1、国家基本药物的合理使用商丘市中医院 药剂科史艳前 言n药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。v各国住院病人药物各国住院病人药物不良反应不良反应发生率为发生率为101020%20%，5%5%因用药不当死亡因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，心脏病、癌症、中风之后，排名第四！排名第四！v在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的111126%26%。我国每。我国每年有年有50005000多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有的有250250多万，因此死
2、亡者近多万，因此死亡者近2020万！万！前 言3前 言近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。合理使用基药的概念理论合理使用基药的概念理论1 合理用药的基本理论合理用药的基本理论2不合理用药案例及分析不合理用药案例及分析3n 药物：是指用于治疗、预防和诊断疾病的化学物质，是人类与疾病作斗争的重要武器。n 合理用药：WHO定义为患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法；这些药品必须质量可靠、可获得，而且可负担得起。合理用药的基本概念合理用药的基本概念合理用药基本概念 安全安全 有效有效 经济经济 合理用药的基本要素合
3、理用药的基本要素合理用药基本概念n安全n 指药物治疗的效果-风险比n 要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险n有效n指药物产生预期的效果合理用药基本概念n经济 n指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系合理用药基本概念国家基本药物n 的定义：基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。 n 我国定义：基本药物是适应基本医疗卫生需求, 剂型适宜,价格合理,能够保障供应, 公众可公平获得的药品。国家基本药物制度n 为减轻群众用药负担，保障群众基本用药权益和人民群众的安全用药
4、；n 维护人民健康，实现人人享有基本医疗卫生服务；n 转变“以药补医”机制，推动卫生事业发展；n 国家将基本药物制度作为深化医药卫生体制改革重点工作之一。国家基本药物制度n 国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。n 2009年8月18日发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。国家基本药物制度目标n 2009年基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物并实现零差率销售；n 2011年初步建立国家基本药物制度；n 2020年全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物
5、制度。 国家基本药物制度n 相关文件和规定n 关于建立国家基本药物制度的实施意见n 国家基本药物目录管理办法（暂行）n 国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）n 国家基本药物临床应用指南（基层部分） n 国家基本药物处方集（基层部分）关于建立国家基本药物制度的实施意见n 实行基本药物制度的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售（第十二条）n 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例（第十三条）n 无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不适宜处方（医院处方点评管理规范第18条）关于建立国家基本药物制度的实
6、施意见n 医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。 n 基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物（第十六条）国家基本药物目录n 国家基本药物目录包括两部分：基层医疗机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。n 目录中的药品：适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。n 基层部分自2009年9月21日起施行n 国家基本药物目录（2012年版）于2013.05.01正式颁布实施国家基本药物目录目录有多少种药物？n 目录药品包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片3部分。n 化学
7、药品和生物制品主要依据临床药理学分为25类，共317个品种；中成药主要依据功能分为6类，共203个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。不纳入目录遴选范围1. 含有国家濒危野生动植物药材的；2. 主要用于滋补保健作用、易滥用的；3. 非临床治疗首选的；4. 因严重不良反应,国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的；5. 违背国家法律法规,或不符合伦理要求的；6. 国家基本药物工作委员会规定的其他药。国家基本药物目录国家基本药物目录表1 化学药品和生物制品品种数量变化情况 表2 中成药品种数量变化情况 注：表中比例为各类别较2009版目录品种数量增加百分比例（%），占比为新版目录
8、各类别新增品种占新版目录较2009版目录新增品种总数的比率（%）。 国家基本药物目录调整的品种和数量应当根据以下因素确定:n 我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化;n 我国疾病谱变化;n 药品不良反应监测评价;n 国家基本药物应用情况监测和评估;n 已上市药品循证医学、药物经济学评价;n 国家基本药物工作委员会规定的其他情况。国家基本药物临床应用指南v根据根据国家基本药物目录国家基本药物目录编写编写v合理用药的指导性文件合理用药的指导性文件v建立实施国家基本药物制度的重要技术指南建立实施国家基本药物制度的重要技术指南国家基本药物临床应用指南n 介绍在诊断明确的前提下，如何使用基本药物，规
9、范医生的用药行为。n 列举目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病和多发病。n 医生结合病人具体情况，按照相关规定和指南制订个体化药物治疗方案国家基本药物临床应用指南内容n 概述：简单介绍流行病学、病因、重要发病机制等。n 诊断要点：主要介绍临床表现、实验室检查和辅助检查。n 药物治疗：指南的主要部分，对基本药物的使用方法、疗程作了详细介绍。n 注意事项：介绍一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转诊指征等。国家基本药物处方集n 根据国家基本药物目录收载的药物排列顺序编写。n 内容包括：前言、使用说明、总论、各论、附录和索引。合理使用基药的概念理论合理使用基药的
10、概念理论1 合理用药的基本理论合理用药的基本理论2不合理用药案例及分析不合理用药案例及分析3合理用药基本理论n1.根据药效学知识选药根据药效学知识选药n2.根据药动学个体化给药n3.药物治疗的依从性n4.特殊人群的用药u 药效学药效学u 药动学药动学u 影响药效的因素影响药效的因素合理用药的主要内容合理用药的主要内容合理用药基本理论n 根据药理学知识选药药效学n 药效学（pharmacodynamics）主要研究药物对机体的作用及其作用机制，以阐明药物防治疾病的规律。n 药物作用的方式：局部作用、全身作用n 药物作用的性质：兴奋、抑制。31合理用药基本理论n 药物作用的选择性n 选择性是药物与
11、组织的亲和力大小和组织细胞对药物的反应性高低。n 选择性高的药物，大多药理活性也较高，使用时针对性较强，不良作用较小。n 选择性是相对的，例如：治疗量的洋地黄对心脏有较高的选择性，中毒量能影响中枢神经系统。治疗作用u 对因治疗u 对症治疗两重性两重性不良反应u 定义u 类型药物作用的两重性药物作用的两重性合理用药基本理论32合理用药基本理论n WHO对不良反应的定义：药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。n 主要不良反应类型：副作用、毒性作用、变态反应、继发反应、后遗效应、药物依赖性、
12、致突变、致畸作用等。n 药品不良反应发生的频率分类n 目前医学科学组织委员会推荐的标准。合理用药基本理论分类分类频率频率十分常见十分常见10% 常见常见1%10%偶见偶见0.1%1%罕见罕见0.01%0.1%十分罕见十分罕见0.01%34合理用药基本理论n 1.根据药效学知识选药n 2.根据药动学个体化给药n 3.药物治疗的依从性n 4.特殊人群的用药 合理用药的主要内容合理用药的主要内容35合理用药基本理论n 根据药理学知识选药药动学n 药动学（ pharmacokinetics）是应用动力学原理和数学模型，定量、动态地描述药物的吸收、分布、代谢、排泄过程随时间变化规律，即药物的体内过程。合
13、理用药基本理论合理用药基本理论n根据药理学知识选药影响药效的因素n 机体方面的因素n 药物方面的影响合理用药基本理论 年龄与性别年龄与性别 个体差异个体差异 遗传异常遗传异常 病理情况病理情况 种属差异种属差异 n根据药理学知识选药影响药效的因素n 机体方面的因素n 药物方面的影响合理用药基本理论 剂量、剂型、制剂量、剂型、制剂与给药途径剂与给药途径 给药时间与次数给药时间与次数 联合用药及药物联合用药及药物的相互作用的相互作用合理用药基本理论n 1.根据药效学知识选药n 2根据药动学个体化给药n 3、药物治疗的依从性n 4特殊人群的用药合理用药的主要内容合理用药的主要内容药物治疗的依从性n
14、药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度。n 药物发挥疗效的重要保证。n 不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡；增加医疗监护费用。依从性依从性影响药物依从性的因素n患者因素：年龄、职业、文化程度、经济状况等n药物因素：药物的口味、复杂的治疗方案、药物的疗效和不良反应等n医护因素：对患者的用药教育、服务态度等n改善方法：加强依从性教育；改进用药计划；改善医患之间的沟通；调动患者对于依从的自觉性药物治疗的依从性42合理用药基本理论n 1.根据药效学知识选药n 2.根据药动学个体化给药n 3.药物治疗的依从性n 4特殊人群的用药合理用药的主要内容合理用药的主要内容特殊人群的用药
15、n 儿童用药n 老年人用药n 妇女用药n 肝肾功能不全者用药儿 童 用 药儿童用药n小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育不完全。n阶段：新生儿期、婴幼儿期、儿童期n不是成人剂量的简单缩减。儿 童 用 药给药途径给药途径新生儿新生儿婴幼儿婴幼儿儿童儿童口服口服胃酸缺乏，酸不稳定药胃酸缺乏，酸不稳定药物生物利用度增加物生物利用度增加以糖浆剂为宜以糖浆剂为宜吸收接近成人，吸收接近成人，但首关效应强但首关效应强皮肤、黏膜皮肤、黏膜体表面积大、角化层薄，体表面积大、角化层薄，局部用药易吸收局部用药易吸收皮下注射皮下注射皮下脂肪少，注射容量皮下脂肪少，注射容量有限，不适合有限，不适合肌肉注射肌肉注
16、射肌肉血流量不恒定，影肌肉血流量不恒定，影响吸收响吸收肌肉血流量不恒肌肉血流量不恒定，影响吸收定，影响吸收静脉静脉速度快、药效可靠，注速度快、药效可靠，注意输注速度意输注速度常用常用儿 童 用 药新生儿特点：n体液量大，水溶性药物峰浓度降低，最大效应减弱，作用时间延长；n脂肪含量低，脂溶性药物游离浓度高，血脑屏障发育不完全，容易出现中枢神经系统反应。n血浆蛋白结合力低，胆红素和游离脂肪酸的存在，使弱酸性药物的结合力更低，导致不良反应。儿 童 用 药n 新生儿酶系统发育不成熟，出生头4周应慎用或减少使用经肝代谢的药物。n 新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%-40% ，影响排泄，使
17、血药浓度升高。 婴幼儿用药特点：n 神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静药，年龄小耐受好。儿 童 用 药n 哌替啶易引起呼吸抑制，不宜应用；氨茶碱有兴奋神经系统作用，慎用。儿童期用药特点：n 生长发育阶段，新陈代谢旺盛，药物排泄快n 对水及电解质代谢功能较差，易造成电解质平衡紊乱n 避免使用性激素和肾上腺皮质激素等影响骨骼发育药物。老年人生理功能特点神经系统n脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少n神经传导速度减慢、深部腱反射减弱n触觉、温觉和振动觉阈值升高n脑血流量减少、脑能量储备降低老老 年年 人人 用用 药药心血管系统n心输出量减少；心室收缩速度减慢n室上性早搏增多；
18、心脏顺应性减退n血管弹性减弱；外周阻力增大n血流速度减慢；脏器血流减少n收缩压升高；反射性调解节能降低n压力感受器敏感性下降老年人生理功能特点老年人生理功能特点老老 年年 人人 用用 药药消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少泌尿系统肾单位减少；滤过率降低肾血流减少；排泄功能降低膀胱容量减少；前列腺增生老年人生理功能特点老年人生理功能特点老老 年年 人人 用用 药药老年人对药物敏感性的改变1.脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感： 巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状。2.耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感： 氨基苷类、高效利尿药
19、等易导致听力损害。3.对胰岛素和葡萄糖耐量均降低。4.对糖皮质激素的反应性降低。老老 年年 人人 用用 药药5.心血管顺应性下降、受体数量减少，对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降：血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压；对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低。6.大脑对低血糖的耐受性降低。老年人对药物敏感性的改变老年人对药物敏感性的改变老老 年年 人人 用用 药药老年状态下药效学的改变n多种药物合并使用，不良反应发生率增多n合并用药的耐受性比单独用药时更低n具镇静作用的药物可引起中枢抑制n抗胆碱药物可引起记忆力损害n抗精神病药可引起精神失常n对易引起缺氧、肝、肾损害的
20、药物应慎用老老 年年 人人 用用 药药常见药物不良反应常见药物不良反应 耳毒性；直立性低血压；肾毒性；精神症状；尿潴留耳毒性；直立性低血压；肾毒性；精神症状；尿潴留n胃酸分泌减少，胃pH值升高弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 青霉素G的吸收增加，作用增强n胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟引起有效血药浓度峰值出现时间推迟(扑热息痛)药物在胃内分解加强，吸收减少(左旋多巴)；药物缓慢进入小肠，吸收增加(维生素B2)老年人药动学的改变（吸收）老年人药动学的改变（吸收）老老 年年 人人 用用 药药Y体内水分减少，脂肪比例增加 水溶性药物的分布容积减少，血药浓度增加。乙醇、吗啡、哌替啶等。脂溶性药物
21、的分布容积增大，血药浓度降低。地西泮、利多卡因等。Y血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强。华法林、地西泮、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加。老年人药动学的改变（分布）老年人药动学的改变（分布）老老 年年 人人 用用 药药n肝细胞数减少、血流量减少、微粒体酶活性降低导致肝清除率降低。 因首关代谢降低，血药浓度增高,生物利用度提高。普萘洛尔、维拉帕米等药物开始应用的剂量应当减少约30%。老老 年年 人人 用用 药药老年人药动学的改变（代谢）老年人药动学的改变（代谢）肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低： 氨基苷类、地高辛、苯巴
22、比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物t1/2延长，血药浓度增加，应减量给药。老老 年年 人人 用用 药药老年人药动学的改变（排泄）老年人药动学的改变（排泄）老年人用药的一般原则老年人用药的一般原则1. 用药种类不能过多，治疗方案尽量简化,个体化；2. 由低剂量开始治疗，避免长期用药；3. 不易服用缓释制剂；4. 定期检查肝肾功能。 妊娠期原则上应避免使用药物n 妊娠早期用药 n 中期和晚期妊娠用药问题n 妊娠期用药原则 妇女用药妇女用药妊 娠 早 期 用 药 着床前期对药物高度敏感，如受到药物损害严重，可造成极早期的流产。 在受孕后的312周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度
23、分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。 妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。妇女用药妇女用药药物对胎儿危害的分类标准 美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。妇女用药妇女用药A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准妇女用药妇女用药C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺
24、乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。 D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准妇女用药妇女用药抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)药物药物分类分类药物药物分类分类药物药物分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类D利奈唑胺利奈唑胺C磺胺药磺胺药/TMPC内酰胺类内酰胺类B大环内酯类大环内酯类B四环素类四环素类D氯霉素氯霉素C克拉霉素克拉霉素C万古霉素万古霉素C喹诺酮类喹诺酮类C甲硝唑甲硝唑B两性霉素两性霉素
25、BB克林霉素克林霉素B呋喃妥因呋喃妥因B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C磷霉素磷霉素B吡咯类吡咯类C妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药。有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用C类、D类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。妇女用药妇女用药合理使用基药的概念理论合理使用基药的概念理论1关于开具处方的一些管理规定关于开具处方的一些管理规定2不合理用药案例及分析不合理用药案例及分析3案例解析 案例1年龄：7岁，性别：女n 诊断：n 急性肠胃炎n 处方用药：5%GS 250ML1瓶10%NS10ML1支磷霉素针1g3支用法：每次2
26、50ml ll 10ml ll 3g QD 静脉输液小儿电解质补给注射液100ml1袋氨曲南注射液 0.5g1支用法：每次100ml ll 0.5g QD续静滴解析氨曲南特殊级抗菌药物，门诊处方不能开取。静脉滴注：每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液(0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液)稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间2060分钟。用法用量、选药不适宜 案例2年龄：43，性别：女诊断：n 上呼吸道感染、感冒处方用： 阿莫西林克拉维酸钾分散片清热解毒口服液解析上呼吸道感染有70%80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道
27、合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。另有20%30%的上感由细菌引起。无抗菌药物使用指征适应症不适宜 案例3年龄：93，性别男n 诊断：软组织损伤（气滞血瘀）n 处方用药： 六味地黄丸 解析 六味地黄丸具有滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。适应症不适宜 案例4n 诊断：急性胃肠炎n 处方用药：青霉素n 青霉素对不产酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌有良好抗菌作用；对奈瑟均属、炭疽芽孢杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体等敏感。对急性胃肠炎的可能致病原志贺氏菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。遴选药品不适宜胃肠炎的药物治疗n 首选非感染性腹
28、泻：无需使用抗菌药物，多为自限性，对症治疗即可。感染性腹泻：根据情况针对性选择抗菌药物。 案例案例474旅游者腹泻 案例5n 年龄：73， 性别：男n 诊断：腰椎术后n 处方用药：0.9%NS250ml1瓶丹参（冻干）400mg用法：每次250ml ll 400mg QD 静脉输液临用前先用适量注射用水、生理氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液充分溶解，再用生理氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液500ml稀释。一次1支，一日1次，或遵医嘱。配制浓度过大。用法用量不适宜 案例6n 诊断n 急性乳腺炎n 处方n 氨曲南+青霉素n 急性乳腺炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌联合用药不适宜联合用药指征n 1. 原因尚未
29、查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染n 2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染n 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染联合用药指征n 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病n 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少如：内酰胺类+氨基糖苷类 两性霉素B+氟胞嘧啶 案例7n 诊断 高脂血症n 处方 辛伐他汀+血脂康（0.6 tid）n 血脂康为红曲制剂，有效成分为洛伐他汀，1日合计洛伐他汀约24mg 。洛伐他汀单药成人常用量为1次10-20mg，1日1次n 二者均为
30、他汀类药物，合用可能增加“横纹肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生风险重复用药美国FDA发布关于限制使用辛伐他汀的警示信息n 2011年6月8日，由于肌肉损伤的风险增加，美国食品药品监管局（FDA）建议限制使用最高核准剂量的降胆固醇药物辛伐他汀 (80 毫克)。 n 对FDA不良事件报告系统数据库的分析显示80 毫克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解症的报告高于低剂量辛伐他汀或低剂量其他多数他汀类的报告水平。 不良反应信息通报 （国家药品不良反应监测中心）头孢曲松n 超适应症用药占严重病例报告总数的10%克林霉素、喹诺酮类均存在超适应症用药导致严重损害 超说明书用药n 要有权威的循证医学依据n 要经过药事管理委员会和伦理委员会讨论同意n 使用时要对患者实行告知n 要写入本院的“药品处方集” 小结规范书写处方严格掌握药品的适应症注意药品的禁忌症注意用法用量的规范、准确注意婴幼儿、老年人、肝肾功异常等特殊生理、病理情况下用药
