1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎PBLPBL教学案例教学案例新余市人民医院呼吸内科新余市人民医院呼吸内科刘武胜刘武胜病例万某某，男性，42岁，主诉：畏寒、发热1天。患者1天前受凉淋雨后出现畏寒，发热，体温最高达39.3，自服用感冒灵后，症状未缓解，伴有少量咳嗽，咳痰，乏力，纳差，今至我院门诊就诊。查体：T 39.1，P 106次/分，R 20次/分，BP 133/67mmHg。神志清楚，急性病容,表情自如,自动体位。皮肤无黄染、皮疹。未触及明显肿大浅表淋巴结。球结膜无充血 、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、肢端无发绀。胸廓对称，双肺语颤一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰
2、音。辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，中性粒细胞比率73.5%；胸片示：左下肺感染。问题：1、该患者诊断什么？2、诊断依据及鉴别诊断？3、社区获得性肺炎常见病原体有哪些？4、重症肺炎诊断标准？5、该病如何治疗，抗生素如何选择？6、社区获得性肺炎的转诊指征是什么？诊断：诊断：社区获得性肺炎 非重症诊断依据：诊断依据：中青年男性，42岁，有畏寒、发热、咳嗽、咳痰症状。查体：T 39.1， 两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，中性粒细胞比率73.5%；胸部CT示：
3、左下肺感染。鉴别诊断1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻等，胸片见病变多在肺尖或者锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可有空洞或者肺内播散，痰可找到结核分枝杆菌，一般抗菌无效。2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞一般不高，痰中发现癌细胞可有确诊。3、急性肺脓肿：早就可有表现和肺炎链球菌肺炎相似。但是随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。胸片见脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。肺炎分类肺炎分类CAP（ Community Acquired Pneumonia） :社区获得性肺炎HAP （ Hospital Acquired Pneumonia）
4、:医院获得性肺炎HCAP （Healthcare-associated Pneumonia ） ：医疗相关性肺炎社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP） 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质( (含肺含肺泡壁即广义上的肺间质泡壁即广义上的肺间质) )炎症，包括具有明确潜伏期的病原炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAPCAP的诊断依据的诊断依据1 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有
5、呼吸道疾病症状 加加 重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。2 2、发热、发热3 3、肺实变体征或湿罗音、肺实变体征或湿罗音4 4、WBC10WBC1010109 9/L/L或或422h hv接种：接种：镜检筛选合格标本：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮鳞状上皮 10/ 25/WBC 25/低倍低倍, ,或二者比例或二者比例 1: 6565岁岁v存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：COPDCOPD；糖尿病；慢性心、肾功能不全；易发生误；糖尿病；慢性心、肾功能不全；易发生误吸；近吸；近1 1年因年因CAPCAP住院；精神病；脾切除，酗酒；营养不良住院；精神病；脾切除，酗
6、酒；营养不良v体温体温4040或或3530/30/minmin；心率；心率120/120/minmin；动脉收缩压；动脉收缩压9020WBC2010109 9/L/L或或4410109 9/ /L L或或PMN 1x10PMN 1x109 9/L/L；PaO260mmHg; PaO260mmHg; PaO2/FiO2300PaO2/FiO250mmHg; PaCO250mmHg; 肾功不全肾功不全; Hb90g/L; Hb90g/L；Alb25g/LAlb25g/L；血培养；血培养阳性或阳性或DICDIC证据；证据；X X片显示大于片显示大于2 2叶，出现空洞，扩散或胸水。叶，出现空洞，扩散或
7、胸水。中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655门诊病人门诊病人呼吸喹诺酮（强烈推荐，证据级别呼吸喹诺酮（强烈推荐，证据级别I级）级）-内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类（强烈推荐，证据级别（强烈推荐，证据级别I级）级）Mandell LA, et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-S72 CAPCAP经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗非非ICUICU住院者住院者病人病人/ /病原体病原体首首 选选备备 选选住院（非住院（非ICUICU）伴危险）伴危险因素或合并症（因素或合并症（COPDCOPD，肺炎史，糖尿病等）肺炎史，糖尿
8、病等）莫西沙星莫西沙星或左氟沙星或左氟沙星或加替沙星或加替沙星头孢曲松头孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素护理院获得性护理院获得性CAPCAP（G G- -B B如大肠杆菌、肺炎克雷如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌伯杆菌 可能性增加）可能性增加）头孢曲松头孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素头孢曲松头孢曲松 多西环素多西环素或莫西沙星（左氟沙星、或莫西沙星（左氟沙星、加替沙星加替沙星 ）Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(级证据) 或或内酰胺类+呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐,级证据) 青霉素过敏者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南
9、青霉素过敏者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772CAPCAP经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗ICUICU住院者住院者抗假单胞菌的内酰胺类(哌拉西林钠/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)+环丙沙星 或 左氧氟沙星(750 mg);或：上述内酰胺+氨基糖苷类+阿奇霉素;或：上述内酰胺+氨基糖苷类+抗假单胞菌的氟喹诺酮类青霉素过敏者可用氨曲南替代青霉素过敏者可用氨曲南替代内酰胺类内酰胺类( (适度推荐适度推荐,级证据级证据) )Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772CAPC
10、AP经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗ICUICU住院者住院者 （铜绿假单胞菌感染可能）（铜绿假单胞菌感染可能）加用糖肽类如：万古霉素、替考拉宁 或：恶唑烷酮类如：利奈唑胺 (适度推荐,级证据)。CAP经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗ICU住院者住院者 （CA-MRSA感染可能者）感染可能者）Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772病人病人/ /病原体病原体首首 选选备备 选选老年伴慢性酒精中毒者老年伴慢性酒精中毒者CAPCAP（肺炎克雷伯杆菌（肺炎克雷伯杆菌多见）多见） 头孢曲松头孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素头孢噻肟红霉素头孢噻肟红霉素 （或（或 左氟沙星左氟
11、沙星 ）或：头孢吡肟红霉素或：头孢吡肟红霉素重症肺炎伴菌血症，肺重症肺炎伴菌血症，肺炎链球菌高度或完全耐炎链球菌高度或完全耐药药( (对大环内酯类，头对大环内酯类，头孢类和青霉素耐药，对孢类和青霉素耐药，对呼吸喹诺酮高效呼吸喹诺酮高效) )头孢曲松头孢曲松 莫西沙星（或莫西沙星（或左氟沙星）左氟沙星）万古霉素阿奇霉素万古霉素阿奇霉素CAP经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗ICU住院者住院者Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772CAPCAP治疗有效的评价及处理原则治疗有效的评价及处理原则 （4848h h72h 72h ）v有效标准有效标准 体温下降，症
12、状改善，但体温下降，症状改善，但WBCWBC及胸片改善较迟及胸片改善较迟v处理原则处理原则 1 1、临床有效，病原菌不在覆盖之内，维持原治疗、临床有效，病原菌不在覆盖之内，维持原治疗 2 2、症状改善显著，胃肠外给药、症状改善显著，胃肠外给药3-53-5天，可改抗菌谱天，可改抗菌谱 相近或病原菌敏感的口服制剂（序贯治疗）相近或病原菌敏感的口服制剂（序贯治疗）中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655无反应性肺炎l评价标准评价标准 症状无改善或恶化l处理原则处理原则v1、药物未能覆盖病原菌，结合培养结果谨慎调整抗菌药，再作培养v2、疑为特殊病原体（分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒等
13、），确诊后调整治疗v3、出现并发症（脓胸，迁徒病灶），确诊后相应处理v4、非感染性疾病误诊为肺炎，重新诊断：肺结核、肺癌、血管炎、肺水肿中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655无反应性肺炎肺癌结核无反应性肺炎淋巴瘤肺水肿CAPCAP抗菌治疗的疗程及出院标准抗菌治疗的疗程及出院标准停药：停药：热退和主要呼吸道症状明显改善后35天出院标准出院标准 1、体温正常超过24小时 2、平静心率100次/min 3、平静呼吸24次/min 4、收缩压90mmHg 5、不吸氧SaO2正常 6、可以接受口服治疗，无精神障碍 基础疾病影响以下症状者除外基础疾病影响以下症状者除外中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655CAP的转诊指征凡符合重症肺炎诊断的病例需要转上级医院就诊谢谢大家！
