效果追踪评价追踪评价，发现，发现新问题新问题，进入下一轮持续改，进入下一轮持续改
28、进过程进过程分析原因、制定整改措施分析原因、制定整改措施 质量改进计划的科学性质量改进计划的科学性 质控小组就质控小组就高频发项目、关键问题、或主要问高频发项目、关键问题、或主要问题题（可运用柏拉图）进行讨论形成原因（可运用柏拉图）进行讨论形成原因 可运用鱼骨图、头脑风暴法可运用鱼骨图、头脑风暴法 根据原因制定有针对性措施根据原因制定有针对性措施护理部护理质控分析护理部护理质控分析80%护理文件书写不规范常见类型原因分析讨论 委员会成员(质控小组成员）头脑风暴孙*：护士工作忙（护士人数少、工作能力不足）；年轻护士多（工作能力不足、书面表达能力欠缺）；培训效果不理想芮*：护士长培训方法不合适、培
29、训频次不够年轻护士培训频次不够 张*：带教老师带教和指导不够李*：信息系统不稳定（内容丢失、速度慢）陈*：病区模版未健全邓*：记录过程被打断（操作、咨询）史*：督查不到位；护士长及带教老师对护士督查不够；督查带教效果不到位.原因分析结果 为什么文件书写不规范？环机法培训效果不理想培训方法不合适培训频次不够工作忙 人（护士）护士人数少 书面表达能力欠缺工作能力不足年轻护士多带教老师指导不够信息系统不稳定内容丢失速度慢拷贝现象严重料拷贝后未检查病区模版不健全记录过程被打断要求书写的内容多患者咨询护理操作督查不到位测督查频次不够督查问题未及时改正科室护理质控分析科室护理质控分析获得质量问题获得质量问
30、题科内讨论找出重要原因科内讨论找出重要原因找出重要原因针对重要原因讨论改进措施针对重要原因讨论改进措施形成原因和改进措施形成原因和改进措施进行效果评价进行效果评价1.评价问题发生频次2.评价改进措施落实情况质量持续改进质量持续改进 原因分析时首先查找系统原因：流程、制度有吗原因分析时首先查找系统原因：流程、制度有吗？写清楚了吗？可操作码？培训过了吗？写清楚了吗？可操作码？培训过了吗？ 改进措施中：首先改进改进措施中：首先改进系统系统问题问题 结果：制度流程更完善结果：制度流程更完善 数据结果提示质量持续提升数据结果提示质量持续提升注注 意意 管理过程留下痕迹管理过程留下痕迹 记录改进过程，不要回顾性补资料记录改进过程，不要回顾性补资料体会体会 看制度、见行动、查落实、重结果看制度、见行动、查落实、重结果 关注细节管理关注细节管理 关注团队合作关注团队合作新等级医院评审新等级医院评审 制度不断完善制度不断完善 队伍快速成长队伍快速成长 质量逐步提升质量逐步提升 管理科学规范管理科学规范共共 勉勉制度管人制度管人流程管事流程管事团队打天下团队打天下管理定江山管理定江山谢谢聆听！谢谢聆听！
