1、临床医学系列临床医学系列南昌大学抚州分院南昌大学抚州分院洪美珍洪美珍年龄越小，水分的比例越大年龄越小，水分的比例越大体液的总量体液的总量 年龄越幼，细胞外液的年龄越幼，细胞外液的量相对的多量相对的多体液：细胞内液体液：细胞内液 细胞外液：间质液细胞外液：间质液 血浆血浆血浆血浆间质液间质液细胞内液细胞内液血血5%间质间质40%细胞内细胞内35%间质间质20%间质间质1015%间质间质25%细胞内细胞内40%血血5%血血5%血血5%细胞内细胞内40%细胞内细胞内4045%新生儿新生儿80%1岁岁70%214岁岁65%成人成人5560%1、小儿体液中电解质的组成与成人、小儿体液中电解质的组成与成人
2、相似相似。细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质蛋白质、新生儿特点：、新生儿特点： (1)生后数天内血钾、氯、磷生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。盐较低。早产儿更低。 (2)新生儿生后数天排氢离子新生儿生后数天排氢离子能力差，易出现酸中毒。能力差，易出现酸中毒。小儿水分需求量大、交换率小儿水分需求量大、交换率高高）处于较快生长发育期，每天保留摄）处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的入水分的0.5%3%用于体格生长。用于体格生长。）不显性失水相对多：约为成人的）不显性失水相对
3、多：约为成人的2倍倍）消化道液体交换快）消化道液体交换快、体液调节功能较差：、体液调节功能较差： 体液调节主要靠肾、肺、血浆中的体液调节主要靠肾、肺、血浆中的缓冲系统及神经和内分泌的功能调节。缓冲系统及神经和内分泌的功能调节。 如肾处理水、钠的能力不完善、浓缩和如肾处理水、钠的能力不完善、浓缩和稀释明显不足，加上呼吸较快不显性稀释明显不足，加上呼吸较快不显性失水较多，易发生水电解质紊乱失水较多，易发生水电解质紊乱如果体液量异常？如果体液量异常？体液中的电解质异常？体液中的电解质异常？二、水及电解质平衡二、水及电解质平衡紊乱紊乱（一）脱水（一）脱水 (dehydration) 脱水是脱水是指水的
4、摄入不足或丢失过多。、脱水程度、脱水程度临床常根据脱水的表现来确定脱水临床常根据脱水的表现来确定脱水程度通常将脱水程度分为轻、中、程度通常将脱水程度分为轻、中、重三种程度。重三种程度。不同程度脱水的表现不同程度脱水的表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 丢失体重丢失体重 10% 精神状态精神状态 尚可或稍差尚可或稍差 烦躁或萎靡烦躁或萎靡 萎靡或昏迷萎靡或昏迷 前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 凹陷凹陷 深凹深凹 口唇口唇 稍干稍干 干燥干燥 极干极干 皮肤弹性皮肤弹性 尚可尚可 较差较差 极差极差 肢端肢端 暖暖 凉凉 冷、绀冷、绀 眼泪眼泪 有泪有泪 泪少泪少 无泪无泪 尿量尿量 略减略减 显著减
5、少显著减少 极少或无尿极少或无尿 、脱水性质、脱水性质又根据脱水时机体水与电解质是否又根据脱水时机体水与电解质是否等比例丢失等比例丢失 将脱水分为低渗、等渗、高渗三将脱水分为低渗、等渗、高渗三种类型种类型 （常以血钠为标准）。（常以血钠为标准）。病例分析病例分析12PH：7.4(7.357.45)PH7.35为酸中毒为酸中毒（1）腹泻丢失大量碱性物质；）腹泻丢失大量碱性物质；（2）进食少，脂肪氧化、酮体增多；）进食少，脂肪氧化、酮体增多；（3）血容量减少，血液浓缩、循环迟）血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；缓，组织缺氧，乳酸堆积；（4）肾血流量不足，尿量减少，排酸）肾血流量不
6、足，尿量减少，排酸保碱功能低下。保碱功能低下。）临床表现）临床表现根据根据HCO3-（）轻度（）轻度:18-13mmol/L呼吸稍快呼吸稍快（）中度：（）中度：13 - 9mmol/L，呼吸深长、，呼吸深长、精神萎靡、口唇樱红精神萎靡、口唇樱红（）重度：（）重度： 9mmol/L，呼吸深长、，呼吸深长、昏睡、昏迷昏睡、昏迷小婴儿呼吸代偿功能较差，呼吸改变不小婴儿呼吸代偿功能较差，呼吸改变不典型。典型。）治疗）治疗（1）5%碳酸氢钠碳酸氢钠5ml/kg（2）5%碳酸氢钠碳酸氢钠ml= (18- 实测实测CO2CPmmol/L)X体重体重或或BEX0.5X体重体重（三）（三）低钾血症低钾血症）病因
7、）病因（）胃肠道失钾（）胃肠道失钾（）肾排钾（）肾排钾（）透析、烧伤（）透析、烧伤（）钾摄入不足（）钾摄入不足（）钾在细胞内外分布异常（）钾在细胞内外分布异常）低钾血症临床表现）低钾血症临床表现 四肢无力，腱反射减弱或消失四肢无力，腱反射减弱或消失 腹胀腹胀,肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 心率增快心率增快,心音低钝心音低钝,心律紊乱心律紊乱血钾血钾3.5mmol/L腹胀腹胀）治疗原则）治疗原则 见尿补钾见尿补钾 浓度一般不超过浓度一般不超过0.3% 全日总量一般为全日总量一般为10%Kcl 1-3ml/kg 速度要慢速度要慢,不能直接静推不能直接静推（四）低钙血症（四）低钙血症 血钙血钙2
8、.2mmol/L时时为低钙血症为低钙血症主要表现为手足搐搦和惊厥主要表现为手足搐搦和惊厥（五）低镁血症（五）低镁血症血镁 075mmol/L，为低镁血症。思考题思考题 7个月患儿，呕吐、腹泻黄水样便个月患儿，呕吐、腹泻黄水样便2天，伴少尿，较烦躁，前囟明显天，伴少尿，较烦躁，前囟明显凹陷凹陷,皮肤弹性差，心肺无异常皮肤弹性差，心肺无异常,肠肠鸣音活跃鸣音活跃,血清钠血清钠140mmol/L1.请拟出初步诊断请拟出初步诊断2.如何补液如何补液?三、常用溶液种类及其配制三、常用溶液种类及其配制（一）非电解质溶液（一）非电解质溶液 5%或或10% 葡萄糖葡萄糖（二）电解质溶液二）电解质溶液 1、生理
9、盐水：、生理盐水：0.9%氯化钠氯化钠 2、10%氯化钠：氯化钠： 10%0.9%=11 3、5%碳酸氢钠：碳酸氢钠：5%1.4%=3.5 4、10%氯化钾氯化钾 5、混合溶液、混合溶液（三）婴幼儿腹泻时常用的混合（三）婴幼儿腹泻时常用的混合溶液及其配制：溶液及其配制： （）（）2 1等张含钠液：即等张含钠液：即2份份0.9%氯化钠溶液与氯化钠溶液与1份份 1.4%碳碳酸氢钠溶液的混合溶液。酸氢钠溶液的混合溶液。 （）（）3 2 1液：即液：即3份份10%葡萄糖溶液、葡萄糖溶液、2份份0.9%氯化钠溶液及氯化钠溶液及1份份1.4%碳酸碳酸氢钠溶液的混合溶液。其张氢钠溶液的混合溶液。其张力为力为
10、1/2张。张。 （）（）3 4 2液液(有的单位将混合有的单位将混合液的顺序变动为液的顺序变动为4 3 2溶液溶液)：是：是3 份份10%葡萄糖溶液、葡萄糖溶液、4份份0.9%氯氯化钠溶液及化钠溶液及2份份1.4%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液的混合溶液，总份数为的混合溶液，总份数为9，其中钠，其中钠占占6份，所以是份，所以是6/9张，简化为张，简化为2/3张张 （）（）6 2 1液：即液：即6份份10%葡萄糖溶液、葡萄糖溶液、2份份0.9%氯化钠溶液及氯化钠溶液及1份份1.4%碳酸碳酸氢钠溶液的混合溶液。其张氢钠溶液的混合溶液。其张力为力为1/3张张 （）（）4 1溶液：溶液：4份份10%葡萄糖溶
11、液与葡萄糖溶液与1份份0.9%氯化氯化钠溶液的混合溶液，总份数钠溶液的混合溶液，总份数是是5，即为，即为1/5张张5%或或10%GS0.9%NaCl1.4%NaHCO32:1等张等张液液213:4:23423:2:13216:2:16214:141简便配制简便配制 如有一小儿要用如有一小儿要用3:2:1 100ml你如何计算葡萄你如何计算葡萄糖、盐、碳酸氢钠的量糖、盐、碳酸氢钠的量首先首先3:2:1100ml 5%GS： 0.9%NaCl： 1.4%NaHCO3为为：5%GS 50 ml 0.9%NaCl 33ml-10%NaCl 3ml 5%GS 30 ml 1.4%NaHCO3 17ml-
12、5%NaHCO3 5ml 5%GS12ml 5%GS 50 ml 30 ml 12ml(即即100-3-5)10%NaCl 3ml 5%NaHCO3 5ml5%GSml10%NaCl ml5%NaHCO3ml2:1等张液等张液 100693:4:2100463:2:1100356:2:14:1100100223简便计算简便计算 如何要用如何要用 3:2:1 500ml呢呢? 5%GSml 10%NaCl ml 5%NaHCO3ml3:2:1 100 3 5 5%GS 500 ml10%NaCl 15ml 5%NaHCO3 25ml 如果要用如果要用2:1等张含钠液等张含钠液200ml呢呢休克患
13、儿休克患儿 氯化钠氯化钠：3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g) 氯化钾氯化钾：1.5g 葡萄糖葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体（Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释）儿童可稀释有一轻度腹泻的小儿体重有一轻度腹泻的小儿体重10kg 你配用多少你配用多少ORS液液?应用时要注意什么应用时要注意什么?四、液体疗法四、液体疗法 口服口服静脉静脉口服补液口服补液 氯化钠氯化钠：3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g) 氯化钾氯化钾：1.5g 葡萄糖葡萄糖：20g加水至1000mlq1、累积损失量：、累积损失量： 发病
14、至开始治疗前丢失的水分和电解质发病至开始治疗前丢失的水分和电解质q2、继续损失量：、继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质治疗中继续丧失的水分和电解质q3、生理需要量：、生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间液体的量、成分及完成时间确定补液确定补液量量轻度：轻度：50ml/kg中度：中度：50100ml/kg重度：重度：100120ml/kg(若扩容者要减扩容量若扩容者要减扩容量)根据根据脱水程度、性质脱水程度、性质决定补液量、成分、速度决定补液量、成分、速度有一有一10kg小儿轻度脱水静脉补充多小儿轻度脱水静脉补充
15、多少累积损失量？少累积损失量？ 50ml/kg10kg500ml如果是中度脱水呢如果是中度脱水呢?确定补液确定补液成分成分等渗脱水：等渗脱水：1/2张张低渗脱水：低渗脱水：2/3张张高渗脱水：高渗脱水：1/3张张确定补液确定补液速度速度原则：先快后慢原则：先快后慢重症：扩容：重症：扩容：20ml/kg用用2：1等张液等张液 30分分1小时内小时内其余：其余：8小时左右内完成小时左右内完成 有一有一10kg小儿轻度脱水、等渗性小儿轻度脱水、等渗性脱水静脉补充多少累积损失量？用脱水静脉补充多少累积损失量？用什么溶液补呢？怎样补呢？什么溶液补呢？怎样补呢？3:2:1 500ml ivgtt st 1
16、0kg小儿中度脱水、等渗性脱水小儿中度脱水、等渗性脱水累积损失量的补充呢？速度呢？累积损失量的补充呢？速度呢？ 3:2:1 800ml ivgtt st(33滴滴/分分)80020(1ml为为20滴滴) 16000滴滴860 480分分 10kg小儿重度脱水、微循环衰竭、小儿重度脱水、微循环衰竭、等渗性脱水，累积损失量的如何补等渗性脱水，累积损失量的如何补充呢？充呢？扩容扩容：（：（有有微循环衰竭者用）微循环衰竭者用）定量：定量：ml/kg 定性：等张含钠液定性：等张含钠液定速：分钟用完定速：分钟用完：等张含钠液：等张含钠液ml iv gtt st补累积损失量为主补累积损失量为主定量：定量：1
17、00-120ml/kg-扩容量扩容量定性：等渗性脱水用张即定性：等渗性脱水用张即：定速：小时左右用完定速：小时左右用完：液：液ml iv gtt st（80020为为16000滴，滴，860为为480分分故故33滴滴/分）分）确定补液确定补液量量一般按一般按1/21/3张补给张补给确定补液确定补液速度速度应在后应在后16小时内均匀滴入小时内均匀滴入于补完累积损失后与生理需要量于补完累积损失后与生理需要量 16h左右左右内均匀滴入内均匀滴入约为约为1040ml/kg.d确定补液确定补液成分成分如果该患儿继续腹泻呢？如果该患儿继续腹泻呢？补继续损失量补继续损失量定量：定量：mlkg定性：张张定性：
18、张张定速：慢定速：慢：液：液2ml iv gtt st确定补液确定补液量量一般按一般按1/5张补给张补给确定补液确定补液速度速度应在应在16小时内均匀滴入小时内均匀滴入与继续损失量一起在与继续损失量一起在 16h左右左右内均匀滴入，先内均匀滴入，先用继续损失量，再用生理需要量用继续损失量，再用生理需要量约为约为7090ml/kg.d（包括口服）（包括口服）确定补液确定补液成分成分如该患儿有呕吐不能进食呢？如该患儿有呕吐不能进食呢？补生理需要量补生理需要量定量：定量：ml/kg定性：张定性：张定速：慢定速：慢：液：液800ml iv gtt st速度：后速度：后16小时用完继续损失量和生理小时用
19、完继续损失量和生理需要量（约需要量（约20滴滴/分）分）4、补钾和其他电解质补充举例说明举例说明 小儿小儿10公斤公斤,为急性腹泻病伴重为急性腹泻病伴重度脱水、微循环衰竭、等渗性度脱水、微循环衰竭、等渗性脱水、脱水、低钾血症低钾血症 ，请拟出第一，请拟出第一天液体疗法及补钾。天液体疗法及补钾。1、：等张含钠液干等张含钠液干200ml iv gtt st2、：液、：液 800ml iv gtt st（33滴滴/分）分）3、：液、：液200ml iv gtt st4、：液、：液800ml iv gtt st5、若补累积损失量时留有、若补累积损失量时留有400 ml 有尿有尿 10%KCl 8 ml
20、 加入第二组余下的加入第二组余下的400 ml 中静中静滴滴10%KCl 4 ml 加入第三组加入第三组200 ml 中静滴中静滴10%KCl 16ml 加入第四组加入第四组800 ml中静滴中静滴五、液体疗法的注意事项五、液体疗法的注意事项 1、按要求全面计划、按要求全面计划24小时的液体总小时的液体总量量 三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速 三先：先快后慢、先浓后淡、先盐三先：先快后慢、先浓后淡、先盐 后糖后糖 三见：见尿补钾、见惊补钙、见酸三见：见尿补钾、见惊补钙、见酸 补碱补碱 2、严格掌握输液速度、严格掌握输液速度 3、监测生命体征、监测生命体征 4、注意输液效果、注意输液
21、效果六、几种特殊情况的液体疗法六、几种特殊情况的液体疗法 1、新生儿液体疗法新生儿液体疗法 2、肺炎液体疗法、肺炎液体疗法 3、营养不良液体疗法、营养不良液体疗法1、新生儿液体疗法新生儿液体疗法（）补液总量比婴儿要少，速度亦要减慢。（）补液总量比婴儿要少，速度亦要减慢。全日量应在小时匀速滴入全日量应在小时匀速滴入 （）生后三天内不补钾（）生后三天内不补钾 （）代谢性酸中毒宜用（）代谢性酸中毒宜用.碳酸氢钠碳酸氢钠2、肺炎液体疗法、肺炎液体疗法 合并腹泻、脱水时按总量给予合并腹泻、脱水时按总量给予 速度稍慢速度稍慢 有心力衰竭者液量和钠量应适当减少有心力衰竭者液量和钠量应适当减少 酸中毒时酌情使用碳酸氢钠，一般先给酸中毒时酌情使用碳酸氢钠，一般先给量量3、营养不良液体疗法、营养不良液体疗法 合并腹泻脱水时总量比一般减少合并腹泻脱水时总量比一般减少 常用张补充常用张补充 补钾时间长，同时早期补钙补钾时间长，同时早期补钙分析题分析题 10kg患儿，呕吐、腹泻黄水样便患儿，呕吐、腹泻黄水样便4天，伴少尿，较烦躁，前囟明显凹天，伴少尿，较烦躁，前囟明显凹陷陷,皮肤弹性较差，心肺无异常皮肤弹性较差，心肺无异常,肠肠鸣音活跃鸣音活跃,血清钠血清钠128mmol/L如何进行治疗如何进行治疗?
