1、淋巴细胞增生性疾病淋巴细胞增生性疾病第一节第一节 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）n是起源于骨髓中淋巴干细胞或祖细胞的恶性克是起源于骨髓中淋巴干细胞或祖细胞的恶性克隆性疾病。隆性疾病。n恶变淋巴细胞的分化成熟过程停滞，凋亡调节恶变淋巴细胞的分化成熟过程停滞，凋亡调节异常，以致该克隆无限制地增值，并挤压正常异常，以致该克隆无限制地增值，并挤压正常造血组织。造血组织。n我国我国ALL占全部白血病的占全部白血病的24%，主要见于儿，主要见于儿童，为小儿肿瘤发病率的首位。童，为小儿肿瘤发病率的首位。一、分一、分 类类n急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白
2、血病分分3型型L1以小细胞为主以小细胞为主L2以大细胞为主以大细胞为主L3以大细胞为主，大小较一致，国内少见，以大细胞为主，大小较一致，国内少见，非洲儿童多见非洲儿童多见二、病二、病 因因病因不清病因不清1、遗传及家族因素、遗传及家族因素5%的的ALL病例与遗传因素有关病例与遗传因素有关2、环境因素、环境因素电离辐射作为人类白血病的原因之一已被肯定；电离辐射作为人类白血病的原因之一已被肯定；化学物质（烷化剂等）；病毒感染等化学物质（烷化剂等）；病毒感染等3、获得性基因改变、获得性基因改变三、临床表现三、临床表现n贫血n发热n出血n器官和组织浸润的表现贫贫 血血n约约2/3患者在确诊时有患者在确
3、诊时有中度贫血中度贫血n某些某些ALL在发病前数月甚至数年可先出现在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血难治性贫血发发 热热n半数以上患者以发热起病半数以上患者以发热起病n可以是低热，也可以是高热可以是低热，也可以是高热n38.5常提示常提示继发感染继发感染 感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎等感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎等 皮肤粘膜感染、胃肠道感染、泌尿系感染等皮肤粘膜感染、胃肠道感染、泌尿系感染等 出出 血血n约约1/3以上患者起病时伴出血倾向以上患者起病时伴出血倾向n未并发弥散性血管内凝血（未并发弥散性血管内凝血（DIC）而死于出血者）而死于出血者占占3844%
4、n并发并发DIC而死于出血者占而死于出血者占2025%n可发生各系统出血可发生各系统出血n严重者可发生颅内出血严重者可发生颅内出血器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现n淋巴结肿大淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大肿大n肝脾肿大肝脾肿大以以ALL最为显著最为显著表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦n中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病急淋最常见急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛轻者无症状或轻度头痛重者：脑膜炎表现，但不发热重者：脑膜炎表现，但不发
5、热可引起：压迫和浸润视神经可引起：压迫和浸润视神经失明失明视网膜浸润视网膜浸润出现盲点出现盲点n骨骼和关节疼痛：骨骼和关节疼痛：胸骨压痛胸骨压痛n眼部：眼部：眼球突出、复视眼球突出、复视n口腔和皮肤：口腔和皮肤：牙龈增生牙龈增生 五、诊五、诊 断断n临床表现临床表现n形态学是诊断形态学是诊断ALL的主要依据的主要依据 据据WHO诊断标准，骨髓中幼稚淋巴细胞比例诊断标准，骨髓中幼稚淋巴细胞比例在在20%以上即可诊断为以上即可诊断为ALL。n免疫分型是免疫分型是ALL诊断的主要部分，对诊断的主要部分，对ALL的治的治疗和预后也有指导作用疗和预后也有指导作用 B-ALL约占成人约占成人ALL的的75
6、%，T-ALL约占约占25%n细胞遗传学检查在细胞遗传学检查在ALL的诊断、治疗和预后判的诊断、治疗和预后判断上具有重要价值断上具有重要价值 几乎所有的几乎所有的ALL中发现染色体异常中发现染色体异常 六、治六、治 疗疗1、一般治疗、一般治疗n防治感染：培养、静脉给药、足量防治感染：培养、静脉给药、足量n纠正贫血纠正贫血n控制出血：控制出血：使血小板维持在使血小板维持在30109/L左右左右n防治高尿酸血症：多饮水防治高尿酸血症：多饮水n维持营养维持营养2、化学治疗、化学治疗n目的目的达到完全缓解并延长生存期达到完全缓解并延长生存期n原则原则早治、联合、充分、间歇、分阶段、个早治、联合、充分、
7、间歇、分阶段、个体化体化n应用应用每一疗程持续每一疗程持续710天，间歇天，间歇2周再用第周再用第二疗程二疗程n诱导缓解治疗诱导缓解治疗完全缓解完全缓解巩固治疗巩固治疗维持治疗维持治疗（至少（至少2年）年）完全缓解完全缓解n白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失n血象：血象：Hb100g/L，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板，血小板100109/L，外周血，外周血白细胞分类中无白血病细胞白细胞分类中无白血病细胞n骨髓象：原粒细胞骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞早幼粒细胞5%，红细胞及，红细胞及巨核细胞系列正常巨核细胞系列正常3、造血干细胞移植、造血干细胞移植n有有H
8、LA匹配的同胞供者造血干细胞移植已应用于匹配的同胞供者造血干细胞移植已应用于治疗各种类型的成人治疗各种类型的成人ALLn第一次缓解期内进行第一次缓解期内进行n患者年龄小于患者年龄小于50岁为宜岁为宜七、预七、预 后后n总的来说，预后较差。总的来说，预后较差。n各亚型临床疗效差别很大。各亚型临床疗效差别很大。n未经治疗的急性白血病患者平均生存期为未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月个月左右。左右。n经过合理治疗，大于经过合理治疗，大于11岁和岁和99岁的儿童相对预岁的儿童相对预后较好后较好n成人多倾向以成人多倾向以3535岁为界岁为界 第二节第二节 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病一、
9、概述一、概述n慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLLCLL）是由于单克隆是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。n细胞形态类似成熟淋巴细胞，却是一种免疫细胞形态类似成熟淋巴细胞，却是一种免疫学不成熟、功能不全的细胞。绝大多数起源学不成熟、功能不全的细胞。绝大多数起源于于B B细胞细胞。二、病因二、病因1 1、年龄因素、年龄因素 90%90%患者患者5050岁，男性略多于女性；岁，男性略
10、多于女性；2 2、遗传因素、遗传因素 CLLCLL发病率与种族有关发病率与种族有关, ,欧美发病率高，欧美发病率高， 亚洲各国相对较少亚洲各国相对较少3 3、细胞遗传学异常、细胞遗传学异常 CLLCLL患者中有患者中有50%50%表现克隆性染色体异常表现克隆性染色体异常 三、临床表现三、临床表现1 1、90%90%患者患者5050岁，男性略多于女性；岁，男性略多于女性；2 2、起病十分缓慢，无自觉症状；、起病十分缓慢，无自觉症状；3 3、早期：乏力、疲倦；、早期：乏力、疲倦；4 4、后期：食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血；、后期：食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血；5 5、晚期：贫血、血小板减少
11、、紫癜；、晚期：贫血、血小板减少、紫癜；6 6、淋巴结肿大、脾大（、淋巴结肿大、脾大（50%-70%50%-70%）；）；7 7、8%8%患者并发自身免疫性溶血性贫血；患者并发自身免疫性溶血性贫血；8 8、感染、感染淋巴结肿大淋巴结肿大肝脾肿大肝脾肿大颈部淋巴结颈部淋巴结四、实验室检查四、实验室检查n血象：淋巴细胞绝对值血象：淋巴细胞绝对值5109/Ln骨髓象：增生活跃，以成熟淋巴细胞为主骨髓象：增生活跃，以成熟淋巴细胞为主n免疫检查：免疫检查： B细胞细胞CD5、CD19、 CD23 、CD20阳性阳性 T细胞细胞CD2、CD3、 CD4/CD8阳性阳性n遗传学检查：遗传学检查： 染色体异常
12、染色体异常涂片：慢性淋巴细胞性白血病涂片：慢性淋巴细胞性白血病 五、诊断五、诊断 1 1、症状：乏力、消瘦、或贫血、出血；、症状：乏力、消瘦、或贫血、出血； 2 2、淋巴结肿大、脾肿大；、淋巴结肿大、脾肿大； 3 3、血象：白细胞、血象：白细胞101010109 9/L/L， 淋巴细胞淋巴细胞50%50%（5510109 9/L/L）；）； 4 4、骨髓：淋巴细胞、骨髓：淋巴细胞40%40%； 5 5、免疫表型：、免疫表型：B B细胞型细胞型 T T细胞型细胞型 6 6、遗传学改变遗传学改变六、治疗六、治疗n化学治疗化学治疗n放射治疗放射治疗n感染并发症治疗感染并发症治疗n造血干细胞移植造血干
13、细胞移植治疗指征：治疗指征：n体重减少体重减少10%10%、极度疲劳、发热、盗汗、极度疲劳、发热、盗汗n进行性脾大进行性脾大n淋巴结肿大淋巴结肿大n进行性淋巴细胞增生进行性淋巴细胞增生n自身免疫性贫血和血小板对激素治疗的反应性自身免疫性贫血和血小板对激素治疗的反应性较差较差n骨髓进行性衰竭骨髓进行性衰竭 七、预后七、预后 病程长短不一，可长达十年，平均为病程长短不一，可长达十年，平均为3-43-4年。年。 主要死亡原因：主要死亡原因： 1 1、贫血、贫血 2 2、出血、出血 3 3、感染、感染 第三节第三节 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）概述概述n淋巴瘤是起
14、源于淋巴结和淋巴组织的恶性淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。肿瘤。n分类：霍奇金淋巴瘤（分类：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）n中国中国HL发病率低于西方国家发病率低于西方国家病因病因n病毒感染：病毒感染：EBVn可能与可能与T细胞免疫缺陷有关细胞免疫缺陷有关n染色体及癌基因改变染色体及癌基因改变临床表现临床表现n病人以儿童和病人以儿童和50岁以上成人为主岁以上成人为主n通常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结。通常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结。 淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧n全身症状：持续性或周期性发热、盗汗、体重减全身症状：
15、持续性或周期性发热、盗汗、体重减 轻、皮肤瘙痒、乏力轻、皮肤瘙痒、乏力 n淋巴结外侵犯：肝、脾肿大、骨髓等淋巴结外侵犯：肝、脾肿大、骨髓等实验室检查实验室检查n血液：贫血、白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多血液：贫血、白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多等等n骨髓检查：骨髓侵润仅见于老年晚期患者。骨髓检查：骨髓侵润仅见于老年晚期患者。n化验检查：血沉、乳酸脱氢酶等增高。化验检查：血沉、乳酸脱氢酶等增高。n免疫学检查：免疫学检查：T细胞功能缺陷，细胞功能缺陷，Th细胞数量下细胞数量下降，降，NK细胞活性降低等。细胞活性降低等。 病病 理理R-S（Reed-Sternberg）细胞为其特征性表现细胞为其特征性表
16、现HL的肿瘤细胞（的肿瘤细胞（HRS细细胞）包括胞）包括R-S细胞和细胞和Hodgkin细胞细胞 诊诊 断断n依据淋巴结等组织的病理学检查进行确诊。依据淋巴结等组织的病理学检查进行确诊。n典型或不典型的典型或不典型的R-S细胞是本病特有的细胞。细胞是本病特有的细胞。n当病变组织中缺乏诊断性当病变组织中缺乏诊断性R-S细胞时，需要免细胞时，需要免疫组化染色，如疫组化染色，如CD30、CD15、CD20等来协等来协助诊断。助诊断。治治 疗疗n化疗化疗 完全缓解后巩固完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但个疗程即结束治疗，但总疗程不少于总疗程不少于6个疗程。个疗程。n放疗放疗 预后预后n年龄：小于年龄
17、：小于50岁者比大于岁者比大于50岁的生存率高。岁的生存率高。n性别：女性生存率较高。性别：女性生存率较高。n早期早期HL患者的治愈率可达患者的治愈率可达90%，总体，总体5年存活年存活率为率为75%n病理：淋巴细胞为主型预后最好，病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年年 生存率为生存率为94.3%，淋巴细胞削减型，淋巴细胞削减型 预后最差，预后最差， 5年生存率仅为年生存率仅为27.4%。 第四节第四节 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）病病 理理n诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。n病理界最难诊断、误诊率最高（病理界最
18、难诊断、误诊率最高（25%）的一）的一类疾病。类疾病。n病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。病因病因1、感染因素、感染因素 EBV感染、感染、HTLV感染、幽门螺杆菌感染、幽门螺杆菌2、免疫因素、免疫因素 免疫缺陷、免疫抑制免疫缺陷、免疫抑制3、细胞遗传学与癌基因、细胞遗传学与癌基因 90%的淋巴瘤组织都有染色体的异常的淋巴瘤组织都有染色体的异常临床特点临床特点n随年龄增长而发病增多，以老年人多见，男性多于随年龄增长而发病增多，以老年人多见，男性多于女性。女性。n多为侵袭性，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。多为侵袭性，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。n常
19、原发累及淋巴结外淋巴组织，往往跳跃式播散，常原发累及淋巴结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。n全身症状不及全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。多见，且多见于疾病晚期。临床表现临床表现n淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧n淋巴结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠淋巴结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经道、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤系统、骨骼和骨髓、皮肤n全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、 乏力乏力 实验室检查实验室检查n血液和骨髓检
20、查：白细胞多数正常，淋巴细胞可增血液和骨髓检查：白细胞多数正常，淋巴细胞可增多，少数晚期患者瘤细胞侵犯骨髓。多，少数晚期患者瘤细胞侵犯骨髓。n免疫学检查：分型免疫学检查：分型n化验检查：血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、化验检查：血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、抗人抗人球蛋白试验球蛋白试验n遗传学检查：部分患者有染色体的改变遗传学检查：部分患者有染色体的改变n病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结切片、病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结切片、 印片、淋巴结细针穿刺涂片印片、淋巴结细针穿刺涂片诊诊 断断n临床表现：以无痛性淋巴结肿大为主临床表现：以无痛性淋巴结肿大为主n实验室检查实验室检查n病理学
21、检查病理学检查 确诊依赖于组织学活检。确诊依赖于组织学活检。治疗治疗n以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。n生物治疗生物治疗 CD20单抗、干扰素单抗、干扰素n骨髓或造血干细胞移植。骨髓或造血干细胞移植。n手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。脾功能亢进时。第五节第五节 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）概述概述n定义定义n是一种浆细胞恶性增殖性疾病。是一种浆细胞恶性增殖性疾病。n流行病学流行病学n我国骨髓瘤发病率约为我国骨髓瘤发病率约为1/10万。万。n发病年龄大多
22、在发病年龄大多在5060岁之间，岁之间，40岁以下者岁以下者较少见。较少见。n男女比例为男女比例为3:2。病因及发病机制病因及发病机制n病因尚不明确。病因尚不明确。n目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于于B记忆细胞或幼浆细胞，呈单株性浆细胞无记忆细胞或幼浆细胞，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发异常增高与骨髓瘤的发病有关。病有关。临床表现临床表现n骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨骼疼痛和破坏骨骼疼痛和破坏：骨痛为早期主要症状，主要：骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨。胸
23、、肋、锁骨连接处发生串珠样病变在扁骨。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。结节者为本病特征。骨髓外浸润骨髓外浸润：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。神经浸润、浆细胞白血病等。神经浸润、浆细胞白血病等。贫血贫血 M蛋白引起的临床表现：蛋白引起的临床表现：感染感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。至败血症。也可有病毒感染。高粘滞综合征高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。出血倾向出血倾向：原因是：原因是M蛋
24、白致血管壁和血小蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。减少等。1.淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性和雷诺现象。 肾功能损害：肾功能损害： 临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。等，是本病仅次于感染的致死原因。实验室检查实验室检查n血象血象n有正常细胞和正常色素性贫血；血沉增快；有正常细胞和正常色素性贫血；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白血病。，则称浆细胞白血病。n骨髓象骨髓象n浆细胞浆细胞15%，可分化良好，
25、但常有原、幼，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁浆细胞，核内可见核仁12个，并可见双核个，并可见双核或多核浆细胞。或多核浆细胞。nM蛋白测定蛋白测定n血浆蛋白电泳约血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含测定可确定其种类和含量，如量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链和轻链或或型。型。本病示某种本病示某种Ig呈单株性增高，而其他呈单株性增高，而其他Ig合成合成受抑，水平一般低于正常。受抑，水平一般低于正常。n血钙、磷测定血钙、磷测定n因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能
26、不全出现血磷增高。全出现血磷增高。n血尿酸增高血尿酸增高n血清血清2 2微球蛋白、乳酸脱氢酶和微球蛋白、乳酸脱氢酶和C C反应蛋白均反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。可升高，常提示预后或预测治疗效果。n尿和肾功能检查尿和肾功能检查n90%以上尿蛋白增高，约半数尿中以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。高。诊断依据诊断依据n 骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞15%，常有形态异常；，常有形态异常；n 血清中有大量异常血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋蛋白或尿中本周蛋白白1g/24h，而正常，而正常Ig低于正常；低
27、于正常；n 溶骨病变或广泛的骨质疏松。溶骨病变或广泛的骨质疏松。治疗治疗n化学治疗化学治疗n疗效标准：疗效标准：M蛋白减少蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排以上或尿中本周蛋白排出量减少出量减少90%以上（以上（24小时尿本周蛋白排出量小于小时尿本周蛋白排出量小于0.2g），即认为治疗显著有效。），即认为治疗显著有效。n干扰素干扰素n宜与化疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。宜与化疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。n造血干细胞移植造血干细胞移植n有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。植会明显提高疗效和延长生存期。n其他对症治疗其他对症治疗
