1、 P 1-35合理选择输液工具合理选择输液工具n 原则原则n 满足输液治疗需要满足输液治疗需要n 穿刺次数最少穿刺次数最少n 对病人损伤最小、风险最小对病人损伤最小、风险最小n 导管留置时间最长导管留置时间最长INS标准：标准：在满足治疗需要的情况下，选择最细、最短的导管。同时考虑患者在满足治疗需要的情况下，选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、满足治疗时限及患者的活动需要。的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、满足治疗时限及患者的活动需要。P 2 -35 合理选择输液工具！ 病人安全病人安全 & 医护人员安全医护人员安全P 3 -35 选择粗直、血流量丰
2、富、选择粗直、血流量丰富、无静脉瓣的血管。无静脉瓣的血管。 充分的血液稀释才是预防并充分的血液稀释才是预防并发症，提高留置效果的最佳方发症，提高留置效果的最佳方法。法。下肢静脉下肢静脉P 4 -35各条静脉的直径头静脉头静脉 直径直径 6mm6mm贵要静脉贵要静脉 直径直径 8mm8mm腋静脉腋静脉 直径直径 16mm16mm锁骨下静脉锁骨下静脉 直径直径 19mm19mm无名静脉无名静脉 直径直径 19mm19mm上腔静脉上腔静脉 直径直径 20mm20mmP 5-35不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉 95ml/分肘部及上臂静脉 100 - 300ml/分锁骨下静脉 1 - 1.5 L/
3、分上腔静脉 2 - 2.5 L/分P 6-35P 7 -35输液穿刺工具的种类及应用 - - 外周静脉穿刺工具：头皮钢针证据：1957年发明、1962年问世，留置针作为头皮钢针的替代品。目前已有第四代外周静脉留置针-安全型留置针。目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。如果液体是发泡剂，会有潜在严重并发症的风险。推荐头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）避免使用下肢血管进行穿刺（A）根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（72h发生血栓性静脉炎和导管细
4、菌定植的发生率会增加。静脉炎的发生率在置管72小时内和置管96小时内却没有明显不同。推荐导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A）导管材质应为不透X射线（A）选择工具和输液设备最好为螺口连接（B）成人外周短导管保留时间72-96小时（A）建议穿刺工具需具有防针刺伤的保护装置（B）建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露（B）P 9 -35留置针P 10 - 35定义：定义：留置针作为头皮钢针的换代产留置针作为头皮钢针的换代产品，与品，与1958年应用于临床，年应用于临床，作为一项新的护理技术被广泛作为一项新的护理技术被广泛采用，其操作简单，使用方便，采用，其操作简单，使用方便，对血管刺激小
5、，可减少液体外对血管刺激小，可减少液体外渗，减少静脉穿刺次数，并且渗，减少静脉穿刺次数，并且使静脉输液更加方便，减轻了使静脉输液更加方便，减轻了护士的工作量，既能保证静脉护士的工作量，既能保证静脉用药，又能提高护士的工作效用药，又能提高护士的工作效率，率，外周留置针分类外周留置针分类开放式开放式（导管、针座）（导管、针座）密闭式密闭式（导管、延长管、直型、（导管、延长管、直型、Y型肝素帽）型肝素帽）普通型普通型BD Insyte/Angicocath药壶型药壶型BD VeflonTM防针刺伤型防针刺伤型BD在中国没有销售此类产品在中国没有销售此类产品普通型普通型BD 競玛競玛TM防针刺伤型防针
6、刺伤型BD 赢玛赢玛TM ， BD飞玛飞玛TMP 11 -35输液穿刺工具的种类及应用细则 留置针适用范围：适用范围：1. 输液时间长、输液量较多的患者输液时间长、输液量较多的患者2. 老人、儿童、躁动不安的患者老人、儿童、躁动不安的患者3. 输全血或血液制品的患者输全血或血液制品的患者4. 需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者P 12 -35输液穿刺工具的种类及应用 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管证据证据虽然虽然PICCPICC的费用较高，但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦，患者的满意度较高，的费用较高，但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦，患者的满
7、意度较高，因而有较好的成本因而有较好的成本/ /效应比效应比与尖端剪口的与尖端剪口的PICCPICC相比，侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义相比，侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义P 13 -35输液穿刺工具的种类及应用细则 PICCPICC定义：定义：经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。静脉和右心房连接处的中心静脉导管。P 14-35输液穿刺工
8、具的种类及应用细则 PICCPICC适用范围：适用范围：1. 有缺乏血管通道倾向的患者有缺乏血管通道倾向的患者2. 需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者3. 输注刺激性药物，如化疗等输注刺激性药物，如化疗等4. 输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等5. 其他，如家庭病床患者等其他，如家庭病床患者等禁用范围：禁用范围：1. 缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管）缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管）2. 穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤3. 插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史插管
9、途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史4. 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧5. 上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症P 15-35输液穿刺工具的种类及应用 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管推荐PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行（A）导管尖端置于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处（A）冲管液：成人使用生理盐水，24h容量不超过30ml；新生儿和小儿不应使用含防腐剂成分的生理盐水（B）PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸（A）P 16-35输液穿刺工具的种类及应用 中心静脉导管证据：是经
10、过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少中心静脉导管的固定方法主要为缝合中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处推荐中心静脉置管应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行（A）根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管（B）中心静脉置管时可首选锁骨下静脉（C）P 17 -35P 18 -35 输液治疗相关并发症预防处理细则输液治疗相关并发症预防处理细则级别临床标准0没有症状1输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛，伴有发红和/
11、或水肿有条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿有条索状物形成，可触及条索状物的静脉，长度大于2.5，有脓液流出静脉炎临床表现与分级静脉炎临床表现与分级P 19-35美国CDC指南 静脉炎发生机理在美国出售的大部分导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定值和导管相关性感染Stillman RM,Soliman F,Garcial L,Sawyer PN.Etioligy of catheter-associate
12、d sepsis. Correlation with thrombogenicity. Arch Surg 1977; 112:1497-9导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一P 20-35P 21 -35四级医疗事故四级医疗事故 局部注射造成组织坏死；局部注射造成组织坏死； 成人大于体表面积成人大于体表面积2%2%； 儿童大于体表面积儿童大于体表面积5%5%；液体渗漏了！液体渗漏了！病人痛苦病人痛苦工作压力工作压力医疗纠纷医疗纠纷P 22 -35 静脉输液过程中，若发生静脉药物渗漏到静脉输液过程中，若发生静脉药物渗漏到血管周围组织中，导致局部肿胀、疼痛及周围血管周围组织中，导致局部肿胀、疼
13、痛及周围组织坏死和神经、肌腱与关节的损害，临床上组织坏死和神经、肌腱与关节的损害，临床上常称之为常称之为“静脉输液渗漏性损伤静脉输液渗漏性损伤”。概念概念P 23 -35原因原因P 24-35局部表现：局部表现：局部皮肤冰冷，疼痛，肿胀，输液速局部皮肤冰冷，疼痛，肿胀，输液速 度变慢。度变慢。高渗性药物渗漏高渗性药物渗漏: :局部皮肤及组织边界不清，鸡皮局部皮肤及组织边界不清，鸡皮 样，红、紫、肿胀或小水疱形成。样，红、紫、肿胀或小水疱形成。碱性液渗漏：碱性液渗漏：损伤范围不大，常累及深部。损伤范围不大，常累及深部。细胞毒药物外渗：细胞毒药物外渗：局部无苍白，红斑或水疱，局部无苍白，红斑或水疱
14、，4-54-5天天 后损伤边缘渐变硬，形成焦痂和溃疡、坏后损伤边缘渐变硬，形成焦痂和溃疡、坏 死。有时可出现迟发效应。死。有时可出现迟发效应。临床表现临床表现P 25-35记忆现象：记忆现象： 有些病人在第一次发生渗漏后，局部并无损伤表现或仅有些病人在第一次发生渗漏后，局部并无损伤表现或仅有轻度肿胀，但在第二次输入同样药物后，原部位的损伤才有轻度肿胀，但在第二次输入同样药物后，原部位的损伤才显示出来。显示出来。 临床表现临床表现严重的合并症严重的合并症v 神经损伤神经损伤v 骨筋膜综合症骨筋膜综合症v 关节痉挛关节痉挛v 肌腱粘连肌腱粘连P 26 -35预防是解决危机的最好方法 - 迈克尔里杰
15、斯特 P 27 -35预防措施预防措施流程流程评估评估计划计划实施实施评价评价To improve the quality of care you To improve the quality of care you must improve must improve “processesprocesses” of care. of care.要改善护理品质要改善护理品质, , 必须改善护理的流程必须改善护理的流程P 28 -351. 1. 合理选择血管合理选择血管2. 2. 正确选择穿刺工具正确选择穿刺工具3. 3. 最佳药物浓度、速度、容量最佳药物浓度、速度、容量4. 4. 保持静脉通畅保
16、持静脉通畅5. 5. 正确拔针、按压方法正确拔针、按压方法流程中流程中5 5个关键点个关键点预防措施预防措施P 29-35预防措施预防措施输液工具选择参考（根据国内现状）输液工具选择参考（根据国内现状）v 5 5个关键点个关键点P 30 -35v 针尾有无回血针尾有无回血v 推注药物的阻力推注药物的阻力v 注射部位有无疼痛注射部位有无疼痛v 局部有无隆起或充实感局部有无隆起或充实感v 病人主观感受病人主观感受预防措施预防措施准确掌握标准，及时早期判断准确掌握标准，及时早期判断P 31 -35 3R 3R 原原则则认识认识（RecognitionRecognition） 强化强化（ReforcementReforcement） 重复重复（RepetitionRepetition）运用运用“3R3R原则原则”，强化护士行为，强化护士行为P 32-35预防措施预防措施适时健康教育，取适时健康教育，取得患者配合得患者配合由护士向病人宣教，由护士向病人宣教，以免病人忽视渗漏的危以免病人忽视渗漏的危险因素及后果。险因素及后果。签署和情同意书签署和情同意书 P 33-35预防措施预防措施合理选择输液工具合理选择输液工具规范的操作规范的操作,科学管理科学管理保证输液治疗安全质量保证输液治疗安全质量病人安全病人安全,医护人员安全医护人员安全!P 34-35谢谢大家P 35-35
