1、糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病糖尿病不是瘟疫不是瘟疫却却胜过胜过瘟疫瘟疫 肆虐天地间、危害两亿半 如果不控制、很快三亿八 2007年全球有糖尿病患者2.46亿人 ， 未来20年内如果不采取任何措施，那么糖尿病的总人数将突破3.80亿。 糖尿病严重威胁人类健康糖尿病严重威胁人类健康Source:美国糖尿病年会美国糖尿病年会20066200万人万人死亡死亡3500万人心梗万人心梗1300万人万人卒中卒中800万人万人失明或做眼科手失明或做眼科手术术600万人肾衰万人肾衰今后今后30年糖尿病给全世界带来的影响年糖尿病给全世界带来的影响 糖尿病控制糖尿病控制不好将让我们与不好将让我们与富贵渐渐疏远！富贵
2、渐渐疏远！IFGIFG空腹血糖减损空腹血糖减损;IGT;IGT糖耐量减损糖耐量减损;IPH;IPH单纯负荷后高血糖单纯负荷后高血糖空空腹腹血血糖糖负荷后血糖负荷后血糖6.1mmol/L6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/LIPHIPHIFG/IGTIFG/IGTIGTIGTIFGIFGT2DMT2DMNGTNGT2010年年ADA糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准：1. 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c6.5%。2. 空腹（空腹（8h）血糖）血糖FPG7.0 mmol/l。3. 口服糖耐量试验时口服糖耐量试验
3、时2h血糖血糖11.1 mmol/l。4. 在伴有典型的在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。心血管病心血管病心血管疾病增长心血管疾病增长 2 24 4 倍倍与与65%65%75%75%糖尿病死亡有关糖尿病死亡有关中风中风中风危险性增加中风危险性增加2 24 4倍倍非创伤性下肢截肢的非创伤性下肢截肢的主要原因（主要原因（60%60%）下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发成年人中新发失明的主要原因失明的主要原因神经病变神经病变导致非创伤性下肢截导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因肢手术的首要原因新发终末期肾病的新发终末期肾病
4、的主要原因主要原因肾脏病变肾脏病变视网膜病变视网膜病变 微血管病变微血管病变（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米） ( (动脉粥样硬化为主）动脉粥样硬化为主）患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖尿病足糖尿病足糖尿病的危害糖尿病的危害13%United States Renal Data System. Annual data report 2000糖尿病肾病已成为发达国家糖尿病肾病已成为发达国家尿毒症的首位原发病尿毒症的首位原发病全国全国CKD主要患者流行病学调查主要患者流行病学调查肾科住院肾科住院患者疾病患者疾病构成构成原发性肾小球疾
5、病原发性肾小球疾病（IgA肾病等）肾病等） 53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代谢性糖尿病代谢性疾病肾损害疾病肾损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 高血压性高血压性肾损害肾损害 其它开展全国范围的、多中心开展全国范围的、多中心CKD住院患者流行病学调查，明确我国住院患者流行病学调查，明确我国CKD住院患者病因构成、常见合并症患病率。住院患者病因构成、常见合并症患病率。u 31个省、自治区和直辖市、个省、自治区和直辖市、61家单位参加；家单位参加；u共计获得共计获得11644名住院患者的资料；名住院患者的资料；u已经建立网络登记随访体系。已经建立网络登记随访体系。 原发疾病原发疾病全国全国在透在
6、透新导入新导入原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病57.3%47.0%糖尿病肾病糖尿病肾病 16.6%19.7%高血压肾损害高血压肾损害 10.0%9.2%多囊肾病多囊肾病 3.3%2.7%肾结石肾结石 1.9%2.1%不详不详2.3%7.7%其它其它10.5%11.6%原发性肾小球原发性肾小球疾病疾病51.5%50.3%糖尿病肾病糖尿病肾病15.7%16.8%高血压肾损害高血压肾损害14.2%18.2%多囊肾病多囊肾病1.8%1.4%其它其它16.7%13.3%血液透析患者登记血液透析患者登记腹膜透析患者登记腹膜透析患者登记我国接受血液净化治疗患者原发病情况我国接受血液净化治疗患者原发病情况糖尿
7、病患者肾脏病变的患病率糖尿病患者肾脏病变的患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国全国30个省市自治区个省市自治区2万万4千余例千余例住院糖尿病患者住院糖尿病患者p早期肾病：早期肾病： 18.0%p临床肾病：临床肾病： 13.2%p肾功能不全：肾功能不全： 5.3%p尿毒症：尿毒症： 1.2%p肾脏病变总计：肾脏病变总计：33.6%T1DMT1DM T2DM T2DM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累计蛋白尿患病率累计蛋白尿患病率糖尿病诊断后病程（年）糖尿病诊断后病程（年） 3 3 5 5 10 1
8、0 15 15 20 20 25 2510-25 %10-25 % 0.5-3 % / 0.5-3 % /年年15-20 %15-20 %- - 3.0 % 3.0 % 5.2 % 5.2 % 8.6 % 8.6 %28.0 %28.0 %46.0 % 46.0 % 15-25 %15-25 %1-2 % /1-2 % /年年10-25 %10-25 % 3.0 % 3.0 %- - 6.0 % 6.0 %10.0 %10.0 %28.0 %28.0 %56.0 % 56.0 % 糖尿病患者蛋白尿的患病率和发病率糖尿病患者蛋白尿的患病率和发病率p临床诊断的糖尿病肾病（临床诊断的糖尿病肾病（Di
9、abetic nephropathy, DNDiabetic nephropathy, DN）被糖尿病肾脏疾病（被糖尿病肾脏疾病（Diabetic Kidney Disease, DKD )Diabetic Kidney Disease, DKD )所替代。所替代。p病理诊断的糖尿病肾病（肾脏穿刺病理检查证实肾脏病变病理诊断的糖尿病肾病（肾脏穿刺病理检查证实肾脏病变是由糖尿病引起的），则称为糖尿病肾小球病变是由糖尿病引起的），则称为糖尿病肾小球病变（Diabetic glomerulopathyDiabetic glomerulopathy）。）。美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南美国糖尿病及
10、慢性肾脏病临床实践指南 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 糖尿病肾病的临床表现糖尿病肾病的临床表现 p蛋白尿蛋白尿n微量白蛋白尿微量白蛋白尿 （早期、间歇性、隐性蛋白尿）（早期、间歇性、隐性蛋白尿）n大量白蛋白尿大量白蛋白尿 （晚期、持续性、显性蛋白尿）（晚期、持续性、显性蛋白尿）p高血压高血压 p水肿
11、水肿 p肾病综合征肾病综合征 p肾功能异常肾功能异常 p糖尿病的其他并发症糖尿病的其他并发症 n大血管病变（心、脑、足）大血管病变（心、脑、足）n视网膜病变视网膜病变n神经病变神经病变类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常白蛋白尿正常白蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿大量白蛋白尿300300200NKFNKF蛋白尿定义蛋白尿定义ADA和和NKF均推荐使用均推荐使用“点收集法点收集法”AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154白蛋白
12、白蛋白检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿白蛋白阳性白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是n 糖尿病(DM) 患者出现肾损害(蛋白尿或肾功能减退) 并不一定就是糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)，也可能是糖尿病合并其他肾脏病，而两者的治疗方案及转归不同。lDM 可由不同途径损害肾脏，累及肾脏所有结构，发生不同的病理改变
13、。这些损害中只有肾小球硬化症与DM有直接关系，称为“糖尿病肾病”(diabetic nephropathy，DN)，2007 年新发布的 K/DOQI 指南更名为“diabetic kidney disease(DKD)”nDKD 是 DM 本身所致的肾脏疾病，两者有明显的因果关系，有特征性的病理改变，肾活检显示肾小球基底膜增厚，Kim-melstiel- Wilson( K-W) 结节。临床上还有部分 DM 患者出现肾脏病，肾活检病理为 IgA 肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及微小病变等，表现为非糖尿病性肾脏疾病( non diabetic renal disease，
14、NDRD)。这种情况应属于 DM合并 NDRD。临床统计资料举例1n解放军总医院对有明显蛋白尿的110例DM合并肾脏损害者行肾活检的结果显示，病理表现为 NDRD 者高达45.5%。n我国许多 DM患者未早期、规律地就医随诊，难以获得准确的病史资料，增加了DKD与DM合并NDRD 的鉴别难度。因此，对病史不清、病情进展迅速或临床表现与典型 DN 不符的糖尿病合并肾脏损害的患者，应积极肾活检，对 NDRD 采取强有力的治疗措施。临床统计资料举例2n安徽省立医院n在2006年9月到2012年12月n对61例伴有蛋白尿的2型糖尿病患者进行了肾活检检查，n结果显示29例患者病理诊断为非糖尿病性肾脏病（
15、NDRD）,32例病理诊断为糖尿病肾病（DN）,NARD的发生率为47.5%。众所周知，DN 与 NDRD 的发生、发展、治疗及预后有很大的差异。因此，DN 及 NDRD 的鉴别具有重要的临床意义，由于DN 合并 NDRD 的患者临床变异大，适当放宽肾活检的指征是提高 NDRD 检出率的一项重要手段，同时针对原发病采取积极的治疗可以稳定甚至逆转肾功能，改善患者的远期预后。 临床上对于糖尿病病程短，血尿发生率高，且伴蛋白尿不伴有视网膜病变的 2 型糖尿病患者，建议尽早行肾穿刺检查，通过肾活检有助于对这类患者做出正确的诊断和治疗。 总体而论，有 30% 左右的糖尿病患者出现蛋白尿时，而是糖尿病合并
16、肾病，因此应该高度重视，糖尿病合并肾病的诊治问题。4、病历分享、病历分享p男，57岁。因多饮、多食、多尿2 年，水肿伴蛋白尿13个月，于2008-10-07入院。患者于2 年前出现多饮、多食、多尿，未予重视，13个月以前不明原因出现双下肢水肿，初期仅在踝关节处，午后或活动后加重，遂在县医院就诊，测血压正常，查尿常规示：尿蛋白(+)，尿红细胞03个HP，尿糖(+)；血生化示：空腹血糖9.6mmolL，尿素氮5.3mmolL，肌酐95mmolL；诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病，给予消渴丸等口服降糖治疗1年，治疗后复查血糖控制在7.5mmolL，然而尿检异常无明显缓解，水肿逐渐加重，就诊于我科。患者既
17、往身体健康，无吸烟史，有饮酒史近30年，有肥胖家族史，其母亲因血糖升高在县医院诊断为糖尿病。p 体格检查：BPl20/76mmHg，T36.5，P78次/分，R19次/分，发育正常，身高176cm，体重88kg。双眼睑轻度水肿；咽部、心、肺无异常；肝脾肋下未及；腹部未扪及包块，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊音(+)；双下肢重度凹陷性水肿四肢关节无红肿、压痛、关节畸形及活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。n实验室检查：血常规：Hb98g/L，WBC5.4109/L，NO72%LO24%，PLTl24109/L；尿液检查：沉渣RBC0.4万/m1WBC少见，NAG酶7.05U/(gcr)，24h
18、尿蛋白定量5.03g/d，尿糖(+)，尿pH6.0，尿渗透压340mOsm/(kgH20)，内生肌酐清除率47ml/min；尿本周氏蛋白(一)，尿轻链(一)；免疫电泳查尿蛋白谱：分子量7万28.6，67万57，46万4.2，24万10.2。 血生化：血清白蛋白24.8g/L，球蛋白20.5g/L，GPT56UL，GOT43UL， 空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖13.5mmolL，糖化血红蛋白8.6，BUN 12.1mm01L，Scrl62umolL，尿酸486umol/L，K4.0mmol/L，Ca2.0 mmolLCO2CP 19.3mmolL，胆固醇7.7mmolL，甘油三酯2
19、.30mmolL。p心电图及胸片无异常发现。双肾B超：左肾108mm55mm48 mm，右肾119 mm56 mm45 mm，皮质厚度及回声正常，皮髓界限清楚。眼底检查示：双侧眼底视盘清楚，动脉反光增强，动静脉比例1：2，无渗出及出血灶。p 在我科经初步检查后认为，本患者不是单纯的糖尿病肾病，为进一步明确诊断转北京某三甲医院行肾活检病理诊断为：膜性肾病(I-期)。体会与感想lA.对糖尿病肾病没有深刻认识，误认为糖尿病+蛋白尿就是糖尿病肾病。本患者为非胰岛素依赖型糖尿病，临床发生水肿尿检异常应该考虑糖尿病肾病，然而以下病史、临床及实验室检查似乎不支持糖尿病肾病的诊断。体会与感想p糖尿病的病史比较
20、短，一般情况下23年的糖尿病患者不会发展成明显的糖尿病肾病；p大量蛋白尿1 年后，肾功能仍然保持相对完好；p临床无高血压；p眼底无视网膜糖尿病微血管病变。体会与感想l然而由于初诊医师对糖尿病肾病没有深刻的认识，误把糖尿病+蛋白尿，就认为是糖尿病肾病，造成了误诊。其实在所有糖尿病合并尿检异常或者肾功能减退的患者中，约有1/3属于非糖尿病肾病。体会与感想lB.没有精益求精的思想，对患者只满足于一般的检查诊断，该患者在病史、临床及实验室检查方面有许多不支持糖尿病肾病诊断的地方。l应作进一步检查，以除外非糖尿病肾病的肾脏病变，特别是肾小球肾病。v尿蛋白质分析、尿沉渣检查常是临床作为鉴别诊断的良好指标。
21、v糖尿病肾病患者出现大量蛋白尿已经属于糖尿病肾病的晚期，尿蛋白多为混合性，即大分子、中分子及小分子蛋白质均有出现，而本患者大量蛋白尿1年后，肾功能仍然保持相对完好，尿蛋白谱分析以白蛋白为主，加之患者无高血压和眼底病变似乎支持患者为非糖尿病肾病的肾脏病变，在此种情况下，应强调对患者行肾活检明确诊断。v不能有差不多的思想，对患者只是满足于一般的检查诊断。糖尿病合并非糖尿病肾病的治疗v使用激素和免疫抑制剂治疗原发性肾脏疾病。v使用胰岛素等控制血糖，由于使用激素可以使血糖进一步升高，所以胰岛素的用量会相应增加。v一定要注意患者体重的控制，如进一步控制饮食总量、适度减肥等。v半量激素加中药治疗既可以达到
22、治疗原发性肾脏疾病又能减少胰岛素用量和抵抗激素副作用的“三重作用”。 value OR P value糖尿病罹病时间（月）糖尿病罹病时间（月）0.0371 1.0380.006收缩压（收缩压（mmHg） 0.0395 1.0400.048糖化血红蛋白水平（糖化血红蛋白水平（%）0.3224 1.3850.038血尿（血尿（y/n） -4.4552 0.029 0.001视网膜病变（视网膜病变（y/n） 2.9613 18.3260.002糖尿病肾病诊断的相关因素糖尿病肾病诊断的相关因素基于基于logistic 回归模型回归模型: logitP=lnP/(1-P)，logitP=+1x1+2x2
23、+mxm，建立糖尿病肾病鉴别诊，建立糖尿病肾病鉴别诊断方程如下：断方程如下：PDN = e-13.592 + 0.0371 Dm + 0.0395 SBP + 0.3224 HbA - 4.455 HU + 2.961 DR1+ e-13.592 + 0.0371 Dm + 0.0395 SBP + 0.3224 HbA - 4.455 HU + 2.961 DRP PDN DN ： 诊断诊断DNDN的概率的概率Dm Dm ：糖尿病罹病时间（月）：糖尿病罹病时间（月）SBPSBP：收缩压（：收缩压（mmHgmmHg）HbAHbA：HbA1cHbA1c（%）HU HU ：血尿（有：血尿（有 1
24、1，无，无 0 0）DR DR ：糖尿病视网膜病变（有：糖尿病视网膜病变（有 1 1，无，无 0 0）Note判断标准判断标准PDN0.5，诊断，诊断 DN PDN 0.999PDN = e-13.592 + 0.0371 *24 + 0.0395 *130 + 0.3224 *6 - 4.455 *1 + 2.961 *0 0.001 1 + e-13.592 + 0.0371 *24 + 0.0395 *130 + 0.3224 *6 - 4.455 *1 + 2.961 *0PDN = e-13.592 + 0.0371 *60 + 0.0395 *150 + 0.3224 *6 - 4
25、.455 *0 + 2.961 *1 1 + e-13.592 + 0.0371 *60 + 0.0395 *150 + 0.3224 *6 - 4.455 *0 + 2.961 *1= 0.52典型的糖尿病肾病典型的糖尿病肾病典型的非糖尿病性肾脏疾病典型的非糖尿病性肾脏疾病可能的糖尿病肾病可能的糖尿病肾病实实 例例诊断方程的敏感度为诊断方程的敏感度为 90%，特异度为，特异度为 92%，阳性预测值为阳性预测值为 93%，阴性预测值为，阴性预测值为 88%。AUC = 96.8% 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - spe
26、cificitysensitivity糖尿病患者的肾脏损害可能是糖尿病患者的肾脏损害可能是 DN 或或 NDRD。此诊断方程建立有助于糖尿病肾病。此诊断方程建立有助于糖尿病肾病和非糖尿病性肾脏疾病的鉴别诊断，将成为临床医师鉴别诊断有用的工具。和非糖尿病性肾脏疾病的鉴别诊断，将成为临床医师鉴别诊断有用的工具。四种不同诊断方式的比较四种不同诊断方式的比较Diagnostic methodDiagnostic methodSensitivitySensitivitySpecificitySpecificityTotal Total consistencyconsistencyDiagnostic e
27、quationDiagnostic equation90.0%90.0%92.0%92.0%90.9%90.9%Physicians experiencePhysicians experience84.7%84.7%68.6%68.6%77.3%77.3%Retinopathy(+/-)Retinopathy(+/-)76.7%76.7%90.0%90.0%82.7%82.7%HematuriaHematuria(+/-)(+/-)83.3%83.3%68.0%68.0%76.4%76.4%Zhou J, Chen X, Xie Y, et al. Nephrol Dial Transplan
28、t. 2008; 23:1940-1945 DNDN和和NDRDNDRD鉴别诊断公式再评价的必要性鉴别诊断公式再评价的必要性 v糖尿病的罹病时间和糖尿病的罹病时间和HbA1cHbA1c的高低、血尿的有无、糖尿病的高低、血尿的有无、糖尿病视网膜病变的有无在鉴别诊断具有重要的作用。视网膜病变的有无在鉴别诊断具有重要的作用。v但随着对血糖的有效控制，糖尿病罹病时间和但随着对血糖的有效控制，糖尿病罹病时间和HbA1cHbA1c的的 权重是否会变轻？权重是否会变轻？v试纸法主导尿常规的检测后，试纸法主导尿常规的检测后，“血尿血尿”的有无和程度的的有无和程度的判断，变得越来越说不清了。判断，变得越来越说不
29、清了。v重病人越来越多，血红蛋白和血清白蛋白的重要性已重病人越来越多，血红蛋白和血清白蛋白的重要性已 越来越受到关注。越来越受到关注。v解放军总医院全军肾脏病研究所正在对解放军总医院全军肾脏病研究所正在对 NDT2008NDT2008年公式年公式 进行再评价。进行再评价。经验分享经验分享n例 1:陈某，女，62 岁， 主因“发现血糖升高半年，双下肢水肿 2 周”于 2011年8月22日入院。入院时症见全身乏力、干咳、心悸，腰酸，怕冷，颜面及双下肢可凹性水肿，尿量少色黄，尿频，泡沫多，大便 23 次/日，舌淡红，苔薄白而少，脉沉细。既往史: 入院前 6 个月确诊为 2 型 DM，同时发现血压升高
30、165 /100 mmHg，给予盐酸贝那普利 10 mg/d 降压，未用降糖药，仅予饮食控制。 入院查体: BP 150/100 mmHg，P 94 次/min。面色晄白，眼睑微肿。双下肢轻度水肿。尿常规，pro( + + + ) ，红细胞810/HP。24 h 尿蛋白定量4.24 g。血沉38 mm/h，生化: Scr 89mol/L，GLU 7.87 mmol/L，Alb 27.5 g/L，TC 7.29 mmol/L，HbAIc 6.7% 。眼底检查，糖尿病视网膜病变期。n考虑患者 DM 病史短，肾病综合征，临床不符合糖尿病肾病，诊断 DM 合并 NDRD 的可能性大，但患者聋哑，未行肾
31、穿刺。给予胰岛素控制血糖，洛丁新 10 mg/d，后因患者干咳，换用科素亚 50 mg/d。依其临床症状及舌脉，中医辨证为脾肾气阳两虚，水湿内停，治疗以温阳利水，补益脾肾为主，基本方: 个人经验经供参考n制附子 9 g、 生黄芪 90 g、 当归 20 g、 茯苓 30 g、 n猪苓 30 g、 茯苓皮30 g、 生地 15 g、 车前子 30 g、n红花 30 g、 桃仁 15 g、 水蛭 6 g、 鳖甲 15 g、n覆盆子30 g、菟丝子 15 g、 杜仲 15 g、 芡实 30 g、n萆薢30 g。n患者服药后无明显变化，舌脉同前。考虑辨证立法无误，但病重药轻，不及病所，制附子加至15 g，水蛭加至10g。再予7 剂，水肿减轻，舌脉同前，即在原方基础上加大生黄芪用量，最多用至 150g，制附子最大用至25g，生地20g。其他西药无变动。治疗2个月，尿蛋白( + + ) ，定量 2.92g/L，血浆白蛋白升至31g/L。用药1.5 年时，蛋白(+) ，24小时定量0.75 g，血浆白蛋白34g/L。血肌酐正常。n用药2年后，患者24h尿蛋白定量波动在0.150.35 g，血浆白蛋白35g/L。血压及血糖控制良好。因家属担心停药后反复，改为 23天1剂，每月随诊1次。随访至今尿蛋白阴性，病情稳定。
