1、皮肤性病学皮肤性病学 Dermatovenereology山西医科大学第二医院皮肤性病学教研室第 一 篇总 论第一章 皮肤性病学导论o 皮肤性病学是医学的一个分支o 是临床医学的一个重要内容o 是生命科学范畴的一个重要组成部分o 是以认识和防治各种疾病、保护和增进人类健康为任务的一门科学。皮肤性病学的定义皮肤性病学 （Dermatovenereology)1、皮肤病学（Dermatology）2、性病学（Venereology）皮肤病学o皮肤病学是研究皮肤及附属器和各种与之相关疾病的科学，其内容包括正常皮肤及附属器的结构及功能、各种皮肤及附属器疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗及预
2、防。o目前已经命名的皮肤及附属器疾病有2000多种性病学o是研究各种性传播疾病的科学，其内容包括各种性传播疾病的治病微生物、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗及预防。o目前性传播疾病包括在国家法定的传染病中的主要有三种，监测性病（经典性病）有八种。皮肤病学发展p 18世纪中叶以前，属于外科学； 19世纪成为内科学的一个分支； 20世纪初开始作为一个单独学科而存在p 20世纪上半叶病理学检测p 20世纪下半叶开始，皮肤病学的研究取得了飞速的发展，尤其分子生物学技术的革新为皮肤性病学的研究提供了很好的技术p 我国的皮肤病学主要在80年代后得到发展我国皮肤性病学发展现状o皮肤遗传学：安徽医科大，北京
3、大学o基础研究领域：自身免疫相关的 疱病o多种治疗手段广泛应用：NB-UVB，光动力治疗o美容皮肤病学皮肤性病学的学科特点o病种多达2000余种o分类混乱 按病因分 真菌性、细菌性 按病理分 角化性皮肤病 按皮损特点 大疱性皮肤病 按部位分 毛发疾病 甲疾病p皮肤病复杂与多种因素相关第二章 皮肤的结构 山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院皮肤科教研室皮肤科教研室 概述 o皮肤（skin）是人体最大的器官，位于人体的表面，是人体的第一道防线。o皮肤是由表皮、真皮和皮下组织构成，除此外还有丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉和皮肤附属器（包括毛发、毛囊、皮脂腺、汗腺、甲）。 概述o皮肤是人体最大的器
4、官，其总重量约占体重的16%；o皮肤的面积在成人约1.5-2，新生儿约0.21。皮肤的重量及面积概述o不包括皮下组织，皮肤的平均厚度约0.54mm，其中眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，厚度约为0.5mm，四肢伸侧的皮肤比屈侧厚，掌跖部的皮肤最厚，约为34mm。皮肤的厚度 概述o表皮的厚度从0.04mm（眼睑）到1.5 mm （足趾），平均约0.1mm；o真皮的厚度是表皮的1540倍,达0.42.4mm，如背部皮肤最厚，是该处表皮的3040倍。皮肤的厚度 概述o皮肤的颜色受种族、年龄、性别及外界因素的影响；o不同的人，皮肤颜色不一；o同一人的不同部位皮肤颜色不一。皮肤的颜色 概述o皮肤表面有很多皮嵴
5、、皮沟和皱襞；o皮沟（skin groove）是由于真皮中纤维束的排列和牵拉所形成的，其深浅不一，在面部、手掌、阴囊及活动部位如关节部位最深。o皮野（skin field）较深的皮沟将皮肤表面划分为许多三角形、菱形或多角形的小区，称为皮野，在手背、颈项等处最为清楚。皮肤表面的结构 概述 o皮嵴（skin ridge） 皮沟可将皮肤划分为细长较平行，略隆起的皮嵴；o汗孔 皮嵴部位常见许多凹陷的小孔称为汗孔，是汗腺导管开口的部位。o指（趾）纹 指、趾末端屈面皮嵴呈涡纹状，称为指（趾）纹，除同卵双生子外，指（趾）纹的形状人人不同，故常用以鉴别个体。皮肤表面的结构第 一 节表 皮 （epidermis
6、）o是由外胚层分化而来，位于皮肤的最外层，属于复层扁平上皮。主要由角质形成细胞、黑素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞等构成。o表皮借基底膜带与真皮相连接。 角质形成细胞（keratinocyte） -角朊细胞 o是表皮的主要细胞，占表皮细胞的80%以上；o是由外胚层分化而来的角化的上皮细胞；o在其分化过程中能够产生具有保护作用的角蛋白；o角质形成细胞间及与下层细胞间存在特殊连接结构桥粒和半桥粒角质形成细胞（keratinocyte）o 根据角质形成细胞的分化阶段和特点，由内向外分为五层： 基底层（stratum basale） 棘层（stratum spinosum） 颗粒层（stratum g
7、ranulosum） 透明层（stratum lucidum） 角质层（stratum corneum）o 基底层细胞底部借助半桥粒与基底膜带相附着，将表皮与真皮紧密连接。1、基底层（stratum basale）o 位于表皮的最下层，仅为一层圆柱状或立方状的细胞，长轴与基底膜带垂直；o 胞浆嗜碱性；胞核椭圆，位置偏下；核仁明显，细胞呈栅栏状排列，其长轴与表皮和真皮之间的分界线垂直；表皮的组织学结构o 其间有散在黑素细胞分布，参与细胞代谢，排列比例为基底细胞：黑素细胞为10：1o 表皮通过时间：新生的角质形成细胞有次序的逐渐上移，由基底层移至颗粒层需14天，在移至角质层表面并脱落又需14天，共
8、需28天称为表皮通过时间或更替时间表皮的组织学结构2、棘细胞层（棘层） （stratum spinosum）o 基底细胞不断增殖，形成棘层细胞；o 一般由48层多角形、有棘突的细胞（棘细胞）组成；o 愈位于表层，棘细胞分化越好，细胞形态愈扁平，并与颗粒层细胞相连。表皮的组织学结构3、颗粒层（stratum granulosum）o 在棘细胞层之上，一般由1-3层梭形细胞组成；o 胞浆内有较多大小不等，形状不规则，嗜碱性的透明角质颗粒；o 是进一步向角质层细胞分化的细胞；表皮的组织学结构o正常皮肤颗粒层的厚度与角质层厚度成正比例，在角质层薄的部位颗粒层仅13层，而在角质层厚的部位，如掌跖、颗粒层
9、则较厚，甚至多达10层。表皮的组织学结构 4、透明层： （stratum lucidum）o 在角质层的下方和颗粒层的上方，仅见于手掌和足跖等角质层肥厚的表皮部。o 在角质层与颗粒层之间有23层扁平、境界不清、无核、嗜酸性、紧密相连的细胞。o 胞浆中有较多疏水的蛋白结合磷脂并与张力细丝融合在一起，有防止水及电解质通过的屏障作用。表皮的组织学结构 5、角质层 (stratum corneum)o 由粒层突然转变而来，由520层已经死亡的扁平、无核的细胞组成，其细胞器结构消失。o 由于角质外层常不断脱落，因此难以确定其厚度。表皮的组织学结构树枝状细胞 o此类细胞不产生角蛋白，细胞内无张力细丝和桥粒
10、； 包括：o黑素细胞（melanocyte） o郎格汉细胞（Langerhans cell） oMerkel细胞1、黑素细胞 （melanocyte）o HE染色可见黑素细胞位于基底层角质形成细胞之间，胞浆透明，胞核较小。银染色和多巴染色显示有较多的树枝状突起，伸向邻近的角质形成细胞。树枝状细胞1、黑素细胞（melanocyte） 功能：合成和分泌黑素o黑素细胞有较多的树枝状突起，伸向邻近的一些基底细胞和棘细胞，输送黑素颗粒。o黑素能遮挡和反射光线，保护深部组织免受辐射损伤。o日光照射可促进黑素的生成。2、朗格汉斯细胞（langerhans cell）o是一种起源于骨髓的单核-巨噬细胞，通过一
11、定的循环通路进入表皮中形成的免疫活性细胞；oHE染色和多巴染色均为阴性，氯化金染色显示树枝状突起，ATP酶染色阳性。2、朗格汉斯细胞（langerhans cell）o 多分布于基底层以上的表皮和毛囊上皮中，约占表皮细胞总数的3%-5%，其密度因部位、年龄和性别而异，一般面、颈部较多而掌跖部较少；2、朗格汉斯细胞（langerhans cell） 功能：o 能摄取外界物质，兼有吞饮及吞噬作用；o 具有抗原呈递和同种异基因刺激作用；o 在接触性变态反应中可将半抗原呈递给了细胞使之活化；o 能分泌IL-1等细胞因子；o 参与同种异体皮肤移植时的排斥反应。3、麦克尔细胞（Merkel cell）o
12、来源于外胚层的神经嵴细胞，约在胚胎16周时进入表皮基底层。o 是一种具有短指状突起的细胞，散在于基底cell之间。3、麦克尔细胞（Merkel cell）o多见于掌跖、指趾、生殖器部位及毛囊上皮中。o功能：在感觉敏锐部位密度较大，可能具有非神经末梢介导的感觉作用。 角质形成细胞间及其与真皮的连接o桥粒o半桥粒o基底膜带1、桥粒（desmosome） 概念：o是角质形成细胞间连接的主要结构，由相邻细胞的细胞膜发生卵圆形致密增厚而共同构成。1、桥粒（desmosome） 功能：o桥粒本身即具有很强的抗牵张力，加上相邻细胞间由张力细丝构成的连续结构网，使得细胞间连接更为牢固。1、桥粒（desmoso
13、me） 功能：o 在角质形成细胞的分化过程中，桥粒可以分离，也可重新形成，使表皮细胞逐渐到达角质层而有规律的脱落。o 桥粒结构的破坏可引起角质形成细胞之间相互分离，临床上形成表皮内水疱或大疱。桥粒o 两类蛋白构成： 跨膜蛋白 桥粒芯糖蛋白 桥粒芯胶蛋白 桥粒斑蛋白 桥粒斑蛋白 桥粒斑珠蛋白2、半桥粒（hemidesmosome） 概念：o 是基底层细胞与下方基底膜带之间的主要连接结构，系由角质形成细胞真皮侧胞膜的不规则突起与基底膜带相互嵌合而成，其结构类似于半个桥粒。3、基底膜带（basement membrane zone，BMZ）o 位于表皮与真皮之间，用PAS（过碘酸一雪夫）染色，在表皮
14、与真皮之间可见一约0.5-1m的紫红色均质带，为基底膜带。o 这条带在光镜下是见不到的，电镜下BMZ可分为胞膜层、透明层、致密层和致密下层四个不同结构区域。 3、基底膜带（basement membrane zone ,BMZ） 功能：o基底膜带的四层结构通过各种机制有机结合在一起，除使真皮与表皮紧密连接外，还具有渗透和屏障等作用。表皮无血管，血液中的营养物质即通过基底膜带入表皮，而表皮的细胞产物又可通过基底膜带进入真皮。 3、基底膜带（basement membrane zone ,BMZ） 功能：o一般情况下，基底膜带限制分子量大于40000的大分子通过，但当其发生损伤时，炎症细胞、肿瘤细
15、胞及其他大分子物质均可通过基底膜带进入表皮。o基底膜带结构的异常可导致真皮与表皮分离，形成表皮下水疱或大疱。第 二 节 真 皮（dermis） 概念 o由胚胎中胚层分化而来，由结缔组织构成，其中含有丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉以及皮肤的附属器等其它组织。o真皮从上至下分为乳头层和网状层，两层之间无明显界限 。真 皮 组成成分o真皮系不规则的致密结缔组织，由纤维（胶原纤维、网状纤维、弹力纤维）、基质和细胞成分组成。真皮o 含量最丰富，分布在乳头层的细小，不成束，方向不定，分布于网状层的较粗，呈束状，主要是水平方向排列。o 由直径70-140nm的胶原原纤维粘合而，主要是型胶原蛋白（约占80-9
16、0%）少数型胶原蛋白（占8%）。韧性大，抗拉力强，但缺乏弹性。真皮胶原纤维网状纤维o幼稚、纤细未成熟胶原纤维。o较细，有许多分支，互相交织成网状。o要是型胶原，网状原纤维40-65nm，银浸染呈黑色。p 弹力纤维由弹力蛋白和微原纤维构成，直径约1-3um，呈波浪状缠绕在胶原纤维之间，使皮肤具有弹性。p 基质：充填于纤维和细胞之间。主要是粘多糖 （分子筛立体结构）、水、电解质、血浆蛋白等。p 细胞：成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和其它白细胞，及朗格汉斯细胞、真皮树突细胞、噬黑素细胞等。真皮第三节 皮 下 组 织（subcutaneous tissue） o又称皮下脂肪层，位于真皮下方，
17、且与肌膜相连，由疏松结缔组织与脂肪小叶组成，内含血管、淋巴管、神经、小汗腺和顶泌汗腺等。 第 四 节 皮 肤 附 属 器（cutaneous appendages）皮肤附属器 由外胚层分化而来，包括：o毛发与毛囊 o皮脂腺（sebaceous gland） o小汗腺（eccrine gland） o顶泌汗腺（apocrine sweat gland） o甲（nail） 一、毛发（hair）1、毛发的概念：o毛发由角化的上皮细胞构成一、毛发：（hair）2、根据毛发分布部位的不同，皮肤被分为有毛皮肤和无毛皮肤。o无毛皮肤：掌跖、指（趾）屈面及其末节伸面、唇红、乳头、龟头、包皮内侧、小阴唇、大阴唇
18、内侧、阴蒂等部位皮肤无毛的皮肤；o有毛皮肤：皮肤有长短不一的毛的部位。一、毛发：（hair）3、分类：根据毛发长短o 长毛：头发、胡须、阴毛、腋毛。o 短毛：眉毛、睫毛、鼻毛及外耳道的毛。o 毫毛（vellus hair）：毛发细软、色淡、无髓，分布于面、颈、躯干及四肢。o 毳毛：胎儿体表白色柔软纤细的毛发一、毛发：（hair）4、毛发的结构o毛干o毛根o毛球o毛乳头o毛基质一、毛发：（hair）毛干（hair shaft） o毛发位于皮肤以外的部分一、毛发：（hair）毛根（hair root）o毛发位于皮肤以内的部分一、毛发：（hair）毛球（hair bulb）o毛根末端膨大部分，呈葱头
19、状，由毛基质组成，包含在毛囊内。一、毛发：（hair）毛乳头（hair papilla）o位于毛球下端的向内凹入部分，它包含结缔组织、神经末梢及毛细血管，为毛球提供营养。一、毛发：（hair）毛基质（hair matrix）o 毛球下层靠近乳头处；是分裂活跃，代谢旺盛的上皮细胞，是毛发及毛囊的生长区，相当于基底层及棘细胞层，并有黑素细胞。毛基质的细胞分裂周期为39小时。二、毛囊（hair follicles）o 位于真皮和皮下组织中，由表皮下陷而成，毛囊在胚胎发育的第9周开始形成，至第22周即发育完成，在成人期毛囊不再增加，而且随着年龄的增长，毛囊也逐渐减少。二、毛囊（hair follicl
20、es）o 毛囊壁是由内毛根鞘(inner root sheath)、外毛根鞘(outer root sheath)及最外层的结缔组织鞘(dermal root sheath)构成的。内、外毛根鞘起源于表皮。结缔组织鞘起源于真皮。二、毛囊（hair follicles）o在毛囊的稍下有立毛肌，属平滑肌，受交感神经支配。其下端附着在毛囊下部，上端附着在真皮乳头下层。精神紧张及寒冷可引起立毛肌的收缩，即所谓起“鸡皮疙瘩”。1、毛发的生长周期分为三期：o生长期（anagen）o退行期（catagen）o休止期（telogen）1、毛发的生长周期o头发每日生长约0.270.4mm，34年可生长至5060
21、，然后脱落再生新发。o眉毛、睫毛的生长期约26个月，均较短。2、影响毛发生长的因素o毛发的生长在一定程度上受多种因素影响：遗传、健康、营养、激素水平、药物和气候等。o胎儿出生后至成人，毛发的数目无明显改变，但逐渐变粗，成为终毛。而至老年时，又渐退行成毳毛。三、皮脂腺（sebaceous glands）o属泡状腺体，由腺泡和短的导管构成。o在头、面及胸背上部等处皮脂腺较多，故称皮脂溢出部位。分布三、皮脂腺（sebaceous glands）o皮脂腺开口于立毛肌和毛囊的夹角之间，故立毛肌收缩可促进皮脂的排出。o自由皮脂腺：乳晕、口腔粘膜、唇红及大、小阴唇、眼睑、包皮内侧等处的皮脂腺单独开口于皮肤而
22、不经过毛囊，称为自由皮脂腺。 三、皮脂腺（sebaceous glands）o皮脂腺是一个全浆分泌腺，没有腺腔，整个细胞破裂即为分泌物。o生长周期，但与毛囊生长周期无关，一般一生只发生两次，主要受雄激素水平控制。结构四、汗腺1、小汗腺（eccrine glands或sweat glands）o位置：除唇红区、鼓膜、乳头、甲床、包皮内侧、龟头、小阴唇及阴蒂外，遍布全身，约160400万个，以足跖（600/）、腋、额部较多，背部（64/）较少。 四、汗腺腺体：o发生于表皮而深入真皮深层及皮下组织中，与毛囊无关。o属单曲管状腺，分为分泌部和导管部。小汗腺四、汗腺o分泌部位于真皮深部和皮下组织，由单层
23、分泌细胞排列成管状，盘绕如球形。小汗腺 四、汗腺o分泌部由腺细胞、肌上皮细胞和基底膜带组成，中央有腺腔。o腺细胞：有两种细胞o透明细胞（clear cells）。o暗细胞（clsrlc cells）。小汗腺 四、汗腺o 透明细胞为分泌汗液的主要细胞；可通过细胞间小管将汗排入汗管。此汗液含较多的钠离子，氯离子和水份及少量糖原。o 暗细胞可分泌粘蛋白和回吸收钠离子。o 小汗腺的分泌受交感神经的胆硷能性神经纤维支配，并可为阿托品所抑制。小汗腺 四、汗腺o导管部也称汗管，由两层小立方形细胞组成，其基底膜较且不完整，无肌上皮细胞，管腔直径为15m。小汗腺四、汗腺o汗管通过真皮，自表皮突下端进入表皮，在表
24、皮中呈螺旋状上升，开口于皮肤表面。小汗腺 四、汗腺o表皮内的汗管细胞角化过程比附近表皮细胞早，在颗粒层水平处保持其螺旋状形态。小汗腺四、汗腺2、顶泌汗腺（apocrine glands）o曾称为大汗腺，属大管状腺体，由分泌部和导管组成。o位置：主要分布于腋窝、乳晕、脐窝、肛门及外阴等处，也可在面部、头皮和躯干见到。o外耳道的耵聍腺及眼睑的睫腺、乳晕的乳轮腺为大汗腺的变种。 四、汗腺 汗液成份：o 大汗腺的分泌活动受性激素影响，于青春期分泌旺盛。o 大汗腺分泌物为少量无菌无臭的乳状液，有奶味，可发荧光，并含有蛋白质、糖类和脂肪酸。o 在汗管内时，无菌无臭味，当分泌到皮面时，被某些细菌如类白喉杆菌
25、分解，产生有臭味的物质（短链脂肪酸及氨），称为腋臭。顶泌汗腺五、甲（nail）o甲是覆盖在指（趾）未端伸面的坚硬角质，由多层紧密的角化细胞构成。 五、甲（nail）o 甲分为甲板和甲根两部分。o 甲根（nail root）：在甲的最近端，是伸入近端皮肤中的部分。o 甲板（nail plate）为指甲的外露部分，呈外凸的长方形，厚度为0.50.75mm。组成成分 五、甲（nail）o甲廓（nail wall）为覆盖在甲板周围的皮肤。o甲母质（nail matrix）是位于甲根之下和周围的上皮细胞，是甲生长区。组成成分 五、甲（nail）o甲半月（nail lunula）甲近端的弧形淡色区。o是由
26、于甲母最前部细胞的细胞核有反光作用及甲母细胞层较厚所致。组成成分 五、甲（nail）o甲床（nail bed）为甲板下的皮肤，其近端为基质，甲板是由基质形成的，甲床没有皮脂腺和汗腺。组成成分 五、甲（nail）o一个指甲从基质长到游离缘，平均约需5个半月；o指甲增长速度约每日0.1mm，平均每周增长0.51.2mm，指甲生长速度约每3个月长1cm；o趾甲生长速度为指甲的1/21/3，趾甲生长速度约每9个月长1cm，新生趾甲需1218月。生长规律 五、甲（nail）o在各指之间也有差异，一般指头愈长指甲长得愈快，右手的比左手快些，青年人比老年人快些。o疾病、营养状况、环境和生活习惯的改变可影响甲
27、的性状和生长速度。生长规律第五节 皮肤的神经、血管、 淋巴管和肌肉 一、皮肤的神经o 皮肤中有感觉神经及运动神经，通过它们与中枢神经系统联系，可以产生各种感觉、支配肌肉活动及完成各种神经反射，使机体适应体内外的各种变化，维持机体的正常功能。o 皮肤的神经支配呈节段性，但相邻节段间有部分重叠。o 皮肤中的神经纤维分布在真皮和皮下组织中。四、皮肤的神经1感觉神经：o感觉神经末梢有两种：神经小体和游离神经末梢一、皮肤的神经2运动神经：来自交感神经的节后纤维。o 交感神经的肾上腺素能神经纤维支配立毛肌、血管、血管球、顶泌汗腺和小汗腺的肌上皮细胞。o 交感神经的胆碱能神经纤维支配小汗腺的分泌细胞o 面神
28、经支配面部横纹肌二、皮肤的血管o皮肤的血管具有营养皮肤组织和调节体温的作用。o皮肤的血管有两种类型：营养血管；具有调节体温作用的血管结构。o皮下组织的小动脉和真皮深部较大的微动脉都具有血管的三层结构，既内膜、中膜和外膜。二、皮肤的血管o 真皮中有微动脉和微静脉构成的浅深静脉丛，这些血管丛大致呈层状分布，与皮肤表面平行，浅层与深层之间有垂直走向的血管相连通，形成丰富的吻合支。二、皮肤的血管o皮肤的毛细血管大多为连续型，由连续的内皮构成管壁，相邻的细胞间有细胞连接。皮肤血管的这种结构不仅有利于给皮肤提供充足的营养，而且可以有效地进行体温调节。三、淋巴管（lymphatics）o 淋巴管在皮肤中较少
29、，且不扩张，因此正常皮肤组织内不易辩认。o 淋巴液循环于表皮细胞间隙和真皮胶原纤维之间。o 毛细淋巴管的盲端起源于真皮乳头层的结缔组织间隙，在乳头下层及真皮深部，淋巴管汇合成浅及深淋巴网，经皮下组织排入淋巴结。再经淋巴结到达大淋巴管，然后进入全身的大循环。三、淋巴管（lymphatics）o 毛细淋巴管管壁很薄，由一层内皮细胞及稀疏的网状纤维构成，内皮细胞间通透性较大，且毛细淋巴管内的压力低于毛细血管及周围组织间隙的渗透压，故皮肤中的组织液、游走细胞、细菌、肿瘤细胞等均易通过淋巴管到达淋巴结，最后被吞噬处理或引起免疫反应。o 较大的深部淋巴管有瓣膜。淋巴管内无红细胞，但其结构与静脉相同。四、皮肤的肌肉o 皮肤内最常见到的肌肉是立毛肌，由纤细的平滑肌纤维束所构成，其一端起自真皮乳头层，另一端插入毛囊中部的结缔组织鞘内。精神紧张及寒冷时立毛肌收缩引起毛发直立，即“鸡皮疙瘩”。o 此外，颈部的颈阔及面部皮肤有横纹肌（即表情肌）这就是为什么皮肌炎的皮损易发生在面、颈部的原因。o 阴囊及乳晕有平滑肌，血管壁中也有平滑肌。
