1、血栓与止血检验血栓与止血检验 Test Of Thrombus And Hemostasis 血管与止血（一）结构：1.内皮层：由单层内皮细胞内皮层：由单层内皮细胞组成，可产生或释放组成，可产生或释放ET（血管长效收缩）、（血管长效收缩）、PGI-2（抑制血小板聚（抑制血小板聚集）、集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- 。2.中膜层：由基底膜、胶原、中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等。合成酶等。3.外膜层：由结缔组织组成，外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用起支持和分隔作用（二）作用：（二）
2、作用： 1.收缩功能：由收缩功能：由ET、 PGI-2 、TXA2等调等调控。控。2.激活血小板：胶原、基底膜等激活。激活血小板：胶原、基底膜等激活。3.激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（统（F激活）、激活）、TF激活外源性凝血系激活外源性凝血系统（统（F释放）释放）4.局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗血管通透性升高，血浆外渗 5.抗止血功能减弱：抗止血功能减弱： PGI-2 、 t-PA、 AT- 合成分泌减少合成分泌减少 1. 1.胶原暴露，激活内凝系统胶原暴露，激活内凝系统2.2.释放释放T
3、FTF，激活外凝系，激活外凝系统统血管结构示意图 3.3.损伤的损伤的VECVEC促进与促进与 中性白细胞、中性白细胞、MOMO、 TCTC及及PltPlt的聚集的聚集受损受损VECVEC产生产生: PAF: PAF、vWFvWF等凝血因子；等凝血因子； VECVEC产生产生: PGI: PGI2 2、TM TM 等抗凝物质等抗凝物质4.VEC4.VEC释放的促凝和抗凝物质释放的促凝和抗凝物质失平衡失平衡血管壁止血作用示意图2.内皮细胞的作用 血管壁完整时血管壁完整时，内皮细胞主要表现其抗血内皮细胞主要表现其抗血栓活性，即通过：栓活性，即通过：产生并释放产生并释放PGI2；产生肝素，并与产生肝
4、素，并与ATIII结合增强其活性；结合增强其活性；产生产生TM，并与凝血酶结合激活蛋白，并与凝血酶结合激活蛋白C系系统，使统，使Va、VIIIa失活；失活；产生外源性凝血产生外源性凝血抑制物（抑制物（EPI）和磷脂蛋白结合凝血抑制因）和磷脂蛋白结合凝血抑制因子等以阻止血栓的形成，保持血液畅通。子等以阻止血栓的形成，保持血液畅通。内皮细胞的作用（2） 当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释放：放：内皮素；内皮素；vWF,促进血小板粘附，保促进血小板粘附，保护护F VIII活性，促进活
5、性，促进F VIII的合成和分泌，的合成和分泌，vWF纤维连接蛋白可与血小板膜糖蛋白纤维连接蛋白可与血小板膜糖蛋白IIb/IIIa结合，诱导血小板的聚集；结合，诱导血小板的聚集；PAF；TF；F V;PAI，阻止纤维蛋白降解，阻止纤维蛋白降解，有利于止血。有利于止血。 继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血管的流通性。管的流通性。血小板 胞体直径胞体直径2-4um，星形，圆形，椭圆，星形，圆形，椭圆形，逗点状或不规则形，胞核无，胞形，逗点状或不规则形，胞核无，胞质淡蓝色或淡红色，中
6、心部位有细小，质淡蓝色或淡红色，中心部位有细小，分布均匀的紫红色颗粒。有时血小板分布均匀的紫红色颗粒。有时血小板中央的颗粒非常密集而类似细胞核，中央的颗粒非常密集而类似细胞核，如巨大血小板则易误认为是有核细胞。如巨大血小板则易误认为是有核细胞。由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片上血小板成堆存在。上血小板成堆存在。 静止期静止期活化期活化期聚聚集集血小板膜蛋白的作用血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b 与与GPIIa复合，是胶原的受体复合，是胶原的受体GPIbCD42c 与与GPIX复合，复合，vWF受体受体 GPIcCD49f与与GPIIa复合，复合，Fn与层素受
7、体与层素受体GPIIaCD29与与GPIa和和Ic复合，胶原复合，胶原Fn受体受体GPIIb/IIIaCD41a Fg的受体，也是的受体，也是vWF和和Fn受受体体GPIVCD36TSP的受体的受体GPV凝血酶的受体凝血酶的受体GPIXCD42a 同同GPIb粘附粘附血小板的膜蛋白结构模式图血小板的膜蛋白结构模式图 膜磷脂（2）膜脂质：）膜脂质：主要成分为磷脂主要成分为磷脂 组成：鞘磷脂（组成：鞘磷脂（SPH）、磷脂酰胆碱（）、磷脂酰胆碱（PC）、）、磷脂酰、乙醇胺（磷脂酰、乙醇胺（PE）、磷脂酰丝氨酸）、磷脂酰丝氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（）、磷脂酰肌醇（PI）、溶血卵磷脂。）、溶血卵磷脂。
8、a. 作用：血小板活动时，作用：血小板活动时，PS从血小板膜内侧从血小板膜内侧翻转至外侧，成为血小板第三因子（翻转至外侧，成为血小板第三因子（PF3）。）。b. TXA2及及PGI2作用：相互拮抗作用，维持动作用：相互拮抗作用，维持动态平衡态平衡 c. 产生产生PAF骨架与管道系统 血小板细胞器和内容物(二二)血小板的作用血小板的作用 (1)血小板粘附功能血小板粘附功能血小板可直接粘附于血管内皮血小板可直接粘附于血管内皮下成分，如胶原及弹性蛋白等，亦可通过下成分，如胶原及弹性蛋白等，亦可通过vWF及纤及纤维连接蛋白等粘附蛋白介导而发生粘附。维连接蛋白等粘附蛋白介导而发生粘附。 (2)血小板聚集
9、功能血小板聚集功能血小板聚集是血小板参与止血血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成的重要环节，当血小板粘附于血管破损和血栓形成的重要环节，当血小板粘附于血管破损处或受到凝血酶、处或受到凝血酶、ADP等活化剂作用后即被活化，等活化剂作用后即被活化，活化的血小板相互粘附在一起即为血小板聚集。血活化的血小板相互粘附在一起即为血小板聚集。血小板聚集与小板聚集与GPIIb- IIIa、纤维蛋白原、钙离子有关。、纤维蛋白原、钙离子有关。 血小板聚集的机理 目前认为有三条途径：目前认为有三条途径：1.ADP途径，途径，ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素等均可诱导血小胶原、凝血酶、肾上腺素等均可诱导血小板释放内源性
10、板释放内源性ADP。后者可引起血小板聚。后者可引起血小板聚集。集。2.TXA2途径途径：PGG2、PGH2及及TXA2可诱导血小板发生聚集反应，但不依赖可诱导血小板发生聚集反应，但不依赖ADP途径。途径。3.PAF途径途径：不依赖上两者。：不依赖上两者。 血小板聚集需要血小板聚集需要GPIIb-IIIa和钙离子、纤维和钙离子、纤维蛋白原的参与蛋白原的参与 。血小板聚集活化诱导剂 (3)血小板的释放反应血小板的释放反应 血小板活化剂可血小板活化剂可以直接引起血小板释放反应并引起二相以直接引起血小板释放反应并引起二相血小板聚集血小板聚集 (4)促凝作用促凝作用 PF3可提供催化表面；完成可提供催化
11、表面；完成因子因子X和因子和因子II的活化。另外，血小板内的活化。另外，血小板内容物中包含有种类较多的凝血因子，血容物中包含有种类较多的凝血因子，血小板活化释放时，因凝血因子的释放而小板活化释放时，因凝血因子的释放而加强局部的凝血作用。加强局部的凝血作用。血小板的作用血小板的作用(3) （5）血块收缩功能）血块收缩功能活化的血小板释放血活化的血小板释放血块收缩蛋白，使血块收缩，有利于创口的块收缩蛋白，使血块收缩，有利于创口的缩小和愈合。缩小和愈合。 （6）维护血管内皮的完整性）维护血管内皮的完整性血小板能填血小板能填充受伤内皮细胞所造成的空隙，参与血管充受伤内皮细胞所造成的空隙，参与血管内皮细
12、胞的再生和修复过程，能增强血管内皮细胞的再生和修复过程，能增强血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。 血小板止血功能示意图 一一. . 凝血因子的一般特性凝血因子的一般特性（一）依赖维生素（一）依赖维生素 K 凝血因子凝血因子（二）接触激活因子（二）接触激活因子（三）凝血酶敏感因子（三）凝血酶敏感因子（四）其他因子四）其他因子Thr mbosis （一）依赖维生素（一）依赖维生素 K K 凝血因子凝血因子F、F、F、F：共同特征：共同特征： N末端含有末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。在合成的最后
13、环节转接上去。合成部位：合成部位：肝脏肝脏维生素维生素K依赖因子依赖因子 II、VII、IX、X 维生素维生素K又称为凝血维生素，天然维生素又称为凝血维生素，天然维生素K有有K1和和K2两种，人工合成的是两种，人工合成的是2-甲基萘醌甲基萘醌的衍生物。的衍生物。 肝细胞内质网内合成的某些凝血因子的无肝细胞内质网内合成的某些凝血因子的无活性前体，在以维生素活性前体，在以维生素K为辅助因子的羧化为辅助因子的羧化酶作用下，将其分子中多数谷氨酸羧化成酶作用下，将其分子中多数谷氨酸羧化成羧基谷氨酸，易与羧基谷氨酸，易与Ca+在螯合，然后经水在螯合，然后经水解转变成有活性的凝血因子，并脱去解转变成有活性的
14、凝血因子，并脱去1分子分子多肽。多肽。 维生素维生素K1广泛分布于绿色植物及动物广泛分布于绿色植物及动物肝脏中，肝脏中，K2则是人体肠道细菌的代谢则是人体肠道细菌的代谢产物，在鱼肉中也较丰富。产物，在鱼肉中也较丰富。 由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起维生素维生素K的缺乏。新生儿肠道的缺乏。新生儿肠道 中无细菌，中无细菌，很少合成维生素很少合成维生素K，摄入量也不足，易，摄入量也不足，易缺乏。缺乏。 （二）接触系统因子（二）接
15、触系统因子F、F、PK、HMWK： 共同特征：共同特征： 可被液相物质（可被液相物质（a）或固相物质（体外）或固相物质（体外 带负电荷）激活。带负电荷）激活。 活化后的因子能接触激活其他因子。活化后的因子能接触激活其他因子。 可参与纤溶和补体系统的活化。可参与纤溶和补体系统的活化。 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性 下降的趋势。下降的趋势。合成部位：合成部位：肝脏肝脏 a 胶 原 固相激活激肽释放酶激肽释放酶HMWK激肽激肽激肽释放酶原激肽释放酶原XIIfXIXIa纤维蛋白原纤维蛋白原前激活物前激活物纤溶酶原激纤溶酶原激活物活物 （三）凝血酶敏感因子（三
16、）凝血酶敏感因子F、F、F、F：共同特征：共同特征： 对凝血酶（对凝血酶（a）敏感。）敏感。合成部位：合成部位：F 、 肝脏肝脏 F 不明不明 F 肝、血小板肝、血小板（四）其他因子（四）其他因子F、F、vWF：合成部位：合成部位：F 脑、胎盘、肺等各种组织脑、胎盘、肺等各种组织 F Ca2+ vWF 内皮、血小板内皮、血小板 酶八、辅三、底物一酶八、辅三、底物一 II、VII、IX、X、K依赖依赖 肝脏合成血中全肝脏合成血中全 I、II、V、VIII血清无血清无 因子因子（即纤维蛋白原，（即纤维蛋白原，fibrinogen,Fg）：）： 由三对多肽链组成的对称性二由三对多肽链组成的对称性二聚
17、体糖蛋白，三条多肽链分别是聚体糖蛋白，三条多肽链分别是(A)、(B)、。Fg是血浆中含量最高的凝血是血浆中含量最高的凝血因子，血浆中浓度为因子，血浆中浓度为2.04.0g/L。其功。其功能除直接参与凝血过程外，还具有其能除直接参与凝血过程外，还具有其他多样功能，如与血小板膜糖蛋白他多样功能，如与血小板膜糖蛋白b/a结合而倡导血小板聚集反应、结合而倡导血小板聚集反应、参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，Fg水平升高还是诱发心、脑血管疾病水平升高还是诱发心、脑血管疾病发病的重要因素。发病的重要因素。 FII(凝血酶原凝血酶原)是单链糖蛋白，是单链糖蛋白，分子量分子量
18、68,000，血浆浓度血浆浓度200mg/L。在多成分酶复合物凝血酶。在多成分酶复合物凝血酶原酶作用下，凝血酶原分子苏氨酸位先断裂，原酶作用下，凝血酶原分子苏氨酸位先断裂，释放含有释放含有Glaa的活化肽（的活化肽（fragment1、2）；）；接着异亮氨酸断裂，产生由重链和轻链组成的接着异亮氨酸断裂，产生由重链和轻链组成的-凝血酶，活性位丝氨酸位于重链。凝血酶原凝血酶，活性位丝氨酸位于重链。凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容。活化肽是近年来许多研究的主要内容。1985年年Covers-Riemslag等发现，凝血酶原活化肽在等发现，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中起调节作用。凝血酶原
19、激活过程中起调节作用。1987年年Pieters等报道，它具有中和肝素的作用。等报道，它具有中和肝素的作用。 组织因子组织因子TF又称为组织凝血活酶又称为组织凝血活酶（广泛存在于（广泛存在于人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，属于糖蛋白，分子量织中含量丰富，属于糖蛋白，分子量46,000。TF是由脱辅基蛋白和磷脂组成的脂蛋白，蛋白是由脱辅基蛋白和磷脂组成的脂蛋白，蛋白部分占有酶活性。部分占有酶活性。TF的某些区域呈现传递膜蛋的某些区域呈现传递膜蛋白特征，可能含有因子白特征，可能含有因子VII的细胞表面受体。纯的细胞表面受体。纯化的脱
20、辅基蛋白化的脱辅基蛋白III单独不具备任何促凝活性，但单独不具备任何促凝活性，但与适量的磷脂重组后可重现促凝活性。与适量的磷脂重组后可重现促凝活性。 因子因子（即钙离子，（即钙离子，Ca2+） ：在凝血过程中在凝血过程中Ca2+参与参与F与与FXIII的活化，参与的活化，参与Fa与与Fa、TF和和Fa、Fa与与Fa等复合等复合物的活化。物的活化。Ca2+主要促使活化主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合的凝血因子与磷脂表面形成复合物，从而促进纤维蛋白的形成，物，从而促进纤维蛋白的形成，最后使血液凝固。最后使血液凝固。 因子因子V（factor V,FV）：）：FV单链糖单链糖蛋白，分子量蛋白
21、，分子量330,000，血浆浓度，血浆浓度30nmol/L。FV是是FXa的辅因子，参与的辅因子，参与凝血酶原的激活。近年来，血小板凝血酶原的激活。近年来，血小板FV也得到分离，在牛主动脉内皮细胞也也得到分离，在牛主动脉内皮细胞也发现有发现有FV活性。活性。FV可被凝血酶和可被凝血酶和FXa激活，但凝血酶可能是生理性激活剂。激活，但凝血酶可能是生理性激活剂。FV缺陷有副血友病之称。缺陷有副血友病之称。FV缺陷有缺陷有CRM和和CRM形式。形式。FV缺陷病人缺陷病人通常仅有轻度出血症状。通常仅有轻度出血症状。 因子因子VII（factor VII，F VII） F VII属于单属于单链糖蛋白，分
22、子量链糖蛋白，分子量60,000，血浆浓度约为，血浆浓度约为10mg/L。它是由。它是由TF介导的凝血激活途径介导的凝血激活途径的启动酶，本身具有水解酶活性（通常表示的启动酶，本身具有水解酶活性（通常表示为为VII（a）。在适宜条件下，可以二异丙）。在适宜条件下，可以二异丙基氟磷酸（基氟磷酸（DFP）掺入）掺入FVII（a）丝氨酸活）丝氨酸活性位。性位。FVII（a）可进一步被因子）可进一步被因子Xa或凝血或凝血酶反馈激活，在异亮氨酸位分裂成双链形式酶反馈激活，在异亮氨酸位分裂成双链形式（VIIa），重链含丝氨酸活性位（分子量约），重链含丝氨酸活性位（分子量约29500），轻链含），轻链含Gl
23、as(分子量约分子量约23500)。在此激活反应过程中，无活性肽释放。在此激活反应过程中，无活性肽释放。FVII（a）经激活转变成）经激活转变成FVIIa后，凝血活性增加后，凝血活性增加约约100倍。倍。 因子因子VIII（factor VIII，F VIII） F VIII是由复合多是由复合多肽链组成的糖蛋白，其分子量因测定方法不同差肽链组成的糖蛋白，其分子量因测定方法不同差异很大（约异很大（约200000），血浆浓度约），血浆浓度约11.5nmol/L。在血浆中，在血浆中，F VIII促凝蛋白（促凝蛋白（F VIII：C）与）与vWF紧密结合，难于纯化。近年来，人紧密结合，难于纯化。近年来
24、，人F VIII:C的的cDNA密码得到解析，有关密码得到解析，有关F VIII:C的结构和功能的结构和功能得到深入了解。血友病得到深入了解。血友病A缺乏缺乏FVIII，可根据血浆，可根据血浆FVIII：C活性分为重症（活性分为重症（1），中等度（），中等度（15）和轻度（和轻度（525）。）。 vWF系一种多聚体，成熟系一种多聚体，成熟vWF是不均一蛋是不均一蛋白，白， vWF的亚单位分子量为的亚单位分子量为250,000，由，由2050个氨基酸残基组成。二聚体的分子量个氨基酸残基组成。二聚体的分子量由由500,0001000,000。血浆。血浆vWF抗原浓度抗原浓度约为约为10mg/L。
25、vWF有两方面的功能，第一作为血浆中凝有两方面的功能，第一作为血浆中凝血因子血因子的载体，第二促进血小板粘附于的载体，第二促进血小板粘附于受损血管壁。受损血管壁。vWF的缺乏可导致血管性血的缺乏可导致血管性血友病（友病（vWD）。）。 因子因子IX（factor IX，F IX） FIX又称抗血友病又称抗血友病B因因子，子，是单链糖蛋白，分子量是单链糖蛋白，分子量57000，血浆浓度约，血浆浓度约80nmol/L。F IX可被可被F IXa或或TFF VII(a)复合物激复合物激活，两者反应都需要钙离子的存在。活，两者反应都需要钙离子的存在。F IX的的N端丙端丙酸位断裂后产生由二硫键连接的双
26、链形成，缬氨酸酸位断裂后产生由二硫键连接的双链形成，缬氨酸位断裂后也产生双链形成（位断裂后也产生双链形成（F IXa），同时释放含碳），同时释放含碳水化合物的肽段（分子量水化合物的肽段（分子量9000）。丝氨酸活性位位）。丝氨酸活性位位于于C端（端（27000区）。由于区）。由于FIXa失掉分子量失掉分子量9000的的活性肽，分子量变成活性肽，分子量变成46500。 因子因子X（factor X，F X） F X(又称为又称为Stuart-Prower因子因子)是双链糖蛋白，分子量约是双链糖蛋白，分子量约55000，血，血浆浓度约浆浓度约160nmol/L。F X是由重链（分子量是由重链（分子
27、量37000）和轻链（分子量）和轻链（分子量17000）组成，肽链之间）组成，肽链之间由二硫键连接，轻链相当于其它维生素由二硫键连接，轻链相当于其它维生素K依赖性凝依赖性凝血蛋白的血蛋白的N端，含有端，含有12个个Glas。F X既可被多成分既可被多成分酶复合物酶复合物F X酶（酶（tenase,由由F IXa、F VIIIa、钙离、钙离子和磷脂组成）激活，又可被子和磷脂组成）激活，又可被TFFVIIa复合物激复合物激活。在活。在F X酶或酶或TFF VIIa复合物的激活作用下，复合物的激活作用下，重链上的异亮氨酸位断裂，生成重链上的异亮氨酸位断裂，生成-F X，同时释放，同时释放分子量分子量
28、7000的肽段。的肽段。-F Xa具有自动水解酶的作具有自动水解酶的作用，可进一步使其丙氨酸位断裂，产生用，可进一步使其丙氨酸位断裂，产生-F Xa。-F Xa也可以水解苏氨酸位，但过程缓慢，可能也可以水解苏氨酸位，但过程缓慢，可能不具有生理学意义。不具有生理学意义。 因子因子XI（factor XI, FXI）：）：FXI是由两个等同的多是由两个等同的多肽链组成的的糖蛋白，分子量肽链组成的的糖蛋白，分子量210,000，据，据cDNA密码核苷酸顺序分析，每个肽链由密码核苷酸顺序分析，每个肽链由607个氨基酸残个氨基酸残基组成，其中约基组成，其中约58的顺序与前激肽释放酶相同，的顺序与前激肽释
29、放酶相同，FXI在循环中以非共价键与高分子量激肽原结合成在循环中以非共价键与高分子量激肽原结合成双分子复合物，当接触活化反应发生时与表面结合。双分子复合物，当接触活化反应发生时与表面结合。FXI在在-FXIa限制性蛋白酶作用下，每个多肽链上限制性蛋白酶作用下，每个多肽链上的精的精369-异亮异亮370位断裂，生成由重链（分子量位断裂，生成由重链（分子量48000）和轻链（分子量）和轻链（分子量35000）组成的）组成的FXIa。每。每个轻链占有一个活性位，氨基酸顺序呈典型的丝氨个轻链占有一个活性位，氨基酸顺序呈典型的丝氨酸蛋白酶。还原凝胶电泳分析显示，酸蛋白酶。还原凝胶电泳分析显示，FXI与高
30、分子与高分子量激肽原结合的部位位于重链部分。该部位也是在量激肽原结合的部位位于重链部分。该部位也是在FXIa、FXI激活过程中的钙离子结合位。激活过程中的钙离子结合位。 因子因子XII（factor XII, FXII）：）：FXII是单链糖蛋白，由是单链糖蛋白，由536个氨基酸残基组成，分子量个氨基酸残基组成，分子量80000。FXII在血浆在血浆激肽释放酶限制性蛋白酶水解作用下产生两种活性激肽释放酶限制性蛋白酶水解作用下产生两种活性酶形式，即酶形式，即-F XIIa和和-FXIIa。在。在FXII活化过程中，活化过程中，首先精氨酸首先精氨酸353位断裂，产生分子量位断裂，产生分子量80,0
31、00的双链活的双链活性性-FXIIa。-FXIIa是由重链（分子量是由重链（分子量50,000）轻链）轻链（分子量（分子量28,000）组成，肽链之间由二硫链连接。）组成，肽链之间由二硫链连接。N端位于重链区，具有很强的表面结合能力。重链端位于重链区，具有很强的表面结合能力。重链部分含若干折叠区域，也见于其他相关的蛋白（如部分含若干折叠区域，也见于其他相关的蛋白（如纤维结合蛋白纤维结合蛋白I和和II型、蛋白型、蛋白C、FIX和和FX），其中环），其中环饼区也见于纤溶酶原、组织纤溶酶原激活物、尿激饼区也见于纤溶酶原、组织纤溶酶原激活物、尿激酶和凝血酶原。酶和凝血酶原。C端位于轻链，占有酶活性中心
32、，端位于轻链，占有酶活性中心，其组成和结构与其他丝氨酸蛋白水解酶相似。其组成和结构与其他丝氨酸蛋白水解酶相似。 大多数大多数FXII缺陷病人为常染色体显性遗传，缺陷病人为常染色体显性遗传，也有为数不多的隐性遗传病例报道，两性也有为数不多的隐性遗传病例报道，两性均可受累。均可受累。FXII缺陷不像其他凝血因子缺缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人无任何出血症状，相反，却常合陷，病人无任何出血症状，相反，却常合并血栓栓塞性疾病，如首例发现的并血栓栓塞性疾病，如首例发现的FXII缺缺陷病人陷病人Hagmen先生最终死于肺栓塞。实先生最终死于肺栓塞。实际上从那时起，接触活化凝血理论（内源际上从那时起，接触活
33、化凝血理论（内源凝血活化途径）就已面临着严峻挑战，现凝血活化途径）就已面临着严峻挑战，现在发现在发现TF-a复合物可使复合物可使F活化成活化成Fa.，启动内源性凝血系统；同时与启动内源性凝血系统；同时与F结合后形结合后形成成Fa，促进凝血酶的形成，由此可解释，促进凝血酶的形成，由此可解释FXII缺陷病人不引起出血，反而可导致血缺陷病人不引起出血，反而可导致血栓性疾病。栓性疾病。 前激肽释放酶（前激肽释放酶（prekallilarein, PK）：）：PK是单是单链糖蛋白，由链糖蛋白，由619年氨基酸残基组成，分子量为年氨基酸残基组成，分子量为88000。与。与F XI相似，相似，PK在血浆里以
34、非共价键形成在血浆里以非共价键形成与高分子量激肽原结合成复合物，在接触活化反应与高分子量激肽原结合成复合物，在接触活化反应过程中与反应表面结合。血浆过程中与反应表面结合。血浆PK经蛋白酶水解活经蛋白酶水解活化后可生成两种活性酶形式。化后可生成两种活性酶形式。 高分子量激肽原（高分子量激肽原（high molecular wight kininogen, HMWK）HMWK也是糖蛋白，由也是糖蛋白，由626个氨基酸残基组成，分子量为个氨基酸残基组成，分子量为110000。HMWK是是接触活化反应中的非酶性蛋白辅因子。接触活化反应中的非酶性蛋白辅因子。1985年年Kitamura等阐明了人等阐明了
35、人HMWK血浆的完全基因结构。血浆的完全基因结构。在血浆激肽释放酶的作用下，在血浆激肽释放酶的作用下，HMWK的两个内肽链的两个内肽链断列，释放血管活性物质舒缓激肽，并生成由重链断列，释放血管活性物质舒缓激肽，并生成由重链和轻链组成的双分子肽链。和轻链组成的双分子肽链。N端位于重链而端位于重链而C端位端位于轻链。重链与于轻链。重链与HMWK相同，不含促凝活性。轻链相同，不含促凝活性。轻链区域内富含组氨酸、赖氨酸和甘氨酸。这些具有很区域内富含组氨酸、赖氨酸和甘氨酸。这些具有很高阳性电荷的区域可能高阳性电荷的区域可能HMWK 与阴性表面结合。与阴性表面结合。除激肽释放酶外，除激肽释放酶外，-FXI
36、Ia也显示激活也显示激活HMWK，但，但激活速率慢。激活速率慢。 I：纤维蛋白原：纤维蛋白原 II：凝血酶原：凝血酶原 III：组织因子、组织凝血活酶：组织因子、组织凝血活酶 V：易变因子：易变因子 VII：稳定因子：稳定因子 VIII：抗血友病球蛋白：抗血友病球蛋白 IX：血浆凝血活酶成分：血浆凝血活酶成分 X：Stuart-Prower因子因子 XII：接触因子：接触因子 二二. . 凝血因子的功能及其分子基础凝血因子的功能及其分子基础（一）纤维蛋白形成的基础（一）纤维蛋白形成的基础（二）凝血酶形成的基础（二）凝血酶形成的基础（三）凝血活化的基础（三）凝血活化的基础（一）纤维蛋白形成的基础
37、（一）纤维蛋白形成的基础1.纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成（1）分解）分解（2）聚合）聚合（3）凝固）凝固2.因子因子的激活的激活1.纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成（1）分解：）分解：E区区D区区D区区1. 1.纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成FibrinogenFibrinT ThrombinFibrinopeptides A BFibrin monomerdesAAdesBBFgFibrinogen精精-甘甘（1）分）分 解：解： 分解（分解（FM的形成）：的形成）：在凝血酶作用下，在凝血酶作用下，Fg的的（A）链上精（）链上精（16）-甘（甘（17）键和）键和Fg的的链上精（链上精（14）-甘（
38、甘（15）键先后被裂解，）键先后被裂解，分别释出纤维蛋白肽分别释出纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白）和纤维蛋白肽肽B（FPB）。此时的）。此时的Fg分别转变成纤维分别转变成纤维蛋白蛋白I（Fb-I）和纤维蛋白）和纤维蛋白II（Fb-II）。现）。现在同意称谓在同意称谓“去去A去去B的纤维蛋白原的纤维蛋白原”或或“desAAdesBBFg”，也有人将其称为血，也有人将其称为血栓前体蛋白（栓前体蛋白（PTP）。）。 （2）聚）聚 合合FibrinogenFibrinT ThrombinFibrin monomer FMdesAAdesBBFgSoluble FMFactor XIIIaSolubl
39、e fibrin monomer SFM 聚合（聚合（FM的聚合）：的聚合）：FPA和和FPB从从Fg中释放后，中释放后，Fb-I和（或）和（或）Fb-II分子分子N端端区的自身聚合位点被暴露。如区的自身聚合位点被暴露。如FPA的的释放，使释放，使Fb-I分子分子E区暴露出区暴露出A位点，位点，与另一与另一Fb-I的的D区相应位点结合；区相应位点结合；FPB的释放，的释放，Fb-II分子分子E区暴露出区暴露出B位点，位点，与相邻与相邻Fb-II的的D区相应位点结合，形成区相应位点结合，形成纤维蛋白单体聚合物。这种聚合物以纤维蛋白单体聚合物。这种聚合物以氢键聚合，很不稳定，可溶于氢键聚合，很不稳
40、定，可溶于50molL（30）尿素或）尿素或1单氯（碘）醋酸单氯（碘）醋酸溶液中，故称为可溶性溶液中，故称为可溶性FM聚合物聚合物（SFM）。）。 （3）凝）凝 固固FibrinogenFibrinT ThrombinFibrin monomerdesAAdesBBFgFibrin PolymerFactor XIIIaCa2+ ：CO-NH 凝固（交联纤维蛋白形成）：凝固（交联纤维蛋白形成）：SFM在在FXIIIa和和Ca2+作用下，作用下，链分子和链分子和链之间以共价键链之间以共价键（-CO-NH-）交联，形成不）交联，形成不溶性溶性FM聚合物，此即纤维蛋聚合物，此即纤维蛋白（白（fibr
41、in，Fb）。）。2. 2.因子因子 XIIIXIII的活化的活化Activation of factor XIII赖氨酸连接赖氨酸连接 因子因子XIII的激活的激活 FXIII在凝血酶和在凝血酶和Ca2+的作用下，的作用下，FXIII2链链N端的精端的精-甘甘键断裂，脱去两条键断裂，脱去两条MW为为4000的小肽，的小肽，生成无活性的中间产物生成无活性的中间产物22，然后在，然后在Ca2+作用下，作用下，22发生解离，生成发生解离，生成有谷氨酰胺酶活性的有谷氨酰胺酶活性的FXIIa（2）。）。2是是2的载体，无活性。的载体，无活性。 FXIIIa能使一个能使一个FM的侧链上的谷氨酰的侧链上的
42、谷氨酰胺与另一个胺与另一个FM侧链上的赖氨酸之间形侧链上的赖氨酸之间形成成（谷氨酞）赖氨酸联结，此作用谷氨酞）赖氨酸联结，此作用主要在纤维蛋白的主要在纤维蛋白的链之间以及链之间以及链之链之间进行。间进行。 三三. . 凝血机制凝血机制（一）内源凝血途径（一）内源凝血途径（二）外源凝血途径（二）外源凝血途径（三）共同途径（三）共同途径FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFigure 3. COAGULATION CASCADE内源凝血系统内源凝血系统固、液固、液FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CL
43、OTFigure 3. COAGULATION CASCADETissue factor（TF）aa-TF- Ca2+外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统（二）（二） 外源凝血途径外源凝血途径FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFigure 3. COAGULATION CASCADE共同途径共同途径共同途径共同途径共同途径共同途径（三）（三） 共同途径共同途径Figure 3. COAGULATION CASCADEInjury to vessel expose
44、s collagen fiber血小板计数血小板计数（platelet count , PC或或PLT）血小板光镜结构血小板光镜结构血小板电镜结构血小板电镜结构参于止血和凝血参于止血和凝血 表面糖衣表面糖衣, ,凝血因子凝血因子;颗粒内凝血物质颗粒内凝血物质. . 凝血因子凝血因子 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 血细胞血细胞保护血管内皮，参与血管内皮修复，防止动保护血管内皮，参与血管内皮修复，防止动脉粥样硬化脉粥样硬化血小板功能血小板功能血凝块血凝块一、计数方法一、计数方法显微镜手工计数法显微镜手工计数法 血细胞分析仪计数血细胞分析仪计数 流式细胞仪分析流
45、式细胞仪分析 （100300）109/L二、参考范围二、参考范围PCPC202010109 9/L/L可引起自发性出血可引起自发性出血危险三、临床意义 1 1、生理性、生理性 正常人血小板数正常人血小板数1d内可有内可有6%10%的变化，的变化，表现为早晨较低，午后较高；春季较低，表现为早晨较低，午后较高；春季较低，冬季略高；平原较低，高原较高；月经前冬季略高；平原较低，高原较高；月经前较低，月经后较高；妊娠中晚期升高，分较低，月经后较高；妊娠中晚期升高，分娩后即降低；运动后升高，休息后恢复；娩后即降低；运动后升高，休息后恢复；静脉血比毛细血管血高静脉血比毛细血管血高10%。三、临床意义 2
46、2、病理性、病理性 血小板减少：血小板减少：血小板数量低于血小板数量低于100109/L称为血小板减少。引起血小板数减少的原称为血小板减少。引起血小板数减少的原因：因： 血小板生成障碍血小板生成障碍 血小板破坏增加血小板破坏增加 血小板消耗增多血小板消耗增多 血小板分布异常血小板分布异常 血小板增多：血小板增多：血小板数量超过血小板数量超过400109/L称为血小板增多称为血小板增多病病。引起血小板数增多的。引起血小板数增多的原因：原因：骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病急性大出血、急性溶血急性大出血、急性溶血脾切除后脾切除后感染及炎症性疾病感染及炎症性疾病肿瘤肿瘤三、临床意义2 2、病理性、病理性
47、 “血凝常规血凝常规”检验项目是一组凝血检验项目是一组凝血因子筛选试验，包括测定：因子筛选试验，包括测定：白陶土白陶土部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（KPTTKPTT）或活化）或活化部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTTAPTT），），凝血凝血酶原时间（酶原时间（PTPT），），凝血酶（凝固）凝血酶（凝固）时间（时间（TTTT或或TCTTCT）和和纤维蛋白原纤维蛋白原（FgFg）定量。）定量。 1白陶土部分凝血活酶时间（白陶土部分凝血活酶时间（KPTT） 【参考值】【参考值】 373.3秒，受检者的测定值较正常对照值秒，受检者的测定值较正常对照值延长延长超过超过10秒以上才有病理意义
48、。秒以上才有病理意义。 【临床意义【临床意义】 （1）KPTT延长延长 ：因子因子、和和血浆水平减低，血浆水平减低，如血友病甲如血友病甲/乙；因子乙；因子减少还见于部分血管性血友病减少还见于部分血管性血友病患者；患者；严重的严重的凝血酶原、因子凝血酶原、因子、因子、因子和纤维蛋和纤维蛋白原缺乏白原缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合症、吸收不良综合症、囗服抗凝剂、应用道灭菌综合症、吸收不良综合症、囗服抗凝剂、应用肝素以及纤维蛋白原缺乏血症等；肝素以及纤维蛋白原缺乏血症等；纤溶活性增强，纤溶活性增强，如继发性、原发性纤溶亢进及循环血液中有纤维
49、蛋白如继发性、原发性纤溶亢进及循环血液中有纤维蛋白(原原)降解产物降解产物(FDP); 血循环中有血循环中有抗凝物质抗凝物质，如抗因，如抗因子子/抗体，狼疮抗凝物质等。抗体，狼疮抗凝物质等。 （2）KPTT缩短：缩短：高凝状态高凝状态，如，如DIC的高凝血期、促凝物质进入血流以的高凝血期、促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等；及凝血因子的活性增高等；血栓性血栓性疾病疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合症和肾病综合症，以及严重灼伤综合
50、症和肾病综合症，以及严重灼伤等。等。 2血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT） 【参考值】【参考值】 PT秒值秒值:平均值为平均值为121秒，男性秒，男性1113.7秒秒;女性女性1114.3秒。秒。超过正常对照值超过正常对照值3秒作为异常秒作为异常。 国际标准化比国际标准化比值值(INR):INR=（患者（患者PT秒秒/正常参比血浆正常参比血浆PT秒）秒）ISI，健康人，健康人PT的的INR在在0.81.5之间。之间。 【临床意义【临床意义】 （1）PT延长延长 先天性见于因子先天性见于因子、缺乏症和低缺乏症和低(无无)纤维蛋白原纤维蛋白原血症；获得性见于血症；获得性见于DIC、原发性纤
