1、河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院 张淑梅张淑梅 ICU患者安全管理患者安全管理2 是指患者在接受医疗护理过程是指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及其行为，是医疗服务的基本指导思操作及其行为，是医疗服务的基本指导思想。想。 尽可能减少允许发生的尽可能减少允许发生的 不能发生不允许发生的不能发生不允许发生的最重要的是，不要伤害病人最重要的是，不要伤害病人无损于患者为先无损于患者为先5制定十大患者安全目标的目的制定十大患者安全目标的目的 解决专
2、科领域最需要解决的十个问题解决专科领域最需要解决的十个问题 促进专科建设，保障患者安全促进专科建设，保障患者安全 传递新的学术观点传递新的学术观点 不是评分标准，是指导不是评分标准，是指导6内容内容 一、预防一、预防CVC引发的引发的CRBSI 二、提高患者管道安全二、提高患者管道安全 三、提高转运安全性三、提高转运安全性 四、提高护士执行抬高床头四、提高护士执行抬高床头30度的依从性度的依从性 五、保证危重病人约束安全五、保证危重病人约束安全7内容内容 六、提高人工气道患者吸痰的安全性六、提高人工气道患者吸痰的安全性 七、严格执行手卫生七、严格执行手卫生 八、防范与减少危重患者压疮发生八、防
3、范与减少危重患者压疮发生 九、提高血管活性药物使用的安全九、提高血管活性药物使用的安全 十、执行危重症监护单的使用十、执行危重症监护单的使用8目标一、预防中心静脉导管目标一、预防中心静脉导管(CVC)(CVC)引发的导管相关性血流感染引发的导管相关性血流感染(CRBSI)(CRBSI)1.1.建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范。建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范。2.2.接触、置管、更换中心静脉导管前、后，均要洗手或手消毒。接触、置管、更换中心静脉导管前、后，均要洗手或手消毒。3.3.插管或更换导管的覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套。插管或更换导管的覆盖物时，均要洗手或手
4、消毒后戴手套。4. 4. 用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭。用的时间使皮肤上的细菌被杀灭。用70%70%的酒精或碘剂消毒接口的酒精或碘剂消毒接口(IA)(IA)方法：需稍用力擦拭，有一定的停留时间（默数方法：需稍用力擦拭，有一定的停留时间（默数1010下）。下）。中心静脉插管技术挽救了大量患者的生命中心静脉插管技术挽救了大量患者的生命,同时也带来了插同时也带来了插管感染问题管感染问题插管感染插管感染潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性插管局部皮肤发红，有渗出物插管局
5、部皮肤发红，有渗出物插管病人发热、寒战插管病人发热、寒战插管病人休克插管病人休克发生率约为总插管发生率约为总插管数 的数 的 3 . 8 1 2 %发生率约为插管感发生率约为插管感染 的染 的 1 0 2 0 %11108家家ICUs的干预措施的干预措施每日目标表每日目标表手卫生手卫生全身无菌屏障全身无菌屏障CHG消毒剂消毒剂避免股静脉置管避免股静脉置管尽快移除尽快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P15秒）秒） 使用抗菌导管使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管抗菌剂封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）14目标二、提高患者管道安全目标二、提高患者管道安全 1
6、.向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。法，取得其理解和配合。 2.各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。 3.各种管道必须有清晰的标识，在醒目的位置注明管道的各种管道必须有清晰的标识，在醒目的位置注明管道的名称。名称。 4.烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好镇静处理。管道。
7、特别烦躁的患者应报告医生，作好镇静处理。 5.护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。15有效的管道护理有效的管道护理16引流管固定引流管固定17导尿管固定导尿管固定18导尿管固定导尿管固定高举平台高举平台+ +井字固定法井字固定法19 管道安全要谨记！管道安全要谨记！ 护理规范护理规范 固定方式固定方式 清晰标识清晰标识 保护约束保护约束 定时巡视定时巡视20目标三、提高危重症患者院内目标三、提高危重症患者院内转运的安全性转运的安全性 1.评估危重症患者情况
8、和转运的风险性，评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。安全顺利转运到目的地。 2转运前告知患者转运前告知患者/家属转运的目的、方家属转运的目的、方 法、可能出现的不适与并发症，取得理解法、可能出现的不适与并发症，取得理解 与配合。与配合。 3确定转入科室是否做好迎接准备确定转入科室是否做好迎接准备21目标三、提高危重症患者院内目标三、提高危重症患者院内转运的安全性转运的安全性 4 4运送人员是有经验并受过相关训练，运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。能在转运途中进行病情观察
9、和及时救治。 5 5确定运送携带的仪器及药品，如呼吸确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。急救药箱，确保其功能完好，运作正常。22目标四、提高目标四、提高ICU护士执行抬高护士执行抬高患者床头患者床头30的依从性的依从性 1 1制订抬高患者床头制订抬高患者床头3030的操作指引，对护士进行培的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。训，理解其重要性。 2 2制作床头抬高角度的指示制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。角度提供准确依据。 3 3定期向
10、护士汇报执行的情定期向护士汇报执行的情况和发现的问题。况和发现的问题。 ICU 病人体位的探索性研究病人体位的探索性研究中国行为医学科学中国行为医学科学2003年第年第12卷第卷第3期期23目标四、提高目标四、提高ICU护士执行抬高护士执行抬高患者床头患者床头30的依从性的依从性 4 4排除标准：急性头部创伤；排除标准：急性头部创伤； 可疑可疑或急性脊椎损伤；或急性脊椎损伤； 诊断不稳定的骨盆损诊断不稳定的骨盆损伤；伤； 血流动力学不稳定；血流动力学不稳定； 病人需俯病人需俯卧体位。卧体位。24目标五、保证危重病人约束安全目标五、保证危重病人约束安全 1 1向家属解释约束的原因、必要性、方法向
11、家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订及约束产生的不良后果，签订约束患者约束患者知情同意书知情同意书。 2 2评估患者年龄、意识、活动能力、心理评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。状况，选择合适的约束工具及约束方法。25目标五、保证危重病人约束安全目标五、保证危重病人约束安全 3 3使用约束带时使用约束带时, , 使患者肢体处于功能位，使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。宜。 4 4患者被约束期间应至少患者被
12、约束期间应至少2h2h解除约束带一解除约束带一次，时间为次，时间为151530 min30 min。每隔。每隔151530min30min巡巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。部皮肤的颜色和血液循环情况。26目标六、提高人工气道患者目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性吸痰的安全性 1根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压 力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指 征，按需吸痰。征，按需吸痰。 2吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰吸痰后要进行肺部听诊，
13、判断是否吸净痰 液。若有痰液，隔液。若有痰液，隔35min，待血氧饱和度回，待血氧饱和度回 升后再吸。升后再吸。 3气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工 鼻、加热湿化器进行湿化。鼻、加热湿化器进行湿化。27目标六、提高人工气道患者吸痰的安目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性全性 4建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于 氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者； 使用高呼吸末正压机械通气的患者；使用高呼吸末正压机械通气的患者； 呼吸道传染性疾病患者；呼吸道传染性疾病患者； 痰液多且明
14、显需要反复多次吸痰者。痰液多且明显需要反复多次吸痰者。 5.吸痰过程中要注意吸痰的压力安全范围、吸痰的吸痰过程中要注意吸痰的压力安全范围、吸痰的 时间、吸痰管的大小的选择、吸痰的手法。时间、吸痰管的大小的选择、吸痰的手法。 6.吸痰过程中要密切观察生命体征，特别是氧饱和吸痰过程中要密切观察生命体征，特别是氧饱和 度、心率、心律的变化。度、心率、心律的变化。28有效吸痰吸痰时机吸痰时机吸痰方法吸痰方法吸痰压力吸痰压力吸痰技巧吸痰技巧吸痰深度吸痰深度吸痰不当吸痰不当29吸痰指征的判断吸痰指征的判断 气道压力报警、气道压力报警、SPOSPO2 2下降下降病病人方面人方面病人主动要求、病人咳痰无力病人
15、主动要求、病人咳痰无力护士方面护士方面对患者进行评估（听诊、血气对患者进行评估（听诊、血气分析、胸部分析、胸部X-rayX-ray等）等）30O T S S C T S S 纤纤 支支 镜镜 吸吸 痰痰 持持 续续 声声 门门 下下 吸吸 引引吸痰方法吸痰方法31中心吸引中心吸引32脑外伤脑外伤气切患者气切患者度痰度痰（mmhg）度痰度痰（mmhg）度痰度痰（mmhg）100120180200250ARDSARDS小负压小负压大负压大负压150130 250吸痰负压控制吸痰负压控制33胸部叩击胸部叩击吸痰技巧吸痰技巧机械震动机械震动体位引流体位引流膨肺膨肺34 浅部浅部 吸痰吸痰 2007国外
16、国外 无损伤原则无损伤原则吸痰深度吸痰深度 深部深部 吸痰吸痰 2009国内国内 肺部感染率肺部感染率 35目标七、严格执行手卫生目标七、严格执行手卫生 1具备足够的非接触性洗手设施具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床和手部消毒装置，单间每床1套，套，开放式病床至少每开放式病床至少每2床床1套。套。2贯彻并落实护士手部卫生管理贯彻并落实护士手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。制度和手部卫生实施规范。3落实接触患者前后洗手。落实接触患者前后洗手。3637医院手部卫生有效管理的关键点医院手部卫生有效管理的关键点PTP 原则原则 Procedure 正确的方法正确的方法 Time 正确
17、的时间正确的时间 Product 正确的产品正确的产品用正确的方法在正确的时间使用正确的产品用正确的方法在正确的时间使用正确的产品3839请请关关注注我我们们的的手手40目标八、防范与减少危重症患者压疮发生目标八、防范与减少危重症患者压疮发生 1危重症患者转入危重症患者转入ICU时要进行压疮时要进行压疮的风险评估，每隔的风险评估，每隔7天重新评估一次，天重新评估一次，有病情变化及时评估。有病情变化及时评估。 2对患者采用定时翻身、使用充气对患者采用定时翻身、使用充气床垫、骨突处使用啫喱垫减压等方法床垫、骨突处使用啫喱垫减压等方法预防压疮的发生。预防压疮的发生。 3及时申请压疮护理会诊，由经过及
18、时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。专业培训的护士负责。41nBradenBraden压疮预测量表压疮预测量表摩擦力和剪力摩擦力和剪力有问题有问题潜在问题潜在问题无明显问题无明显问题需中度到极大的协需中度到极大的协助，才能移动身体，助，才能移动身体，且无法将身体完全且无法将身体完全抬起，在床单上不抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，子上，时常会下滑，需极大的协助以时需极大的协助以时常调整姿势。痉挛常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使个或烦躁不安，使个案皮表儿几乎持续案皮表儿几乎持续受到摩擦受到摩擦不能有效移动，或不能有效移动，或只需些许协助，在只需些许协助，在
19、移动过程中，皮肤移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、可能在床单、椅子、约束带等设备上出约束带等设备上出现一些的滑动。大现一些的滑动。大多数时候，能在床多数时候，能在床或椅子上维持相当或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔好的姿势，但偶尔会滑下来会滑下来能凭自己力在床上能凭自己力在床上或椅上移动。在移或椅上移动。在移动时，可将自己完动时，可将自己完全抬起，总是能在全抬起，总是能在床上或椅上维持良床上或椅上维持良好的姿势。好的姿势。最高最高2323分分 最低最低6 6分分 1216 1216分危险分危险 12 12分高度危险分高度危险43目标九、提高血管活性药物目标九、提高血管活性药物使用的安全使用的安全
20、 1使用血管活性药物时注射器或输液袋使用血管活性药物时注射器或输液袋 要有高危药物标识。要有高危药物标识。 2高浓度的血管活性药物禁止从外周静高浓度的血管活性药物禁止从外周静 脉输入。脉输入。 3定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗。现药液外渗。 4密切观察患者心率、血压的变化。密切观察患者心率、血压的变化。 5保证血管活性药物输注的速度和医嘱保证血管活性药物输注的速度和医嘱相吻合相吻合44目标十、执行危重症监护单的使用目标十、执行危重症监护单的使用 1ICU应该使用监护表格进行护理记录。应该使用监护表格进行护理记录。 2护理记录要采用实时、焦点、动态记护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，不能再写小综述。录的模式，不能再写小综述。 3护理文件书写要准确、客观，突出专护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患者的病情变化及观察要点。科特点，反映患者的病情变化及观察要点。45“一切以病人为中心”服务服务治疗治疗护理护理目标让让ICU成为值得信赖的危重症治疗中心成为值得信赖的危重症治疗中心 46 因为有你在，因为有你在，ICU更精彩！更精彩！47
