1、抑制物的诊断与治疗Diagnosis and management of inhibitor安徽省立医院血液科安徽省立医院血液科吴竞生吴竞生体内产生的具有灭活凝血因子VIII促凝活性（FVIII:C）的抗体（即中和抗体）引起FVIII水平降低，包括两大类：同种免疫抗体（allo- antibodies）:血友病（HA）患者输注FVIII制品后产生的抗FVIII抗体自身免疫抗体（Auto-antibodies ，获得性FVIII抑制物) 非血友病患者自发产生的抗FVIII抗体一. FVIII抑制物定义 二. 发生率 发生率: 22-33% 产生时间 (平均暴露抗原时间)9-11 天（ 6个 rF
2、VIII试验 ,Lusher 1999)9-49 天（ 12 个回顾性研究, Kreuz 1999)三.F抑制物产生机制FVIII抗体生成是依赖T细胞的过程：抗原呈递细胞、T细胞和B细胞等多种细胞相互作用的结果细胞表面分子遗传易感性：主要组织相容性复合物（MHC）、T细胞受体、细胞因子受体、各种免疫调节分子环境因素血友病A患者F抑制物的发生机制四. 产生抑制物的影响因素年龄人种严重程度 (vs 轻-中型)目前的治疗测定抑制物的频率测定的方法 (APTT ; Bethesda 或 Oxford 方法)遗传因素 : 基因突变, MHCI/II GenesFVIII 制剂的抗原性患者遗传性患者遗传性
3、患者环境患者环境 治疗治疗抑制物易感基因突变MHC/T细胞受体重排细胞因子和免疫调节分子的基因多态性开始输注F的年龄免疫系统受到刺激 -接种疫苗 -感染 -创伤/手术输注凝血因子的类型注射方式抑制物发生的危险因素J.ASTERMARK.Haemophilia,2006,12(S3):52-60高危:30-50%大的缺失 内含子 22 倒位无义突变低危: 10%小的缺失插入错义突变FVIII 基因突变和抑制物危险性 五.临床表现HA患者出血症状突然加重，频率增加，或对以往治疗无效FVIII 输注后恢复降低FVIII 输注后半衰期缩短六.抑制物的筛选常规筛选成人: 一旦 一年或 根据临床指证儿童:
4、 每 3-12月 或 每10-20 暴露天手术前当对治疗反应差 抑制物测定如测不到抑制物但高度怀疑 FVIII 输注后恢复降低FVIII 输注后半衰期缩短 (T-1/2)七.实验室检查（参照WFH实验室手册）1.筛选试验： PT，TT正常，APTT延长2.混合试验：延长的APTT不能被正常血浆纠正； F:C减少，且随孵育时间呈进行性下降3.FVIII抑制物滴度测定 (Bethesda方法)4.Nijmegen改良法：将患者血浆与缓冲后的正常人血浆共同温育以保证体系pH稳定，并将缓冲后的正常血浆与乏F血浆对照，提高准确性与敏感性03691215110100残余FVIII活性(%)孵育时间（h）
5、FVIII抑制物I型与II型的动力学模式 I型，HA，完全灭活VIII:C ，无残余FVIII活性 II型，获得性血友病，快速灭活期，随后为平台期， 有残余的FVIII活性七.实验室检查5.排除LA：依赖磷脂的试验：血小板中和试验、稀释的喹蛇毒 试验（dRVVT）、组织凝血活酶抑制试验、高岭土 凝血时间等延长; 不能立即被正常血浆纠正； 补充外源磷脂缩短或纠正八. 诊断与鉴别诊断1.诊断：HA出血症状突然加重，频率增加，或对以往治疗无效FVIII :C减少;血浆中存在时间依赖性FVIII抑制物FVIII 输注后恢复降低; 半衰期缩短 (T-1/2) FVIII 输注后恢复降低FVIII 输注后
6、半衰期缩短 (T-1/2)八. 诊断与鉴别诊断2.鉴别： 获得性血友病：多成年发病，很少关节畸型， 既往无出血史，无阳性家族史，男女均可发病LA： LA (+), FVIII多10%，易发生血栓 九. 治疗 (参照2004年加拿大血友病临床指导协会,AHCDC）原则: 积极控制急性出血清除抗体或抑制抗体的产生根据:抗体的滴度；患者免疫反应类型；出血程度及FVIII:C抗体滴度有时并非与出血严重程度平行（一）止血1.人FVIII浓缩物（hFVIII）大剂量、高纯度。抗体5BU有效成人初始剂量50-100 IU/kg，随后10u/(kg.h ) 维持此外每1BU抗体额外给20IU2.重组FVIII
7、浓缩物（rFIII）：每BU抗体 20 IU/kg，再加 40 IU或首次100-200IU/kg，续4-14IU/(kg.h)持续静滴（一）止血3.重组激活的FVIIa (rVIIa，NovoSeven)通过加速TF/VIIIa途径；直接激活血小板表面的FX推荐剂量：90ug-120ug（kg.d），有效率85%-90%，iv或iv gtt，q2-3h, 重复2-4次，直至出血停止副作用:血栓性静脉炎，极少血栓与DIC禁忌：已知对rVIIa和鼠，牛蛋白过敏者4.猪FVIII浓缩物（Hyate-C, pFVIII）猪与人FVIII结构有高度同源性， 与人FVIII制品相似, 且不易与人FVII
8、I抗体发生交叉反应适用高反应型抑制物且严重出血HA治疗 (国内尚无供应)付作用：轻度发热，皮疹，血小板减少，偶尔有变态反应。约30%产生抗猪FVIII抗体 （一）止血5.F旁路制剂-不依赖 FVIII/FIX的止血的制剂凝血酶原复合物(PCC)：含FII，FIX，FX，FVII和 酶原，磷脂。剂量75-125U/kg/次，q12-24h/d，30Bu，且对泼尼松龙治疗无效;危及生命的大出血应与免疫抑制剂联合用，以获得长期缓解和防止抗体 再出现3.免疫抑制剂 抗体5Bu，泼尼松1mg/kgd+CTX 12mg/kgd， 有效率60%70%其他免疫抑制剂方案：泼尼松+CTX+VCR; 泼尼松+硫唑
9、嘌呤泼尼松+环孢素A （200300mg/d）(二) 清除抗体挽救免疫抑制/调节治疗 Rituximab (anti-CD20，美罗华) (Stasi R et al, Blood 2004;103:4424-8)剂量 375mg/m2/w x4AzathioprimeCyclosporine (Brox AG et al. Am J Hematol 1998; 57:87-8)免疫耐受诱导 (ITI)反复输注凝血因子可诱导耐受,根除血友病抑制物机制: 尚未完全清楚诱导特异性 T-抑制活性限制 T-cell 对凝血因子反应 抗-idiotype 抗体方案方案剂量剂量反应反应成功率成功率 Mal
10、m抑制物抑制物0.4 u/mlAll: 16/10 (80%) VIII: 10/13 (77%) IX: 6/7 (86%)大剂量大剂量 Brackmann (modif)100 U/kg bid 至至抑制物抑制物1 BU/ml 后后 150 U/kg/d VIII:46/60 (77%)小剂量小剂量 Los Angeles Calgary Netherland50 IU/kg/d50 IU/kg/d25 IU/kg/qod to 3x/wVIII: 9/12 (75%)VIII 6/7 (86%) VIII: 21/24 (87%)免疫耐受方案HA伴抑制物治疗流程控制出血抑制物滴度5BU
11、轻微出血严重出血DDAVP 3ug/Kg qd或r FVIII或hFVIII 50U/kg （3060U/kg，q12h）r FVIII 或hFVIII 100U /kg随后10 U/kg/h或50100ug/kg，q8-12h，使血浆FVIII达0.5IU/ml如无禁忌加抗纤溶药物如无禁忌加抗纤溶药物至出血止如持续出血或手术出血控制，但不能维持治疗水平FVIII进入高反应组高反应型（5BU）+ 低滴度抑制物（5BU）高反应型（ 5BU）+ 高滴度抑制物（5BU）轻微出血严重出血轻微出血严重出血rFVIIa 90g/kg q2h，至血止（23次）或aPCC 50100U/kg，q12h，3-4
12、次第1天rFVIIa 90g/kg q2h以后延长间隔，至出血停止rFVIIa 90g/kg q2h，至血止（23次）aPCC 50100U/kg，q12h，3-4次第1天rFVIIa 90g/kg q2h以后延长间隔，至出血停止aPCC 50100U/kg，q12h， （100U/kg/次；200U/kg/天）aPCC 50100U/kg，q12h， （100U/kg/次；200U/kg/天）加抗纤溶药加抗纤溶药如无效血浆置换或体外免疫吸附血友病抑制物的诊治 (中国血友病专家共识，2008）10%20%的血友病A患者和1%3%的血友病B患者，在其病程中可出现相应的F/ F抑制物，属同种免疫抗
13、体，此时需做出准确的诊断和合理的处理诊断临床表现 重型血友病A/B患者，长期反复使用血液制品，突发临床出血加重，且对常规替代治疗无效实验诊断 测定F/ F抑制物 Bethesda法，但对低滴度抑制物不敏感推荐Nijmegen改良法以提高试验敏感性和准确性需排除狼疮抗凝物（LA）治疗根据抗体滴度给与个体化治疗低滴度抑制物： 5 BU/ mL，FC5%， 临床无出血或有轻度出血，可以不输凝血因子制品， 有条件时用DDAVP高滴度抑制物： 5 BU/ mL，FC5%， 临床有出血或严重出血，需紧急处理适应症临床无出血或有轻度出血+低滴度抑制物：可不用凝血因子制品止血，但需用免疫抑制剂以阻止抑制物的产
14、生或加重，并进行临床观察和实验监测临床有明显活动性出血+伴高滴度抑制物：需用凝血因子制品止血，并用免疫抑制剂以阻止抑制物的产生或加重制品选择血友病A/B抑制物：首选重组人活化凝血因子（rh Fa）（诺其）血友病A抑制物：次选血浆源性人F浓缩物或凝血酶原复合物（PCC）， 有条件者也可选用重组人凝血因子（rh F）血友病B抑制物：次选PCC、APCC或因子等制品制品的应用rh Fa90120g/kg次，iv gtt， 持续2030，q23h，连用23次血友病A抑制物rh FVIII/hFVIII或PCC：按每中和1BU的抑制物，按20U/kg次rh FVIII计算或首次以60120 U/kg，以
15、后3060U/kg次，q12h，直至FVIII:C / FIX:C5%或抑制物滴度5 BU/ mL按公式计算：中和抑制物所需剂量（U）=体重（kg）希提高的FVIII:C 抑制物滴度（BU），q12h，直至FVIII:C / FIX:C5%或抑制物滴度5 BU/ mL免疫抑制物的应用可单用醋酸泼尼松（地塞米松、甲基泼尼松或氢考） 1.01.5mg/ kgd也可合用环磷酰胺（CTX）100150mg/d也可选用IVIG 0.4g/kgd，连用5天或血浆置换、环孢素A、FK560或美罗华等实验监测定期监测 APTT、FVIII:C / FIX:C及其抑制物 滴度，要求抑制物5 BU/ mL、FVI
16、II:C 5%若抑制物5 BU/ mL而临床出血仍明显，需酌情继续用凝血因子制品，以增加免疫耐受十、HB伴FIX抑制物临床表现 血友病B患者出血症状突然加重，频率增加，或对 以往治疗无效。FIX半寿期缩短实验室检查延长的APTT不能被正常血浆纠正；FIX:C减少抑制物定量(Bethesda方法) ：同血友病AHB伴FIX抑制物治疗原则参考HA伴抑制物, 采用如下制剂：1、PCC 尚含F、F和F及制备过程中部分凝血因子被 激活，输注量过大过快易引致血栓形成和DIC的危险2、F浓缩物 WFH首先推荐使用，尤其在手术、肝脏病、 长时间大剂量治疗、血栓倾向、DIC 或同时用抗纤溶药者 计算公式：1U/
17、kg可提高 FIX% 1%，体内F半衰期18-24h，q12-24hF剂量=预计提高的F水平（%）体重（）/次HB伴FIX抑制物治疗3. 重组F（Bene rF，Wyeth） 1U/kg可提高成人 FIX% 0.8%,儿童约0.7%剂量= kg 预计提高的因子水平%0.8/d(儿童0.7)4.重组FVII（rFVII） 同血友病A5.抗纤溶药物 有发生血栓的危险性，不推荐用于已接受大剂量PCCs治疗的HB患者6.免疫抑制剂 参照获得性血友病A7.其它辅助止血治疗获得性血友病A的诊断与治疗的国际共识50th ISTH 2009 诊断急性或新近出血，且同时不可解释的aPTT延长.抗-出血治疗推荐对
18、于严重出血的AHA患者采用 rFVIIa 或 aPCCs建议： rFVIIa 90 g/kg q2-3 h 直至出血止aPCCs 50-100 IU/kg q8-12h , 200 IU/kg/d推荐rFVIII或hFVIII或 DDAVP- 仅用于旁路治疗无效者正规 一线治疗失败后换方案.获得性血友病A抗-出血治疗的策略一线治疗rFVIIaaPCC如旁路制剂无效- 选如下治疗rFVIII/h FVIIIDDAVP仍无效- 选如下 治疗 猪 FVIII一线治疗失败-选 如下治疗免疫吸附加 /或血浆置换（仅限于威胁生命的出血时)清除抑制物推荐所有AHA 患者确诊后立即接受免疫抑制治疗开始单用co
19、rticosteroids或联合CTX以根除自身抗体建议corticosteroids 1 mg/kg/d， PO ，4-6 周, 或单用，或与CTX合用CTX 1.5-2 mg/kg/day 6周建议如一线治疗失败或禁忌，换二线治疗免疫耐受方案加免疫吸附治疗仅限于威胁生命出血患者不推荐大剂量IVIG用于 AHA患者抑制物的清除治疗推荐获持续完全缓解后随访采用aPTT 和 监测 FVIII:C 1次/月，前6个月； 每2-3月一次/ 6- 12 月 ，如可能每 6个月/第二年后 推荐对那些抑制物根除后 和持续缓解的AHA患者，尤其是 FVIII:C 极高者按照ACCP 指南抗血栓治疗获得性血友
20、病A的清除抑制物方案一线治疗CorticosteroidsCorticosteroids + cyclophosphamide二线治疗Rituximab（美罗华）也可选如下治疗AzathioprineVincristineMycophenolateCyclosporine不推荐单用IVIG免疫抑制治疗后的检测频率推荐获持续完全缓解后随访采用检测aPTT FVIII:C的时间与频率：12 月， 每 6 个月 一次免疫治疗的副作用骨髓抑制：药物性再障粒细胞缺乏：感染、败血症（12.2-33%）血小板减少：出血、颅内出血（3.6%）死亡率：11%免疫功能低下：感染* 强调个体化治疗尤其是老年人，或合并其他疾病者更应权衡清除抗体治疗采用免疫抑制与上述相关副作用的利与弊鸣谢安徽省血友病管理中心 吴竞生教授
