1、,作者 : 张水军,单位 : 郑州大学第一附属医院,第十五章,器官、组织和细胞移植,作者 : 王伟林,单位 : 浙江大学附属第一医院,第一节 概述,第二节 移植免疫,第三节 移植器官的获得与保存,第四节 器官移植,重点难点,器官的切取与保存,供体的选择、肾移植、肝移植、胰腺移植、心脏移植,小肠移植、肺移植,概述,第一节,（一）移植的概念,移植是指将一个个体有活力的细胞、组织或器官（移植物，graft）用手术或其他方法，植入到自体或另一个体的体内，以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的医学技术。 提供移植物的个体被称为供者或供体，而接受移植物的个体被称为受者或受体。,外科学（第9版）,移植的概念
2、与分类,（二）移植的分类,按植入部位不同 原位移植 异位移植 按供、受体种系和基因关系 同系移植 同种异体移植 异种移植 供体是否存活 尸体供体移植 活体供体移植,外科学（第9版）,移植的概念与分类,按植入移植物不同 细胞移植 组织移植 器官移植 按供、受体是否为同一个体 自体移植 异体移植,历史上的首次临床移植,外科学（第9版）,移植免疫,第二节,重点难点,移植抗原的识别与免疫应答,排斥反应的防治,临床排斥反应的机制和分类,外科学（第9版）,一、排斥反应，移植抗原的识别与免疫应答,排斥反应是指同种（异体）移植排斥反应，临床移植多属此类型，本质是受体免疫系统与供体移植物相互作用而产生的特异性免
3、疫应答。,（一）移植抗原,主要组织相容性复合体抗原； 次要组织相容性抗原； 其他参与排斥反应的抗原: 包括ABO血型抗原和组织特异性抗原等。,外科学（第9版）,二、移植抗原的识别与免疫应答,（二）移植抗原的识别,直接识别是受体的同种反应性T细胞直接识别供体APC表面抗原肽-同种异体MHC复合物，并产生免疫应答。 间接识别是指供体移植物的脱落细胞或抗原经受体APC摄取、加工后，以供体抗原肽-受体MHC分子复合物的形式提呈给受体T细胞，使之活化。,外科学（第9版）,二、移植抗原的识别与免疫应答,（三）免疫应答,包括T细胞介导的细胞免疫反应和B细胞介导的体液免疫反应。 T细胞介导的细胞免疫应答在同种
4、移植排斥反应发挥关键作用。 T细胞的活化需要两个信号同时存在。第一信号是指T细胞抗原受体（TCR）识别抗原提呈细胞（APC）或靶细胞提呈的抗原肽和MHC分子复合物，由CD3分子向胞浆传递第一个活化信号；第二信号是指在T细胞和APC（或靶细胞）之间协同刺激分子的相互作用，如T细胞表面的CD28与APC表面的B7分子相结合，向T细胞传递第二个活化信号。共刺激分子介导T细胞活化的第二信号。一些细胞因子也参与T细胞的增殖与分化，称为T细胞活化的第三信号（细胞因子信号），比如IL-2缺乏将导致T细胞活化后凋亡。,T细胞活化的信号通路,外科学（第9版）,三、临床排斥反应的分类,宿主抗移植物反应 超急性排斥
5、反应由于受体预先存在抗供体抗原的抗体所致，是由抗体介导的排斥反应； 急性排斥反应是临床最常见的一种排斥反应，细胞免疫反应和体液免疫反应均发挥重要作用； 慢性排斥反应，目前其发生机制尚不完全清楚。 移植物抗宿主反应 常见于骨髓（造血干细胞）移植和小肠移植。,外科学（第9版）,四、排斥反应的防治,1.组织配型：ABO血型配合，HLA配型，群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）检测和淋巴细胞毒交叉配合试验； 2. 受者的预处理：除去受体血液内预存的特异性抗体； 3.免疫抑制剂的应用：抗淋巴细胞的免疫球蛋白制剂，糖皮质激素，抗增殖类药物，钙调磷酸酶抑制剂，mTOR抑制
6、剂； 4. 移植后的免疫监测：免疫抑制药物（CsA、TAC、RAP等）的血药浓度，淋巴细胞亚群绝对计数、百分比和功能，免疫分子水平等。,移植器官的获取,第三节,移植器官的来源可分为尸体器官和活体器官。 尸体器官是目前国内移植器官的主要来源。,（一）器官的捐献,1.尽量选择年龄较轻的供者； 2.供肺、胰腺者不超过55岁； 3.供心脏、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁； 4.原则上供移植用的器官（尤其是肝）体积应和受体切除的器官匹配。,外科学（第9版）,一、供体的选择,（二）器官的选择,5.下列情况禁忌作为器官移植的供体： （1）已知有全身性感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈； （2）人类免疫
7、缺陷病毒（HIV）感染； （3）恶性肿瘤（脑原发性恶性肿瘤除外）。 慎重采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有相关脏器病史者的器官。 有丙型肝炎病史供体的肾可用于曾患丙型肝炎的受体。,外科学（第9版）,（二）器官的选择,6.按移植免疫学的要求来筛选供、受体： （1）ABO血型测定：同种异体间的移植通常需满足血型相同或符合输血原则。 （2）淋巴细胞毒交叉配合试验：指受体的血清与供体淋巴细胞之间的配合试验， 为临床移植前必须。淋巴细胞毒交叉配合试验10或为阴性才能施行肾移植。 （3）HLA配型：国际标准要求检测供体与受体类抗原HLA-A、B位点，类抗 原HLA-DR位点。HLA-A、B和DR不相
8、匹配的情况影响器官移植的效果。,外科学（第9版）,（二）器官的选择,获得器官的过程主要包括切开探查、原位灌注、切取器官、保存器官和运送。 为保证器官活力，应缩短热缺血和冷缺血时间、低温保存、避免细胞肿胀和生化损伤。 热缺血时间：是指器官从供体血液循环停止或局部血供中止到冷灌注开始的间隔时间， 这一期间对器官的损害最为严重，一般不应超过10分钟。 冷缺血时间：是指从供体器官冷灌注到移植后血供开放前所间隔的时间，包括器官保 存阶段。,（一）获取器官,外科学（第9版）,二、器官的切取与保存,1.UW（the University of Wisconsin solution）：阳离子浓度与细胞内液相似
9、，为仿细胞内液型； 2.HTK（histidinetryptophan-keto glutarate）：非细胞内、外液型； 3.Hartmann：由乳酸林格液加清蛋白组成，为细胞外液型。,外科学（第9版）,（二）常用的灌注液,器官移植,第四节,在临床各类器官移植中疗效最显著。亲属活体供肾肾移植效果明显优于尸体供肾。 肾衰竭病人越早接受透析，移植肾存活率越高；而透析时间越长，术后发生移植 肾延迟复功的比例越高，所以应尽早肾移植。 （一）肾移植的适应证 进展到慢性肾衰竭（尿毒症）期的各种肾病。 （二）肾移植术式 移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂内或髂外动脉吻合，肾静脉与髂外静脉吻合，输尿管经过一
10、段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜吻合，以防止尿液回流。,外科学（第9版）,一、肾移植,外科学（第9版）,肾移植,（一）肝移植的适应证 原则上为进行性、不可逆性和致死性终末期肝病，且无其他有效的治疗方法，病人预期生存期低于一年的肝良恶性病变。 1. 良性病变有病毒性或酒精性肝硬化失代偿期、暴发性肝功能衰竭、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性等。 2. 恶性病变包括原发性肝细胞肝癌等，符合移植标准的肝癌肝移植受体，其5年存活率接近良性病变的受体。 （二）肝癌肝移植标准 目前国际上主要使用米兰标准和杭州标准。米兰标准即单个肿瘤直径不超过5cm，或肿瘤数目少于3个且最大直径不超过3cm，无大血管侵犯、淋巴
11、结或肝外转移。,外科学（第9版）,二、肝移植,（三）肝移植经典术式 1. 原位肝移植：将受体下腔静脉连同肝一并切除，并将供肝作原味吻合。 2. 背驮式肝移植：保留受体下腔静脉，将受体的肝静脉合并成形后与供体的肝上下腔静脉作吻合。 3. 改良背驮式肝移植：把供肝的下腔静脉和受体的三支肝静脉开口，分别扩大成相同形状的三角形开口进行吻合，有利于流出道的畅通。,外科学（第9版）,二、肝移植,外科学（第9版）,肝移植,（一）胰腺移植的分类 同期胰肾联合移植 肾移植后胰腺移植 单纯胰腺移植 （二）胰腺移植的适应证 晚期糖尿病，尤其是并发尿毒症的病人 （三）移植胰腺的外分泌处理方式 1. 肠道引流：将移植胰
12、置于腹腔内，移植胰带节段十二指肠与受体空肠吻合 2. 膀胱引流：采用带节段十二指肠或十二指肠乳头袖片与膀胱吻合,外科学（第9版）,三、胰腺移植,外科学（第9版）,胰腺移植,（一）小肠移植的适应证 各种病因导致小肠广泛切除引起的短肠综合征，且不能很好耐受营养支持者。 （二）小肠移植的术式 仅为短肠综合征，可行单独小肠移植；如并发肝衰竭，则可行肝-小肠联合移植；少数病人可行全消化道的多器官联合移植（同时植入肝、胃、胰腺、十二指肠、小肠，还可包括部分结肠）。,外科学（第9版）,四、小肠移植,（一）肺移植的适应证 终末期肺病如肺气肿、肺纤维化、肺囊性纤维化、支气管扩张症等，不适于药物和其他手术治疗或治
13、疗失败者。 （二）肺移植的术式 单肺移植、序贯式双肺移植、肺叶移植、肺减容后移植和心肺联合移植等。,外科学（第9版）,五、肺移植,（一）心脏移植的适应证 经内科治疗无效的广泛心肌不可逆性损害，或先天性复杂性心脏畸形不适合外科手术矫正或矫正术无效者。 原发性肺动脉高压、艾森曼格综合征，以及严重的心肌病、缺血性心脏病、风湿性心脏病等伴有不可逆性的肺或肺血管病变者可选择作心肺联合移植。 （二）原位心移植的术式 经典法（standard HT）、全心法（total HT）、双腔静脉法（bi-venacava HT） 目前双腔静脉法是国内外的主流术式。,外科学（第9版）,六、心脏移植,外科学（第9版）,心脏移植,临床移植后排斥反应多属同种异体移植排斥反应。T细胞介导的排斥反应在同种移植排斥反应发挥核心作用，T细胞通过直接识别与间接识别两种途径识别移植抗原，对供体移植物产生的特异性免疫应答。 临床常见的排斥反应主要是宿主抗移植物反应，分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。 排斥反应的防治主要包括组织配型、免疫抑制和免疫监测等。,
