申行五金新型冠状病毒感染的肺炎疫情调查人员统计表项目名称： 填表日期：年月日序号公司名称姓名性别年龄户籍地身份证号码联系电话入青居住地址身体健康情况（体温测量）是否进行防疫知识培训复工人员排查情况异常人员及采取措施情况本人签字备注检查日期两周内是否有湖北往来史两周内是否与湖北地区人员接触两周内是否从湖北之外地区回蓉是否与新型冠状病毒感染的肺炎病例接触是否有发烧咳嗽等症状是否进行隔离观察是否疑是病例是否确诊1张三男45510111*139*工地生活区3-1-1或者租住*小区3单元2-236.5度是否否否否/23456789班组（签章）：部门（签章）：经理室（签章）：
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