1、人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理主要内容主要内容 人工气道的类型 人工气道的拔除 人工气道气囊的管理 人工气道内吸引 人工气道湿化 呼吸康复治疗技术 研究进展人工气道人工气道 适应证 患者已出现或极可能出现以下需要进行气道管理的状况 气道梗阻 需要保证通气 失去气道保护能力 需要清除分泌物 禁忌证 病人拒绝被施救 风险和并发症人工气道的基本类型人工气道的基本类型 口咽通气道、鼻咽通气道 喉罩 经口插管、鼻插管 气管切开套管 经皮扩张气管切开 无气囊气管切开套管 有开窗气管切开套管 可发音的气管切开套管 气管扣 环甲膜切开术拔除气管插管或气切套管拔除气管插管或气切套管 拔管适应证(参照A
2、ARC临床实施指南:拔管) 患者放置人工气道的病因去除后，即可移除人工气道 患者应具备气道保护能力及充分的自主呼吸，不需要高水平的正压通气维持正常的动脉血氧 更多的医疗被认为对患者无用时可以移除口插管，尽管保留人工气道的指征仍然存在 急性的人工气道梗阻不能马上解除则必须立即拔除插管。必须重新插管或者运用其他气道重建技术保证有效的气体交换拔除气管插管或气切套管拔除气管插管或气切套管 拔管禁忌证(拔管没有绝对禁忌证) 某些患者可能需要再次插管、正压通气、持续气道正压、无创通气或者高浓度吸氧，以保证拔管后可接受的气体交换水平 气道保护反射可能在拔罐后即可获一段时间内受到抑制，因此应该采取预防误吸的措
3、施拔除气管插管或气切套管拔除气管插管或气切套管 危害及并发症 拔管后可能出现低氧血症 从气道输送氧障碍 急性上呼吸道梗阻 肺水肿进展、支气管痉挛、肺不张或肺塌陷 误吸 肺换气不足 拔管后可能出现高碳酸血症 气道、声带、喉头水肿引起的上呼吸道梗阻 呼吸肌疲劳、过多的呼吸做功 支气管痉挛 因医疗无效拔管后死亡拔除气管插管或气切套管拔除气管插管或气切套管 拔管的操作 充分吸引气道及口腔分泌物 在给气囊放气同时给予正压，使气囊上方堆积的分泌物移出气道到达口咽部 再次吸引口咽分泌物 气囊完全放气后在插管周围能听到漏气声 最好在患者深吸气时移除插管 根据需要给予吸氧拔除气管插管或气切套管拔除气管插管或气切
4、套管 气囊漏气试验 用于判断是否存在因人工气道因素引起的气道水肿、气道阻塞 方法 充分吸引分泌物后抽空气囊 改变呼吸机模式至VC-A/C 设VT10ml/kgIBW进行通气 观察呼出VT和输入VT间差值 110ml或者15%为阴性 常与气囊完全放气听声结合评估 推荐气道水肿高危患者应用，影响因素多气管插管的喉及气管并发症气管插管的喉及气管并发症 喉咙痛或声音嘶哑 声门或声门下水肿时表现为喘鸣 气道损伤（溃疡、肉芽肿、软化或狭窄） 声带溃疡、肉芽肿或息肉形成 声带麻痹（少见）拔管后的治疗拔管后的治疗 肾上腺素或者地塞米松的应用可以逆转或预防声门或声门下水肿 声门或声门下水肿导致气道部分阻塞时，氦
5、氧混合气体的应用有助于缓解水肿，减少呼吸做功，改善氧合 如果声门或声门下水肿症状持续存在，有必要再次插管人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理 适用范围 机械通气病人 预防误吸 气道壁压力 动脉压42cmH2O 静脉压24cmH2O 气囊对气道壁的压力 大于30mmHg时中断动脉血流 大于18mmHg时阻断静脉回流 大于5mmHg阻断淋巴回流 理想的气囊压力 20-25cmH2O人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理 气道侧壁压力过高引起的气道病变 粘膜缺血 黏膜炎症反应、出血、溃疡：气道肉芽肿形成 软骨暴露 气道软骨环受损 气管软化 气管狭窄 其他引起气道损伤的因素 高气道峰压或高PEEP需要高
6、的气囊压力 相对于气管来说太小或太大的气囊 气道结构或形态改变、气囊的材质人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理 高容低压气囊对比低容高压气囊 高容低压气囊用于长期插管病人 优点 比低容高压气囊的压力低 气道侧壁压力接触面积大 缺点 充气时可能形成皱褶，可能因液体或残留分泌物误吸造成感染 当前大部分气囊都是高容低压型人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理 最小漏气技术 气囊容积保证最小吸气压力时的密闭性 最小密闭容积技术 最小容积气体在吸气达到峰压时保持气道密闭 监测气囊压力与容积 压力监测仪用于评估实际的气囊内压 常规监测气囊压力很重要，特别是对于需要高气道峰压或高水平PEEP的患者 不要对气囊
7、容积频繁的监测，因为频繁的充放气增加了不当维护的可能性人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理 人工气道急症 意外脱管 气道梗阻 插管误入支气管 人工气道急性梗阻的处理 检查人工气道的位置是否扭曲 尝试吸引气道 气囊放气 如果以上方法均无效，并且排除张力性气胸，拔除插管并给予急救皮囊通气供氧人工气道内吸引（人工气道内吸引（AARCAARC指南）指南） 适应证 呼吸音粗或者“噪杂的”呼吸音 气道内有明显的分泌物或怀疑有分泌物吸入 患者无法进行有效的自主咳嗽或刺激咳嗽 X线胸片变化与痰潴留症状一致 存在肺不张或推测合并有痰液潴留 监测到的气流/压力波形的改变 VC时Ppeak升高；PC时VT降低 临床
8、表现呼吸做功明显增加、动脉血气值恶化 痰标本收集 需要维持人工气道的开放和完整人工气道内吸引（人工气道内吸引（AARCAARC指南）指南） 禁忌证 没有绝对禁忌证 危害和并发症 缺氧/低氧血症 气管/支气管粘膜损伤、支气管狭窄/痉挛 心脏骤停、心律不齐或呼吸停止 肺不张、感染（患者或护理者） 肺出血 颅内压增高 机械通气中断 高血压/低血压人工气道内吸引（人工气道内吸引（AARCAARC指南）指南） 吸引管的要求 应当有对气道粘膜刺激及损伤最小的材料制成 通过人工气道时产生最小的摩擦阻力 应当足够长以便通过人工气道的末端 应当是平滑、塑形并带有侧孔来防止粘膜损伤 导管外径应小于人工气道内径的1
9、/2-2/3 吸引压力 成人125-150mmHg 儿童100-125mmHg 婴幼儿75-100mmHg人工气道湿化人工气道湿化 呼吸时上呼吸道的主要任务 调控吸入气体和过滤空气中直径大于3m颗粒 解剖 呼吸道 传导性气道 上呼吸道 鼻、口腔、咽部 下呼吸道 喉、气管、支气管延伸及多次分支后至呼吸性细支气管 分界部位是喉部 气体交换部分 肺泡人工气道湿化人工气道湿化 鼻腔解剖 鼻腔由鼻中隔分为两个鼻孔延伸至鼻后孔的独立气道 由于有鼻甲，鼻腔表面积增加至100-200cm2 鼻腔变窄，有利于吸入气体与鼻粘膜充分接触，产生较多的湍流减少吸入颗粒的再鼻粘膜上的沉积和存留 下呼吸道解剖 软骨换可以预
10、防胸膜腔内压增加时气管塌陷 气管的长度10-12cm，在隆突水平分为两个主支气管人工气道湿化人工气道湿化 传导性上呼吸道和下呼吸道主要任务之一 吸入气体达到完全饱和至100%相对湿度 等温界面正常位于隆突以下5cm水平，提示此处气体的温度为37，相对湿度为100%，也等同于绝对湿度44mgH20/L人工气道湿化人工气道湿化 评价机械通气湿化设备性能的主要技术 机械通气时测定气体湿度的技术 直接观察冷凝水法 螺纹管中的冷凝水 湿化罐内壁的冷凝水呼吸康复治疗技术呼吸康复治疗技术 呼吸机依赖 机械通气患者 每天带机6h 连续21d或以上 呼吸肌训练 吸气肌训练 肌力训练 耐力训练呼吸康复治疗技术呼吸康复治疗技术 吸气肌肌力训练 呼吸训练器 训练负荷的选择 肌力训练的实施 吸气肌耐力训练研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展研究进展 自制气道温湿化装置在经人工气道自主呼吸患者中的应用 人工鼻与热加湿器对机械通气患者影响的Meta分析
