1、第三节第三节 食管癌患者的护理食管癌患者的护理三门峡市中心医院三门峡市中心医院学习内容学习内容1、食管癌患者的护理评估和护理要点。、食管癌患者的护理评估和护理要点。2、食管癌患者的护理问题和健康教育。、食管癌患者的护理问题和健康教育。3、食管癌患者术后的饮食护理、并发症的预防与、食管癌患者术后的饮食护理、并发症的预防与护理。护理。食管癌的相关知识食管癌的相关知识 食管癌是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。食管癌是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是食道癌高中国是世界上食管癌的高发国家，也是食道癌高死亡率的国家之一。食管癌在中国有明显的地理死亡率的国家之一。食管癌
2、在中国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川、福建等省在各种肿瘤中高居首徽、湖北、四川、福建等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均病死率在平均病死率在100/10 万以上的县市有万以上的县市有21个，最高个，最高的是河北省邯郸市和磁县，山西省的阳城和晋城的是河北省邯郸市和磁县，山西省的阳
3、城和晋城，河南省的鹤壁市和林州市。，河南省的鹤壁市和林州市。食管癌的定义食管癌的定义 食管癌又叫食道癌，是发生在食管粘膜上食管癌又叫食道癌，是发生在食管粘膜上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2。多属于鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。多属于鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。 我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以岁以上，多发于胸段食管，男多于女上，多发于胸段食管，男多于女食管的解剖位置食管的解剖位置食管的分段标准食管的分段标准 颈段：食管入口至胸骨上切迹。颈段：食管入口
4、至胸骨上切迹。 胸段：上：胸骨上切迹至气管分叉平面。胸段：上：胸骨上切迹至气管分叉平面。 中：气管分叉平面至贲门口全长的中：气管分叉平面至贲门口全长的上一半。上一半。 下：气管分叉平面至贲门口全长的下下：气管分叉平面至贲门口全长的下一半。一半。 腹段：包括在下段内。腹段：包括在下段内。发病机制发病机制 慢性刺激：烟酒、进食快、食物过热慢性刺激：烟酒、进食快、食物过热、硬硬、咸、咸 口腔卫生不良：口腔慢性疾病如蛀牙口腔卫生不良：口腔慢性疾病如蛀牙 化学性因素：粮食和饮水中亚硝胺高化学性因素：粮食和饮水中亚硝胺高 生物因素：发霉含真菌食物以及缺乏维生生物因素：发霉含真菌食物以及缺乏维生素素A、B2
5、、C等等 食管自身疾病：食管白斑、瘢痕狭窄食管自身疾病：食管白斑、瘢痕狭窄 遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关件有关烟、酒刺激过热、刺激性食物过热、刺激性食物发霉食物发霉食物食管白斑食管白斑临床表现临床表现 早期：咽下梗噎感最多见，胸骨后针刺样早期：咽下梗噎感最多见，胸骨后针刺样痛痛 和烧灼感但可自行消失，不影响进食。和烧灼感但可自行消失，不影响进食。 中期：进行性咽下困难，可有吞咽时胸骨中期：进行性咽下困难，可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。后疼痛和吐黏液样痰。 晚期：患者体重减轻、声音嘶哑、呛咳等晚期：患者体重减轻、声音嘶哑、呛咳等恶质病变。恶质
6、病变。当癌肿压迫喉返神经可致声音当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经嘶哑哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。咽下梗噎感咽下梗噎感消瘦消瘦辅助检查辅助检查1、食管吞钡、食管吞钡x线检查线检查 了解有无黏膜破坏、充了解有无黏膜破坏、充盈损伤、管腔狭窄。盈损伤、管腔狭窄。2、CT、超声内镜检查、超声内镜检查 可用于判断食管癌的可用于判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵膈、浸润层次，向外扩展深度以及有无纵膈、淋巴结或腹内脏器转移等。淋
7、巴结或腹内脏器转移等。3、脱落细胞学检查、脱落细胞学检查 我国首创的带网气囊食我国首创的带网气囊食管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞，管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞，早期阳性率可达早期阳性率可达90%以上，是一种简便易以上，是一种简便易行的普查筛选方法。行的普查筛选方法。4、纤维食管镜检查、纤维食管镜检查。 可直视病变部位、大可直视病变部位、大小、并取活组织做病理学检查。小、并取活组织做病理学检查。食管癌的病理组织食管癌的病理组织治疗方法治疗方法1、以手术治疗为主、以手术治疗为主2、辅以放疗、化学药物等治疗。、辅以放疗、化学药物等治疗。3、放支架。、放支架。4、综合治疗：、综合治疗：胃造瘘
8、胃造瘘、静脉营养、静脉营养胸腔镜食管癌手术胸腔镜食管癌手术手术治疗手术治疗食管支架食管支架胃造瘘常见护理诊断常见护理诊断/问题问题1、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与进食量减少与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关或不能进食、消耗增加等有关2、体液不足体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有与吞咽困难、水分摄入不足有关关3、焦虑、焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关有关4、潜在并发症潜在并发症 肺不张、肺炎、出血、吻合肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等口瘘、乳糜胸等 护理目标护理目标1、患者营养状况得到改善。、患者营养状况得到改善。2、患者
9、能维持体液平衡。、患者能维持体液平衡。3、患者焦虑减轻，情绪稳定。、患者焦虑减轻，情绪稳定。术前护理术前护理1 1、营养支持、营养支持 因不同程度的吞咽困难而出现摄入不足、营养不因不同程度的吞咽困难而出现摄入不足、营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人的营养摄入。故术前应保证病人的营养摄入。对于能口服的患者，可进食高热量、高蛋白、丰对于能口服的患者，可进食高热量、高蛋白、丰富维生素的半流质或流质饮食，若病人进食时感富维生素的半流质或流质饮食，若病人进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物。食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺
10、激的食物。若病人仅能进食流质饮食而营养状况较差，可补若病人仅能进食流质饮食而营养状况较差，可补充液体或提供肠内、肠外营养治疗。充液体或提供肠内、肠外营养治疗。术前护理术前护理2 2、心理护理、心理护理加强与患者及家属的沟通，仔细了解患者及家属加强与患者及家属的沟通，仔细了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，了解患者的心理状况对疾病和手术的认知程度，了解患者的心理状况，从而实施耐心的心理疏导，尽可能的减轻其不，从而实施耐心的心理疏导，尽可能的减轻其不良心理反应。良心理反应。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。必要时使用安眠、镇静类药物，以保证患者充分必要时
11、使用安眠、镇静类药物，以保证患者充分休息。休息。争取患者家属在心理上、经济上的积极支持和配争取患者家属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除患者的后顾之忧。合，解除患者的后顾之忧。术前护理术前护理3、呼吸道准备 对吸烟者，术前劝其严格戒烟。指导并训对吸烟者，术前劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳嗽和腹式呼吸，以利于减少练病人有效咳嗽和腹式呼吸，以利于减少术后呼吸道分泌物、有利于排痰、增加肺术后呼吸道分泌物、有利于排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张。不张。必要时，术前也可给予雾化吸入。必要时，术前也可给予雾化吸入。术前护理术前护理4 4、胃肠
12、道准备胃肠道准备注意口腔卫生。注意口腔卫生。手术日晨常规留置胃管，胃管通过梗阻部位时不手术日晨常规留置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管，可置于梗阻上端，能强行插入，以免穿破食管，可置于梗阻上端，待手术中直视下再置于胃中。待手术中直视下再置于胃中。术前禁食，对进食后有滞留或返流者，术前术前禁食，对进食后有滞留或返流者，术前1 1日晚日晚遵医嘱予以生理盐水遵医嘱予以生理盐水100ml100ml加抗菌药物经鼻胃管冲加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿。减少术中污洗食管及胃，可减轻局部充血水肿。减少术中污染、防止吻合口瘘。染、防止吻合口瘘。术后护理术后护理1 1、按全麻
13、术后护理常规护理，麻醉清醒后半、按全麻术后护理常规护理，麻醉清醒后半小时血压平稳可取半卧位。小时血压平稳可取半卧位。2 2、了解术中情况及术后注意事项，准确无误、了解术中情况及术后注意事项，准确无误的连接心电监护仪，密切监测生命体征的的连接心电监护仪，密切监测生命体征的变化并记录，如有异常及时通知医生。变化并记录，如有异常及时通知医生。3 3、呼吸道的护理：、呼吸道的护理： 保持呼吸道通畅，给予保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；密切观察呼吸形态、频率和节氧气吸入；密切观察呼吸形态、频率和节律，有无缺氧；协助患者律，有无缺氧；协助患者q2hq2h翻身扣背，指翻身扣背，指导患者有效咳嗽咳痰；痰液粘稠不
14、易咳出导患者有效咳嗽咳痰；痰液粘稠不易咳出者，遵医嘱给予雾化吸入；鼓励患者深呼者，遵医嘱给予雾化吸入；鼓励患者深呼吸、咳嗽、吹气球等，锻炼患者的肺功能吸、咳嗽、吹气球等，锻炼患者的肺功能。 机械深度排痰机械深度排痰叩背正确手法叩背正确手法雾化吸入雾化吸入管道护理管道护理胃管护理胃管护理 1 1、 维持有效的胃肠减压、负压球下压维持有效的胃肠减压、负压球下压2/32/3； 2 2、妥善固定，防止扭曲、打折、脱出；、妥善固定，防止扭曲、打折、脱出； 3 3、定时更换鼻翼处胶布，保持鼻翼周皮肤完好；、定时更换鼻翼处胶布，保持鼻翼周皮肤完好； 定时冲洗，保持管道通畅；定时冲洗，保持管道通畅； 4 4、
15、严密观察引流液量、性质、颜色并准确记录；、严密观察引流液量、性质、颜色并准确记录； 5 5、若胃管脱出，不应再盲目插入，以免穿破吻合、若胃管脱出，不应再盲目插入，以免穿破吻合口；口； 6 6、保持口腔清洁，口腔护理每日、保持口腔清洁，口腔护理每日2 2次，定时漱口次，定时漱口管道护理管道护理营养管护理营养管护理 1 1、体位：半卧位、体位：半卧位 2 2、温度：、温度：38-4038-40 3 3、观察患者有无腹泻、腹胀、观察患者有无腹泻、腹胀 肠内营养泵匀速滴入营养液肠内营养泵匀速滴入营养液管道护理管道护理胸管护理胸管护理1 1、体位：半卧位，以利于呼吸和引流；保持、体位：半卧位，以利于呼吸
16、和引流；保持管道的位置适当，引流瓶低于胸管处管道的位置适当，引流瓶低于胸管处60cm60cm以上；以上；2 2、妥善固定，保持引流管通畅；、妥善固定，保持引流管通畅；3 3、观察引流液颜色、性质、量及水柱波动的、观察引流液颜色、性质、量及水柱波动的变化；变化；4 4、保持切口敷料清洁干燥，有渗血渗液及时、保持切口敷料清洁干燥，有渗血渗液及时告知医生，给予换药；告知医生，给予换药；5 5、每日更换胸瓶，严格无菌操作、每日更换胸瓶，严格无菌操作管道护理管道护理 尿管护理尿管护理 1 1、保持尿管通畅、保持尿管通畅 2 2、观察尿液颜色、性质、量、观察尿液颜色、性质、量 3 3、尿护一日两次、尿护一
17、日两次饮食护理饮食护理术后术后3-63-6日吻合口处于充血水肿期，需严格日吻合口处于充血水肿期，需严格禁食。禁食期间持续胃肠减压，注意经肠禁食。禁食期间持续胃肠减压，注意经肠内或肠外补充营养。禁食禁水期间，并做内或肠外补充营养。禁食禁水期间，并做好口腔清洁。好口腔清洁。饮食护理饮食护理停止胃肠减压，胃管拔出停止胃肠减压，胃管拔出12-2412-24小时后，若无呼小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量糖盐合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量糖盐水，每水，每2 2小时一次，每次小时一次，每次50ml
18、50ml，期间注意监测体温，期间注意监测体温，若无发热、呛咳等不适，可开始进食。自少量，若无发热、呛咳等不适，可开始进食。自少量饮水开始，依次为少量流质饮食，第饮水开始，依次为少量流质饮食，第8 8日进全流质日进全流质饮食、第饮食、第10-1210-12日进半流质饮食，日进半流质饮食，3-43-4周进普食，周进普食，以高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物为以高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物为宜，避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片宜，避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等）注意应少食和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等）注意应少食多餐，由稀到干，细嚼慢咽，防止
19、进食过多及速多餐，由稀到干，细嚼慢咽，防止进食过多及速度过快，以免导致后期吻合口瘘。度过快，以免导致后期吻合口瘘。饮食护理饮食护理注意观察患者进食后的反应，如梗阻、疼注意观察患者进食后的反应，如梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等。食管癌、贲门癌切除痛、呕吐、腹泻等。食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液返流至食管，患者可有术后，可发生胃液返流至食管，患者可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人进食后进食后2 2小时内避免平卧，低头弯腰等，以小时内避免平卧，低头弯腰等，以免食物反流。睡眠时宜高枕卧位。免食物反流。睡眠时宜高枕卧位。并发症的预防与护理并发症的预防与护理吻合口瘘
20、：吻合口瘘：最严重的并发症，多发生于术后最严重的并发症，多发生于术后5-105-10日日临床表现临床表现 1 1、呼吸困难、呼吸困难 2 2、全身中毒症状（高热、寒战甚至休克、全身中毒症状（高热、寒战甚至休克）护理护理 1 1、嘱患者立即禁食水，并通知医生、嘱患者立即禁食水，并通知医生 2 2、观察生命体征、观察生命体征 3 3、建立静脉通路、建立静脉通路 4 4、协助医生行胸腔闭式引流术、协助医生行胸腔闭式引流术 5 5、接胃肠减压、接胃肠减压 6 6、加强抗感染治疗、加强抗感染治疗 7 7、心理护理、心理护理并发症的预防与护理并发症的预防与护理 乳糜胸是普胸手术后的常见并发症，最常乳糜胸是
21、普胸手术后的常见并发症，最常见于食管手术后，发生率见于食管手术后，发生率0.4%-2.6%0.4%-2.6%，特别，特别是中晚期食管癌、食管放疗术后、严重的是中晚期食管癌、食管放疗术后、严重的食管灼烧等手术时，在剥离食管时最容易食管灼烧等手术时，在剥离食管时最容易伤及胸导管，引起乳糜的渗漏。伤及胸导管，引起乳糜的渗漏。罕见的乳糜液 胸导管为体内最大的淋巴管，全长约胸导管为体内最大的淋巴管，全长约303040cm40cm，起始于腹后壁的乳糜池，在正常情况下，除右上起始于腹后壁的乳糜池，在正常情况下，除右上肢和头颈部外，人体摄入脂肪的肢和头颈部外，人体摄入脂肪的60%60%70%70%，由黏，由黏
22、膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池，全身的淋巴膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池，全身的淋巴液均输入胸导管，然后在左侧颈部注入左颈内静液均输入胸导管，然后在左侧颈部注入左颈内静脉和左锁骨下静脉交接处，流入体静脉系统。通脉和左锁骨下静脉交接处，流入体静脉系统。通常每小时约常每小时约6060100ml100ml，日总量约，日总量约1.51.52.5 L2.5 L。进。进食含脂肪食物时，流量增多并呈乳糜状，饥饿或食含脂肪食物时，流量增多并呈乳糜状，饥饿或禁食时则量少、较亮。禁食时则量少、较亮。 乳糜胸含有比血浆更多的脂肪物质，丰富的淋巴乳糜胸含有比血浆更多的脂肪物质，丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质，醣，
23、酶和电解质，细胞以及相当数量的蛋白质，醣，酶和电解质，外观外观 呈牛奶状或呈牛奶状或 呈浆液性或浆液血性，放置后呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。乳糜胸的治疗方法乳糜胸的治疗方法1 1、暂禁食，或进食高蛋白、高糖、低脂或无脂流食、暂禁食，或进食高蛋白、高糖、低脂或无脂流食。2 2、2424小时在小时在500ml500ml以下，可暂不行胸腔闭式引流，以下，可暂不行胸腔闭式引流，密切观察；胸导管损伤小的病例，加之有效的支密切观察；胸导管损伤小的病例，加之有效的支持治疗，部分食管手术后乳糜胸病人可避免再次持治疗，部分食管手术后乳糜胸病人可避
24、免再次手术之苦。手术之苦。3 3、是否手术及何时进行，有争议，一般认为每天丢、是否手术及何时进行，有争议，一般认为每天丢失乳糜在失乳糜在1000ml1000ml以上应积极采取再次手术。以上应积极采取再次手术。4 4、手术切口一般仍在原切口，避免较短时间双侧剖、手术切口一般仍在原切口，避免较短时间双侧剖胸，再则，在哪侧损失亦在哪侧手术，还有特殊胸，再则，在哪侧损失亦在哪侧手术，还有特殊情况，均应试具体情况而定。情况，均应试具体情况而定。5 5、也可采用静脉复合麻醉、双腔插管的条件下行电、也可采用静脉复合麻醉、双腔插管的条件下行电视胸腔镜治疗，找到瘘口后可将纤维蛋白胶喷涂视胸腔镜治疗，找到瘘口后可
25、将纤维蛋白胶喷涂瘘口，通过蛋白胶的凝固力量是瘘口封闭。也可瘘口，通过蛋白胶的凝固力量是瘘口封闭。也可行胸导管结扎术，病人可短时间内恢复。行胸导管结扎术，病人可短时间内恢复。健康宣教健康宣教1 1、心理指导、心理指导 保持心情愉快保持心情愉快2 2、饮食指导、饮食指导 少量多餐，渐加食量少量多餐，渐加食量3 3、体位指导、体位指导 半坐卧位，防止返流半坐卧位，防止返流4 4、保持口腔卫生、保持口腔卫生5 5、劳逸结合，适当活动，注意休息、劳逸结合，适当活动，注意休息6 6、加强自我观察、加强自我观察 若术后若术后3-43-4周再次出现吞周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。诊。7 7、定期复查、定期复查, ,坚持后续治疗坚持后续治疗
