1、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严格控制一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期
2、抗菌药物预防性应用的管理一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照参照常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；小时内，或麻醉开始时首次给
3、药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过不超过24小时，个别情况可延长小时，个别情况可延长至至48小时。小时。常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南氨曲南预防革兰阴性杆菌
4、感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素万古霉素或去甲万古霉素预防感染。手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；
5、可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 原（原（2008，48）：应参照药敏试验结果，应用于）：应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染消化和泌尿
6、系统外的其他系统感染； 新（新（2009，38）：经验性治疗可用于肠道感染、）：经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。三、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的分级管理原则，
7、建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含
8、脂制剂等。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。 医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日日用量，并做好相关病历记录。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物
9、检测与细菌耐药监测工作。 三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药定期分析报告本机构细菌耐药情况；情况； 要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用参照药敏试验结果选用。（
10、四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。瑞金医院瑞金医院2008住院患者住院患者细菌耐药性监测报告细菌耐药性监测报告住院病人大肠埃希菌(616株)对各种抗菌药物的敏感率 大肠埃希菌 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）的菌株占63.3%，较2007年的61.9%略有上升，应引起重视。 该菌对第三代头孢菌素头孢噻肟的敏感率只有33.8，较2007年的34.2%基本相同； 对氟喹诺酮类抗菌药物（环丙沙星）的敏感率仅为22.9，较2007年的23.4继续呈下降趋势，处于很低的水平； 对阿米卡星的敏感率81.3，较2
11、007年87.6也有较大下降。 氟喹诺酮类、头孢噻肟（头孢曲松）已不适用于对氟喹诺酮类、头孢噻肟（头孢曲松）已不适用于对大肠埃希菌感染的治疗，大肠埃希菌感染的治疗， 对大肠埃希菌所致严重感染，首选碳氢霉烯类，哌拉西林/他唑巴坦（敏感率83.6）及头孢哌酮/舒巴坦（80.9）也是治疗大肠埃希菌感染较好的选择。住院病人肺炎克雷伯菌（400株）对各种抗菌药物的敏感率肺炎克雷伯菌 产ESBLs菌株占41%，低于大肠埃希菌，但较2007年（38.9%）有所上升， 与2007年相比，本菌对多数抗菌药物的敏感率下降， 除碳氢霉烯类药物，本菌对其他抗菌药物的敏感率高于80%的只有阿米卡星和头孢吡肟（分别为81
12、.8%和81%），对哌拉西林/他唑巴坦的敏感率只有67.4%，远低于大肠埃希菌， 本菌对氟喹诺酮类（环丙沙星）抗菌药物的敏感率为56.8，较2007年（58.5）略有下降，虽然高于大肠埃希菌，但并不适合一线用药。 本年度在外科ICU病房分离出多株对碳氢霉烯类药物耐药对碳氢霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌。的肺炎克雷伯菌。住院病人阴沟肠杆菌（104株）对各种抗菌药物的敏感率住院病人铜绿假单胞菌（417株）对各种抗菌药物的敏感率 铜绿假单胞菌 对各种抗菌药物的耐药性仍较严重，除对阿米卡星的敏感率为81.1%，对其他抗菌药物的敏感率均低于80%， 近年在我院，本菌对碳氢霉烯类以外的多数抗菌药物的敏感率呈
13、逐步上升的趋势，如07年敏感率最高（美洛培南）为75.2，而08年敏感率最高（阿米卡星）为81.1，头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的敏感率也在75以上。 与07年相比该菌对碳氢霉烯类药物的敏感率下降，对美洛培南和亚胺培南的敏感率分别为69.2%和64.7%，较07年（75.2和67.9）均有下降，多个科室出现了只对碳氢霉烯类抗生素耐药而对其他抗菌药物敏感的菌株，这可能与碳氢霉烯类药物在我院大量使用有关，所以目前碳氢霉碳氢霉烯类在我院不推荐作为治疗铜绿假单胞菌感染的首选烯类在我院不推荐作为治疗铜绿假单胞菌感染的首选，需尽量根据药敏试验的结果来选用合适的抗生素。 在我院外科ICU、急诊ICU仍有全耐
14、药的铜绿假单胞菌的流行，但数量较往年有明显下降。住院病人鲍曼不动杆菌（360株）对各种抗菌药物的敏感率 鲍曼不动杆菌 本菌仍是我院目前医院感染面临的最严重问题，与07年相比，本菌虽检出率有所下降，但耐药性却有所上升，对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为舒巴坦的敏感率为60.3%（2007年为年为71.8），对亚胺培南的敏感），对亚胺培南的敏感率为率为52.6%，对其他抗菌药物的敏感性均低于，对其他抗菌药物的敏感性均低于50%，给临床抗感染的治疗带来严重挑战。 此菌高耐药的主要原因是在我院泛耐药（只对多黏菌素敏感）的鲍曼不动杆菌的检出仍较多，目前分离到此种菌的病房主要是烧伤病房，其次还有外科I
15、CU、急诊ICU及呼吸ICU等， 必须加强洗手和消毒隔离措施，防止进一步扩散。 院内常见院内常见G-菌耐药率瑞金医院菌耐药率瑞金医院舒普深亚胺培能美洛培能哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢他啶大肠杆菌3.6003.917.718.5肺克50.4011.310.622阴沟肠杆菌19.45.16.137.822.455.1奇异变形杆菌0002.110.26.1绿脓杆菌22.629.119.628.519.627.2不动杆菌8.745.846.361.862.665.2绿色表示耐药率30%住院病人金黄色葡萄球菌（590株）对各种抗菌药物的敏感率 金黄色葡萄球菌 是我院目前医院感染面临的另一严重问题，其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）占）占69.6,与07年74.8%相比有一定下降， 主要分布病房为烧伤病房、外科ICU、普外科、急诊观察室和EICU及呼吸ICU， MRSA往往表现为对所有内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等药物同时耐药，糖肽类药物（万古霉素和替考拉宁）是唯一的选择；未发现对万古霉素和替考拉宁耐药菌株。 希望临床各科遵照卫生部的要求： 降低抗菌药物应用比例（药占比）； 进一步规范围手术期抗菌药物预防应用； 实施抗菌药物临床应用管理（分级管理） 根据细菌耐药监测结果，提出预警和干预措施； 继续在我院推进抗菌药物临床合理应用。
