1、案例过程： 2011年12月，患者：杨占荣 、老年女性.因休克，在左下肢静点多巴胺，出现药物外渗，当时穿刺部位红肿，面积约3*4cm处理：立即停止注射，拔出套管针、及时处理。评价：渗出部位逐渐出现紫黑色，局部皮肤坏死，经多次换药后好转、一直未出院，引发医疗纠纷。 静脉输液是防病治病和抢救生命的重要给药静脉输液是防病治病和抢救生命的重要给药途径，但输液外渗在临床上很难避免途径，但输液外渗在临床上很难避免, ,这与药物的刺这与药物的刺激性、病人血管的通透性有关，但更主要的是与我们激性、病人血管的通透性有关，但更主要的是与我们的穿刺技术和巡视病房是否及时等一些主观原因有关。的穿刺技术和巡视病房是否及
2、时等一些主观原因有关。因此，及时观察和处理渗漏问题，是保障病人治疗的因此，及时观察和处理渗漏问题，是保障病人治疗的一个重要问题。治疗液体外渗的目的是加速消肿的过一个重要问题。治疗液体外渗的目的是加速消肿的过程，减轻局部组织损伤，提高静脉利用率。程，减轻局部组织损伤，提高静脉利用率。 是指由于输液管是指由于输液管理疏忽造成的非理疏忽造成的非腐蚀性的药物或腐蚀性的药物或溶液进入周围组溶液进入周围组织，而不是进入织，而不是进入正常的血管通路正常的血管通路。 是指由于输液管理是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周物或溶液进入了周围组织，而不是进围组织，而不是进入正常的血管通路
3、。入正常的血管通路。 1.1.患者因素患者因素小儿由于哭闹、不配合，其血管短、不直，且家长紧张，无小儿由于哭闹、不配合，其血管短、不直，且家长紧张，无形中给护理人员增加了压力，小儿天生好动，难于固定，所形中给护理人员增加了压力，小儿天生好动，难于固定，所以小儿外渗多于成人。以小儿外渗多于成人。老年人由于生理、心理、行为功能减退，导致疼痛感减低，老年人由于生理、心理、行为功能减退，导致疼痛感减低，反应迟钝，皮肤松弛，静脉脆弱，造成静脉输液外渗。反应迟钝，皮肤松弛，静脉脆弱，造成静脉输液外渗。无法沟通的患者、昏迷患者。患者由于烦躁、感觉和知觉障无法沟通的患者、昏迷患者。患者由于烦躁、感觉和知觉障碍
4、，容易发生外渗。碍，容易发生外渗。休克、严重脱水、病危的患者，患者微循环受损，血管通透休克、严重脱水、病危的患者，患者微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。性增加，容易发生外渗。肥胖患者：血管看不清、触不到，穿刺难度大。肥胖患者：血管看不清、触不到，穿刺难度大。 2.2.药物因素药物因素 主要是药物浓度过高和药物本身的理化因素。包括药物酸主要是药物浓度过高和药物本身的理化因素。包括药物酸碱度、渗透压、药物浓度、。刺激性大的药物如化疗药物、碱度、渗透压、药物浓度、。刺激性大的药物如化疗药物、甘露醇，缩血管药物如多巴胺、去甲肾上腺素等外渗的高甘露醇，缩血管药物如多巴胺、去甲肾上腺素等外渗的高危
5、药物，这些药物一旦外渗，将会发生严重的后果。危药物，这些药物一旦外渗，将会发生严重的后果。3.3.疾病因素疾病因素癌症是外渗的危险因素，癌症患者反复接受化疗，静脉癌症是外渗的危险因素，癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺。脆弱，难以穿刺。糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易发生外渗。发生外渗。4.4.技术因素技术因素 没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚。没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚。没有定时巡视静脉通道。没有定时巡视静脉通道。使用钢针，据有关文献钢针外渗是留置针的使用钢针，据有关文献钢针外渗是留置针的2 2倍
6、。倍。用敷料覆盖穿刺部位，影响外渗的观察。用敷料覆盖穿刺部位，影响外渗的观察。在远端小静脉用力推注药物。在远端小静脉用力推注药物。使用输液泵，在一个部位长时间输液。使用输液泵，在一个部位长时间输液。5.5.解剖部位解剖部位远端小静脉容易发生外渗远端小静脉容易发生外渗静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加，容易发静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加，容易发生外渗生外渗关节、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。关节、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。血管收缩药物：血管收缩药物：多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等。高渗性溶液：高渗性溶液： 20%20%甘露醇、白蛋白、丙种球蛋白、碳酸
7、氢钠。 悬浮红细胞、高渗盐水等。静脉高营养：静脉高营养： 脂肪乳、氨基酸、高浓度葡萄糖等。钙剂：钙剂： 葡萄糖酸钙、氯化钙。钾盐：钾盐： 15%15%氯化钾氯化钾放射增强造影剂：放射增强造影剂：化疗药物：化疗药物： 长春新碱、顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。渗透压高的药物渗透压高的药物 开始肿胀、疼痛开始肿胀、疼痛 、 红润约红润约8-12h8-12h呈灰白色或皮下出血，呈灰白色或皮下出血， 2-32-3天呈暗紫色天呈暗紫色 、黑色、黑色血管活性药血管活性药 数分钟至数分钟至2-3h2-3h局部红肿或苍白或红白相间呈条纹状局部红肿或苍白或红白相间呈条纹状 ， 刺痛、刺痛、 烧灼痛，烧灼痛， 约约8
8、-10h8-10h变性坏死变性坏死化疗药化疗药 当即或数分钟内刺痛感当即或数分钟内刺痛感 ，根据毒性不同数分钟至数小时，根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死变性坏死 ， 局部红润局部红润 苍白灰白继之黑红苍白灰白继之黑红 、紫黑、紫黑、 黑痂黑痂形成或继发感染形成或继发感染级别级别临床分级标准临床分级标准I I级级皮肤苍白，水肿小于皮肤苍白，水肿小于2.5cm2.5cm，皮肤冷，伴有或不伴，皮肤冷，伴有或不伴有疼痛。有疼痛。IIII级级皮肤苍白，水肿在皮肤苍白，水肿在2.515cm,2.515cm,伴有或不伴有疼痛。伴有或不伴有疼痛。IIIIII级级皮肤苍白，水肿大于皮肤苍白，水肿大于15cm1
9、5cm，轻度，轻度中度疼痛，可中度疼痛，可能伴有麻木感。能伴有麻木感。IVIV级级 皮肤苍白，伴皮肤紧绷，渗出，变色，淤瘢，或皮肤苍白，伴皮肤紧绷，渗出，变色，淤瘢，或肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度- -重度重度疼痛，任何血制品、刺激性、腐蚀性药物的渗出。疼痛，任何血制品、刺激性、腐蚀性药物的渗出。V V级级 包括所有四级的表现和范围较大的伤口；包括大包括所有四级的表现和范围较大的伤口；包括大部分肢体或者伤口非常深部分肢体或者伤口非常深 静脉损伤液体药物外渗，引起血管四周大量结缔组织增生，静脉损伤液体药物外渗，引起血管四周大量结缔组织增生，致使血管
10、壁增厚，变硬，管腔缩小或堵塞。致使血管壁增厚，变硬，管腔缩小或堵塞。局部组织损伤局部组织肿胀，轻者引起酸、麻、胀、痛等局部组织损伤局部组织肿胀，轻者引起酸、麻、胀、痛等刺激症状，重者由于药物毒性作用，如：化疗药、钙剂等刺激症状，重者由于药物毒性作用，如：化疗药、钙剂等会造成局部组织坏死，如处置不当，还可造成疤痕挛缩关会造成局部组织坏死，如处置不当，还可造成疤痕挛缩关节僵直，功能障碍等。节僵直，功能障碍等。骨筋膜间隔综合症由于大量液体外渗，超过皮肤扩张限度，骨筋膜间隔综合症由于大量液体外渗，超过皮肤扩张限度，致皮下组织压力增高，血液循环受阻，造成神经、肌肉组致皮下组织压力增高，血液循环受阻，造成
11、神经、肌肉组织缺血缺氧，从而使局部酸性代谢产物堆积，毛细血管通织缺血缺氧，从而使局部酸性代谢产物堆积，毛细血管通透性增加，大量液体渗入骨筋膜间造成缺血水肿，最终造透性增加，大量液体渗入骨筋膜间造成缺血水肿，最终造成肢体感觉运动功能障碍。成肢体感觉运动功能障碍。 患者将经历精神上的痛苦和肉体上的创伤，延长患者将经历精神上的痛苦和肉体上的创伤，延长患者的住院时间，增加患者的经济负担，对患者、家属、患者的住院时间，增加患者的经济负担，对患者、家属、医护人员产生压力和担忧，严重的甚至造成患者残疾，引医护人员产生压力和担忧，严重的甚至造成患者残疾，引发医疗护理纠纷。我国医疗事故分级标准（试行）规定：发医
12、疗护理纠纷。我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%2%，儿童大于，儿童大于体表面积体表面积5%5%，属于四级医疗事故。，属于四级医疗事故。 一旦发生渗漏，应立即更换输液部位，并积极采取相应一旦发生渗漏，应立即更换输液部位，并积极采取相应的治疗措施。消除组织水肿和药物对细胞组织的毒性作用。的治疗措施。消除组织水肿和药物对细胞组织的毒性作用。 促进液体重吸收。促进液体重吸收。使用拮抗剂药物效应。使用拮抗剂药物效应。灭活外渗药物的毒性。灭活外渗药物的毒性。 一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏
13、到血管外, ,须立即停止注射须立即停止注射, , 利用原针头接无菌注射器进行多方向强利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出, ,拔针后用干棉球按拔针后用干棉球按压压3 min3 min左右。左右。 硫酸镁湿敷：硫酸镁湿敷：常用于静脉外渗局部湿敷的药物是常用于静脉外渗局部湿敷的药物是25 25 硫酸镁，分别用于多巴胺、化疗药物、高渗液、脑垂体后硫酸镁，分别用于多巴胺、化疗药物、高渗液、脑垂体后叶素、氯化钙、氯化钾等药物外渗。硫酸镁遇冷后容易结晶，叶素、氯化钙、氯化钾等药物外渗。硫酸镁遇冷后容易结晶，对高渗性液体渗漏者可加重组织脱水，
14、因此只能用于血管通对高渗性液体渗漏者可加重组织脱水，因此只能用于血管通透性高引起的外渗。透性高引起的外渗。 方法方法：将将25%25%硫酸镁溶液浸湿硫酸镁溶液浸湿4 4层纱布后覆盖患层纱布后覆盖患处处, ,上盖一层塑料薄膜上盖一层塑料薄膜, ,每每4646小时更换小时更换1 1次次, ,持续湿敷。持续湿敷。 小水泡小水泡u 对多发性小水泡注意保持水泡的完整性对多发性小水泡注意保持水泡的完整性u 避免摩擦和热敷避免摩擦和热敷u 保持局部清洁并抬高局部肢体保持局部清洁并抬高局部肢体u 每天用生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡每天用生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿
15、敷）自然吸收（无条件者仍局部湿敷）大水泡直径大水泡直径2cm2cm以上以上u 伤口消毒伤口消毒u 针头在水泡的边缘刺破水泡针头在水泡的边缘刺破水泡u 无菌纱布覆盖，吸干渗液无菌纱布覆盖，吸干渗液u 黏贴水凝胶片状敷料黏贴水凝胶片状敷料 生理盐水清洁伤口生理盐水清洁伤口 根据伤口情况选择合适敷料根据伤口情况选择合适敷料 抬高患肢抬高患肢 禁止在患侧肢体静脉注射，禁止在患侧肢体静脉注射， 患处勿受压患处勿受压 必要时手术治疗必要时手术治疗 如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗出发生出发生1 13 3周后病变部位无愈合倾向周后病变部位无愈合倾向, ,则
16、有必要行清创、植皮则有必要行清创、植皮等治疗。具体的手术时间、方法应根据具体情况而定。等治疗。具体的手术时间、方法应根据具体情况而定。 使用甘露醇时多要求快速滴入，因此易刺激局部产生疼痛，使用甘露醇时多要求快速滴入，因此易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死死 。 输入甘露醇时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且输入甘露醇时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉。输液时间已超过较粗的静脉。输液时间已超过24 h24 h的静脉通路，在输入甘露醇的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路
17、连续多次输入甘露醇。研究时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。研究表明，甘露醇在静脉注射表明，甘露醇在静脉注射3 3次后即可引起明显的静脉损伤，出次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变。纤维组织增生等病理改变。 一般处理：在使用甘露醇的过程中，一旦出现静脉炎或一般处理：在使用甘露醇的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗，应立即给予妥善处理。停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿敷。研究提示，在寒冷环境下，热
18、湿（外渗时应选择热湿敷。研究提示，在寒冷环境下，热湿（4747）对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。用对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。用25 %25 %硫酸镁液浸过硫酸镁液浸过的纱布局部湿敷的纱布局部湿敷, ,纱布稍大于组织肿胀面积纱布稍大于组织肿胀面积,2 h ,2 h 更换更换1 1 次。次。 多巴胺是多巴胺是、肾上腺素受体和多巴胺受体的激动剂，它可以肾上腺素受体和多巴胺受体的激动剂，它可以使心肌收缩力加强、外周血管收缩，从而升高血压，是抗休克治疗使心肌收缩力加强、外周血管收缩，从而升高血压，是抗休克治疗的常用药。但在静脉输液过程中，多巴胺外渗可造成不同程度的组的常用药。但在静脉输液过
19、程中，多巴胺外渗可造成不同程度的组织损伤、坏死织损伤、坏死 。 外渗后立即用含酚妥拉明外渗后立即用含酚妥拉明5mg5mg的生理盐水的生理盐水101015ml15ml充分浸润注射充分浸润注射. .酚妥拉明为酚妥拉明为受体阻滞剂，能阻断受体阻滞剂，能阻断受体的兴奋作用，扩张血管，受体的兴奋作用，扩张血管，使周围血管痉挛解除，改善微循环。由于酚妥拉明作用持续时间较使周围血管痉挛解除，改善微循环。由于酚妥拉明作用持续时间较短，而浸润注射本身对肌肉组织就是一种机械损伤。短，而浸润注射本身对肌肉组织就是一种机械损伤。 外渗早期可采用酚妥拉明稀释液（生理盐水外渗早期可采用酚妥拉明稀释液（生理盐水5ml5ml
20、加酚妥拉明加酚妥拉明40mg40mg）湿敷或）湿敷或25%25%硫酸镁湿敷，以减轻局部组织化学反应，减轻患硫酸镁湿敷，以减轻局部组织化学反应，减轻患者疼痛，防止发生局部组织坏死。由于水肿组织抗病能力减弱，易者疼痛，防止发生局部组织坏死。由于水肿组织抗病能力减弱，易受细菌侵袭，甚至发生局部感染，且水肿组织的再生能力和修复功受细菌侵袭，甚至发生局部感染，且水肿组织的再生能力和修复功能减弱，发生损伤后不易愈合。因此液体外渗后的及时处理显得尤能减弱，发生损伤后不易愈合。因此液体外渗后的及时处理显得尤为重要。为重要。 其他方法其他方法马铃薯片外敷马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。消炎、止血、消肿功能。
21、 原理原理：马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗出的外敷出的外敷 。 方法：方法：将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每用胶布固定，每1-2h1-2h更换更换1 1次。次。 静脉输液是治疗疾病的主要途径之一，静脉输液外渗也静脉输液是治疗疾病的主要途径之一，静脉输液外渗也是临床上常见的
22、护理问题。当药物外渗时轻者导致局部组织疼是临床上常见的护理问题。当药物外渗时轻者导致局部组织疼痛、红、肿胀，重者导致组织溃疡、坏死，甚至造成残疾，引痛、红、肿胀，重者导致组织溃疡、坏死，甚至造成残疾，引发医疗护理纠纷。因此要以预防为主，外渗时也要处理妥当，发医疗护理纠纷。因此要以预防为主，外渗时也要处理妥当，避免给病人增加更多的痛苦避免给病人增加更多的痛苦预防措施用药前评估：治疗方案、药物性质、浓度、病人的血管情况预防措施选择合适的血管通路、输液部位、输液工具预防措施按照标准操作流程进行穿刺、固定、封管等操作按照标准操作流程进行穿刺、固定、封管等操作预防措施加强巡视，特别是一些高危药物，如甘露醇、化疗药物等要特别注意加强巡视。发生药物外渗的应急预案一但发生药物渗漏，立即停止输液，尽量回抽漏液，然后拔针，另开放静脉输液报告护士长，上报静脉输液组必要时请医生，药师、护理专家会诊根据外渗药液的不同给予拮抗剂进行局部处理，必要时封闭，做好护理记录，加强交接班，密切观察局部变化，填写药物渗漏报告表，讨论分析，提出改进措施护士应做到六及时护士应做到六及时及时巡视及时巡视及时发现及时发现及时报告及时报告及时处理及时处理及时记录及时记录及时沟通及时沟通患者损伤患者损伤降到最低，降到最低，避免医疗避免医疗纠纷的发生纠纷的发生谢谢
