1、,案例分析,融合教材,1,急性化脓性阑尾炎,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,(1)病史摘要 薛XX,女,35岁,2天前无明显诱因出现剑突下及脐周疼痛,疼痛呈持续性绞痛,渐进性加重,程度较剧烈,影响睡眠,伴腹胀、发热,无畏寒,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无尿频、尿急、尿痛,1天前自觉疼痛不缓解,较前加重,并转移至右下腹,疼痛性质如前。月经史规律。,(2)主诉 转移性右下腹痛2天余。,01,体格检查,4,结果 :T38.1,P78次/分,R20次/分,Bp120/68mmHg。 腹平坦,无腹壁静脉曲张,右下腹腹肌紧张,麦氏
2、点压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音34次/分。,02,辅助检查,5,(1)实验室检查 血常规 WBC 14.73109/L,N 90.3%,RBC 5.4109/L,Hb 135g/L。肝功能、肾功能均正常。血HCG正常。,03,(2)多普勒超声检查 右下腹阑尾区可见一盲管样结构,大小约26mm10mm ,边界尚清楚,条形,周围未见明显渗出。,(3)CT检查 平扫见右下腹阑尾内粪石,阑尾增粗,管壁毛糙,周围脂肪间隙内见条索样、小片絮状稍高密度影。,辅助检查,CT平扫(轴位),6,CT平扫(冠位),思考题,7,(1)分析本例病人的
3、病史、体格检查和辅助检查。 (2)简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。 (3)简述本例病人的治疗原则。,04,解题思路,8,1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 (1)病史分析:该病例有转移性右下腹痛病史,伴发热。关于急性阑尾炎初发疼痛的部位和转移过程所需时间,因人而异。要注意约13的病人开始就是右下腹痛,特别是慢性阑尾炎急性发作时,无转移性右下腹痛,不能完全除外急性阑尾炎的存在,必须结合其他症状和体征综合判断。此外,其他外科急腹症如胃十二指肠穿孔,穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部,有时也表现为“转移性腹痛” 症状;女性患者还需要考虑妇科疾病,均需进一步体格检查和辅
4、助检查排除。 本病例特点为:转移性右下腹痛 (2)体格检查分析:右下腹腹肌紧张,麦氏点压痛、反跳痛,说明存在右下腹局部的腹膜刺激的体征。 (3)辅助检查分析:本例病人实验室检查中主要是血常规有细菌感染的表现,提示病人可能有细菌性炎症。通过B超、CT,进一步提示为阑尾增粗,阑尾周围有炎性渗出。,05,解题思路,9,05,2.简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。 (1)诊断:急性化脓性阑尾炎 (2)诊断依据:转移性右下腹痛,伴发热。体格检查发现右下腹腹肌紧张,麦氏点压痛、反跳痛。实验室检查:白细胞计数及中性粒细胞百分比上升。多普勒超声:右下腹阑尾区可见一盲管样结构,大小约26*10mm,提
5、示阑尾增粗。CT:阑尾内粪石,阑尾管壁毛糙,阑尾周围可能有炎性渗出。 (3)鉴别诊断:胃十二指肠溃疡穿孔:穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部,容易误诊为急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,体征除右下腹压痛外,上腹仍具疼痛和压痛,腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部线检查如发现膈下有游离气体,则有助于鉴别诊断。右侧输尿管结石:多呈突发的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛,或仅有沿右侧输尿管经路的轻度深压痛,尿中查到红细胞。B超,X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。妇产科疾病:异位妊娠破裂表现为突然下腹痛,常有急性失血症状和腹腔内出血的体征,有停经史及阴道不规则出血史,血HCG增高。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似,但病情较轻,多发病于排卵期或月经中期以后。多普勒超声有助于诊断和鉴别诊断。,解题思路,10,05,3.简述本例病人的治疗原则。 急性化脓性阑尾炎须行阑尾切除术。术前即应用抗生素,有助于防止术后感染的发生。 术中发现腹腔如有脓液,应仔细清除,用湿纱布蘸净脓液后关腹。注意保护切口,一期缝合。 也可采用腹腔镜阑尾切除术。,