1、口服药口服药用药错误用药错误管理管理人人制度制度口服药发放培训不到位夜间工作量大查对制度落实不到位夜间人员少，监督不到位患者家属取药口服药错误发放原因分析口服药错误发放原因分析患者取药后未交给护士对医务工作人员的不信任口服药发放制度不完善未认真执行核对、药物查对制度护士责任心不强，意识不够魚骨圖魚骨圖 例：兒童缺乏閱讀興趣例：兒童缺乏閱讀興趣為何缺乏閱為何缺乏閱讀興趣讀興趣學生學生家庭家庭學校學校教學教學社會社會環境環境看不懂看不懂不想寫心得不想寫心得文字太多文字太多語文程度不足語文程度不足懶惰懶惰升學升學取向取向教育程度低教育程度低太忙太忙父母不重視父母不重視經濟差經濟差離圖書離圖書館太遠館
2、太遠缺乏缺乏讀物讀物影音刺影音刺激過度激過度外在外在誘因誘因電腦電腦漫畫書漫畫書電視電視新奇有趣新奇有趣的玩具的玩具五光十色五光十色的都市的都市缺乏獎勵政策缺乏獎勵政策圖書館設施不足圖書館設施不足班級圖書不足班級圖書不足行政效率行政效率低落低落同儕缺乏互動同儕缺乏互動教師引教師引導不佳導不佳原因之一原因之二分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因原因之一原因之二分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人
3、：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：*负责人：负责人：* 法 环 人 机、料口服药口服药用药错误用药错误护士查对不及时、不到位夜间值班，工作量大护士未发药医嘱执行不到位口服药培训不到位查对制度执行不到位患者未咨询自行用药患者家属自行取药护士未发药给患者无口服药发放盒无口服药发放制度夜间人员不足 法 环 人 机、料发生发生针刺伤针刺伤操作不正规夜间值班，工作量大护士未发药医嘱执行不到位口服药培训不到位查对制度执行不到位缺乏专业培训职业防护意识淡薄工作繁忙锐器未及时处置未使用治疗车夜间人员不足 法 环 人 机、料口服药用药错误患者管理者执行力度的欠缺新
4、入设备管理不到位对管理要求不重视业务不熟悉新入设备管理不及时监督检查力度不够仪器、设备种类多流程管理厂家设备管理不足操作、执行步骤不到位线路多使用、保养人的责任划分不清制度、职责各设备责任人职责未落实要求执行不到位监管机制执行监管力度不够 使用频率高 程序未掌握奖惩力度待加强护士查对、巡视不到位更新快TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT*手绘，可编辑定点TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT
