1、头痛 headache,神经内科 于会艳,要求,掌握： 1. 头痛的常见病因、临床表现、伴随症状 2. 头痛的问诊要点 了解： 头痛的发病机制。,概念,指额、顶、颞、枕部的疼痛。 可见于多种疾病（器质性或功能性），如全身感染发热疾病、精神紧张、过度劳累。 但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号。 是临床最常见的症状之一：头面部的痛觉感受器较身体其他部分更丰富，故头痛主诉多于全身其他各部位疼痛。,发病机制,颅外结构： 头皮，皮下组织，帽状腱膜和颅骨骨膜 头颈部的血管和肌肉 眼、耳、鼻腔和鼻窦 颅内结构： 颅底动脉环及其主要分支，脑膜前、中动脉 脑底部分硬脑膜 颅内大静脉窦及主要分支
2、V VII IX X神经及其神经节和C1-3神经 而脑实质、软脑膜、蛛网膜、脑室管膜、脉络丛及颅骨对疼痛均不敏感。,痛敏结构,各种因素（机械、化学、生物等）作用于颅内外痛敏结构均可引起头痛。 颅内外血管扩张、收缩或牵拉：如偏头痛、缺氧、发热、使用血管扩张药物、颅内占位等 脑膜受刺激或牵拉：如脑膜炎、颅内出血、颅压异常 部分颅神经和颈神经受压、牵拉或炎症刺激：三叉神经痛 头颈部肌肉持续收缩：功能或精神性因素、屈光不正等 鼻窦感染或阻塞：鼻窦炎 韧带、肌肉及上位脊柱关节病变：颈椎病、纤维性肌炎 生化因素或内分泌改变：经期头痛,发病机制,病因,颅脑病变 颅外病变 全身性疾病 精神性疾病,病因,颅脑病
3、变 感染 出血性 血管病变 缺血性 颅内动脉瘤 脑血管畸形 占位性病变 颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿 其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰穿后或腰椎麻醉后,病因,颅外病变 颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 颈椎病 神经痛 眼、耳、鼻、齿疾病导致的头痛 肌收缩性头痛,病因,全身性疾病 急性感染 心血管病 ：高血压、心衰 中毒：铅、酒精、CO、有机磷等 其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、SLE、月经期及绝经后、中暑 精神性疾病 焦虑、抑郁、癔症、睡眠障碍,国际头痛协会分类（2013年试行版）,三大组，14类 原发性头痛 继发性头痛 痛性脑神经病、其他面部疼痛、其他头痛,问诊要点,头痛
4、的性质 起病速度 发生时间和持续时间 部位 诱发或缓解因素 伴随症状 家族史、既往史、职业史 诊疗经过和服药经过 详细的询问病史是关键！,头痛的性质,搏动性-血管性 电击样、尖锐针刺样（数秒-数十秒）-神经痛 头部紧箍感、重压感-紧张性 钝痛、胀痛，弥漫部位不定-功能性,起病速度,突然发生，数分钟达高峰-颅内出血 发病相对缓慢，1-2日达高峰-脑膜炎 亚急性或慢性痛伴颅压高-肿瘤 慢性或反复发作-紧张性、血管性 急性起病第一次发生的剧烈头痛多为器质性疾患，高度警惕！,出现和持续时间,偏头痛：清晨或白天，半小时达到顶点，持续4-24小时，数周发作一次。女性与月经周期相关 丛集样头痛：入睡后1-2
5、h，或白天固定时间，单次发作持续10-30分，持续数周或数月 颅内肿瘤：多为持续性、进展性，清晨头痛加重 鼻窦炎：多在清晨或上午 紧张性头痛：多在下午，疲劳后,部位,颅外病变：局限而表浅，与病变侧一致或位于病灶附近 眼周及前额疼痛伴瞳孔开大-青光眼急性发作 眼眶痛、复视及同侧V1支感觉减退-海绵窦病变 额部-额窦炎 枕颈部-枕大神经、颈肌纤维组织炎 头痛伴枕项肩部僵硬-紧张性头痛或脑膜刺激,部位,颅内病变：深在且弥散，与病变部位不一定一致，多向同侧放射 小脑幕上由三叉神经支配-面、额、颞和顶前部疼痛 小脑幕下由舌咽、迷走和颈神经支配-引起枕部、耳部、上颈疼痛，可放射至前额 蝶鞍附近肿瘤-双颞部
6、 颅内感染、出血-全头痛,诱发或缓解因素,咳嗽、喷嚏、摇头、弯腰用力时加重-高颅压、血管性、感染及肿瘤 卧床减轻，直立加重-低颅压头痛 直立位缓解-丛集性头痛（来回踱步） 睡醒后或上午定时发作鼻窦炎 长时间读书或注视屏幕-眼疲劳性头痛 按摩颈部肌肉缓解-紧张性头痛 经前痛偏头痛,伴呕吐 偏头痛和其他血管性头痛（吐后头痛减轻） 颅内感染、出血 高颅压综合征（肿瘤、良性高颅压等） 伴脑膜刺激征： SAH 脑膜炎,伴随的症状和体征,伴发热：颅内或全身感染性疾病 伴视力障碍：高颅压、青光眼、偏头痛、肿瘤 伴眩晕：小脑及桥小脑角肿瘤、椎基底动脉供血不足 伴精神症状：额叶肿瘤 伴强迫头位：脑室肿瘤，颅后窝
7、或高颈段病变，低颅压 伴情绪睡眠紊乱：功能性头痛,家族史和既往史,查体及辅助检查,查体 血压、体温、眼压、鼻窦、口腔等检查 脑膜刺激征、局灶神经系统体征 辅助检查 CTMRI：占位性病变、血管性病变 脑脊液：压力、感染、出血 常规血液学检查 脑电图 颈椎影像等,肿瘤,结核性脑膜炎（增强）,静脉窦血栓（横窦）,蛛网膜下腔出血,脓肿,头痛的诊断程序,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推敲 有无不典型之处,明确原发性头痛类型,结合辅助检查判断有无引起 继发性的疾病,明确继发性头痛类型,无,无,无,有,有,有,?,临床上以紧张型头痛及偏头痛最多见。 恶性头痛预警信号： 1、伴有视
8、盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉先兆外）或认知障碍； 2、突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛） 3、伴有发热； 4、成年人尤其是50岁后的新发头痛； 5、有高凝风险的患者出现的头痛； 6、有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛； 7、与体位改变相关的头痛。 对于首次突发头痛、伴有神经系统阳性体征的头痛要高度怀疑器质性病变！,头痛病例一,患者男，56岁。因左侧阵发性头痛1年余，加重1个月就诊。曾在当地县医院就诊，诊断为鼻窦炎，神经内科就诊，建议口腔科会诊，经口腔专家会诊未发现异常情况，考虑头痛与牙病无关。先后行头颅CT和MRI等检查，均未发现异常，此后，患者阵发性头痛发作频繁，
9、多种药物治疗未见明显好转。 检查：+6冷热刺激痛（），叩（），咬合痛（），远中邻面颈部可探及一小洞（能卡住探针），探（）。X线牙片未见明显异常。 诊断为+6慢性牙髓炎。在局麻下，开髓，有渗血，开放引流3天后，患者头痛症状减轻，经完善根管充填治疗后，患者头痛及偶尔牙痛等症状未再出现。随访1年无复发,头痛病例二,一名32岁男性在家瘫倒后被急救车送至急诊室，在此之前患者曾对妻子诉说当天工作时突发严重头痛，头痛出现在左侧，伴有恶心，在回家之前曾有数次呕吐。患者父亲死于脑动脉瘤的并发症。头部CT如下图所示，未用对比剂增强,头痛病例三,患者女性，42岁，主因“头痛4周” 来诊。患者参加普拉提培训班时突然出现左侧颈部不适，1小时后开始头痛，平卧可缓解，站立时加重。伴双耳闷胀感。曾当地医院就诊考虑为斜方肌损伤所致的头痛，给予镇痛药、肌松药及物理治疗，未见好转，且头痛明显影响其日常生活。既往无头痛史 查体：来诊时呈低头抱头状，查体无神经科阳性体征。 头CT： 腰穿压力：20mmH2O,头颅CT示双侧慢性硬膜下血肿，小脑下移，无中线结构移位。,
