1、a1神经重症患者护理常规神经重症患者护理常规a2 一、患者入室前的物品准备一、患者入室前的物品准备| 床旁常用物品：监护仪、输液泵、微量泵、吸氧、吸痰装置床旁常用物品：监护仪、输液泵、微量泵、吸氧、吸痰装置| 急救设备：插管设备、简易呼吸器、呼吸机、除颤器急救设备：插管设备、简易呼吸器、呼吸机、除颤器| 检查设备：移动式检查设备：移动式CT机、血气分析机、颅内压监护仪机、血气分析机、颅内压监护仪| 紧急操作用物：脑室穿刺包、大静脉置管包、气管切开包紧急操作用物：脑室穿刺包、大静脉置管包、气管切开包a3二、危重症患者护理评估二、危重症患者护理评估眼睛的开关眼睛的开关神经功能神经功能言语的反应言语
2、的反应活动的反应活动的反应瞳孔的反应瞳孔的反应神经神经系统系统肢体活动肢体活动a4护理风险评估：护理风险评估：M导管滑脱风险导管滑脱风险M液体外渗风险液体外渗风险M坠床（跌倒）风险坠床（跌倒）风险M压疮风险压疮风险M营养评估营养评估M疼痛评估疼痛评估M导管相关感染评估导管相关感染评估a5三、监测护理三、监测护理生命体征生命体征体温体温心率心率血压血压呼吸呼吸高高 热热体温低体温低 中枢性中枢性非中枢性非中枢性过高过高过低过低过快过快过慢过慢a6三、监测护理三、监测护理颅内压监测颅内压监测体温体温 严格无菌操作，防止颅内感染严格无菌操作，防止颅内感染 保持监测管路通畅、误打折保持监测管路通畅、误
3、打折 注意安全防范，躁动患者加以注意安全防范，躁动患者加以 约束，防止传感器拔出约束，防止传感器拔出 动态观察记录颅内压才能及时动态观察记录颅内压才能及时 发现病情变化发现病情变化 注意随时调整及保持调零的位注意随时调整及保持调零的位 置在外耳道水平处置在外耳道水平处 观察有无并发症出现，如感染、观察有无并发症出现，如感染、 颅内出血等颅内出血等a7三、监测护理三、监测护理持续脑电监测持续脑电监测体温体温告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监 测要求解释清楚，以便患者配合监测测要求解释清楚，以便患者配合监测妥善固定外漏电极导线，监测时正确保持体
4、位（平妥善固定外漏电极导线，监测时正确保持体位（平 卧或侧卧位）卧或侧卧位）经常巡视监测患者，保持电极导线连接可靠经常巡视监测患者，保持电极导线连接可靠癫痫发作时，详细记录发作的起始时间、持续时间、癫痫发作时，详细记录发作的起始时间、持续时间、 抽搐开始部位抽搐开始部位视频监测时关闭手机、电脑、电玩等设备，以免影视频监测时关闭手机、电脑、电玩等设备，以免影 响脑电图检查的准确性。响脑电图检查的准确性。a8四、颅内压增高的护理四、颅内压增高的护理体温体温一一般般护护理理1、抬高床头、抬高床头30度，给氧，做好生活度，给氧，做好生活 护理护理2、严密观察意识、瞳孔、生命体征、严密观察意识、瞳孔、生
5、命体征3、维持体温、血压在正常范围、维持体温、血压在正常范围4、严密观察出入量，适当限制入液量，、严密观察出入量，适当限制入液量， 观察脱水效果观察脱水效果a9四、颅内压增高的护理四、颅内压增高的护理体温体温防防止止颅颅内内压压骤骤升升1、严格卧床休息，抬高床头、严格卧床休息，抬高床头30度，避免情度，避免情 绪激动绪激动2、严格控制血压在正常范围，减少刺激性、严格控制血压在正常范围，减少刺激性 操作操作3、保持呼吸道通畅，完善人工气道护理、保持呼吸道通畅，完善人工气道护理4、保持大、小便通畅，避免便秘、保持大、小便通畅，避免便秘5、及时控制癫痫发作、及时控制癫痫发作6、做好躁动患者的镇静护理
6、、做好躁动患者的镇静护理a10五、镇静、镇痛护理五、镇静、镇痛护理体温体温没有反应没有反应 6 6睡眠状态，对刺激反应迟钝睡眠状态，对刺激反应迟钝 5 5睡眠状态，对刺激反应快睡眠状态，对刺激反应快 4 4镇静、但对指令有反应镇静、但对指令有反应 3 3合作、定方位、安宁合作、定方位、安宁 2 2紧张、激动、挣扎紧张、激动、挣扎 1 1 镇静水平镇静水平 临床分数临床分数a11提供安静的休养环境，建立沟通，观察镇痛、镇提供安静的休养环境，建立沟通，观察镇痛、镇静效果，遵医嘱规范镇痛、镇静药物使用静效果，遵医嘱规范镇痛、镇静药物使用预防并发症的发生：肺部感染、深静脉血栓、压预防并发症的发生：肺部
7、感染、深静脉血栓、压疮、废用综合症疮、废用综合症严密病情观察，全面落实基础及专科护理，如：晨严密病情观察，全面落实基础及专科护理，如：晨晚间护理、人工气道管理、肺部护理、皮肤护理、晚间护理、人工气道管理、肺部护理、皮肤护理、管道护理、营养支持等管道护理、营养支持等做好镇静患者的镇静评估，根据患者评分采取相应做好镇静患者的镇静评估，根据患者评分采取相应护理措施护理措施护护理理要要点点a12六、营养支持护理六、营养支持护理体温体温AB肠外营养（肠外营养（PN）胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人禁止使用的重症病人存在有尚
8、未控制的腹部情况存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等瘘等肠肠内营养（内营养（EN）胃肠道功能存在（或部胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可养，只有肠内营养不可 实施时才考虑肠外营养实施时才考虑肠外营养 重症病人在条件允许时应重症病人在条件允许时应 尽早开始肠内营养尽早开始肠内营养a13肠外营养肠外营养体温体温静脉营养的导管应保留只给静脉营养输液使用静脉营养的导管应保留只给静脉营养输液使用每日监测电解质、肝功能、肾功能每日监测电解质、
9、肝功能、肾功能避免从静脉营养导管抽血，接受脂肪乳化剂注射的患者避免从静脉营养导管抽血，接受脂肪乳化剂注射的患者最好在给药后最好在给药后4h抽血抽血做好中心静脉导管的评估及维护，避免导管败血症的发生做好中心静脉导管的评估及维护，避免导管败血症的发生a14每每4-6小时抽吸胃残留量，如果潴留量小时抽吸胃残留量，如果潴留量200ml，可维，可维持原速度，如果潴留量持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度增加输注速度20ml/h，如果残留量如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度，应暂时停止输注或降低输注速度根据患者胃肠道功能正确选择留置管道（鼻胃管、鼻根据患者胃肠道功能正确选择留置管道（
10、鼻胃管、鼻肠管），正确评估管道位置，肠管），正确评估管道位置，4-6h温水温水20ml冲管一冲管一次，避免管道堵塞次，避免管道堵塞胃肠营养时注意胃肠营养时注意“四度四度”：角度角度采用半卧位，采用半卧位，温度温度保持保持35-40度，度，速度速度20-100ml/h，鼻饲泵保持匀速，鼻饲泵保持匀速注入，注入，浓度浓度根据患者情况随时调整根据患者情况随时调整肠内营养肠内营养a15七、中枢性感染护理管理七、中枢性感染护理管理观察观察重点：重点：观察伤口局部有明显的红肿、压痛及脓性分泌物观察伤口局部有明显的红肿、压痛及脓性分泌物;观察有无高热或伴有头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现抽搐等症状观察有无高热
11、或伴有头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现抽搐等症状;观察血液、脑脊液及其他体液的检验及培养。观察血液、脑脊液及其他体液的检验及培养。 引流管的观察及护理：引流管的观察及护理：B 注意观察引流液的颜色、量注意观察引流液的颜色、量B 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打折，应低于头部各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打折，应低于头部B 注意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的引流装置固定高度为高出脑室注意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的引流装置固定高度为高出脑室 平面平面15cm左右；硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐左右；硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐B 交接班时要有
12、标记，不可随意调整引流袋的高度交接班时要有标记，不可随意调整引流袋的高度a16七、中枢性感染护理管理七、中枢性感染护理管理物理降物理降温措施温措施头部给予冰枕、冰帽，使患者脑部处于低温环境，头部给予冰枕、冰帽，使患者脑部处于低温环境，降低脑细胞的代谢和耗氧量。将脑温维持在降低脑细胞的代谢和耗氧量。将脑温维持在35时对脑组织的保护最有利时对脑组织的保护最有利酒精擦浴，擦浴过程中在腋下、腹股沟、腘窝酒精擦浴，擦浴过程中在腋下、腹股沟、腘窝等处停留时间长一些，直到表面潮红为止等处停留时间长一些，直到表面潮红为止使用控温毯降温，将控温毯的温度设定在使用控温毯降温，将控温毯的温度设定在35-35.5之间
13、时患者体温下降最快，治疗之间时患者体温下降最快，治疗120小时以后，调整小时以后，调整控温毯温度为控温毯温度为36.5持续持续2天，可以使颅内压得到有天，可以使颅内压得到有效控制并防止反弹效控制并防止反弹a17八、癫痫患者护理八、癫痫患者护理 护理评估：护理评估：|了解癫痫发作的过程与形式，既往史和用药情况了解癫痫发作的过程与形式，既往史和用药情况|了解癫痫的发作类型，发作前先兆症状了解癫痫的发作类型，发作前先兆症状|了解有无意识、瞳孔、肢体活动等异常，制定有针对性的护理措施了解有无意识、瞳孔、肢体活动等异常，制定有针对性的护理措施安全护理：安全护理：及时松解病人衣服、衣扣、头偏向一侧，保持呼
14、吸道通畅，给氧及时松解病人衣服、衣扣、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给氧使用压舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齿之间防止舌咬伤使用压舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齿之间防止舌咬伤床单位必须加床档，以免发作时坠床床单位必须加床档，以免发作时坠床患者意识未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的发生患者意识未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的发生床旁常规准备氧气、压舌板、口咽通气道、急救插管箱等急救物品床旁常规准备氧气、压舌板、口咽通气道、急救插管箱等急救物品保留静脉通路，备好安定、丙戊酸钠等抗癫痫药物保留静脉通路，备好安定、丙戊酸钠等抗癫痫药物a18九、深静脉血栓预防性护理九、深静脉血栓预防性护理
15、预防措施预防措施注意事项注意事项患者评估患者评估年龄、病史年龄、病史用药情况用药情况血生化检查血生化检查手术情况手术情况使用抗血栓压力带使用抗血栓压力带 （早期使用）（早期使用）主动、被动肢体活主动、被动肢体活动动 （功能锻炼）（功能锻炼）血液驱动器的使用血液驱动器的使用 （4次次/日）日）观察生命体征变化，观察生命体征变化，重点关注呼吸、血重点关注呼吸、血氧饱和度变化氧饱和度变化观察双下肢有无肢观察双下肢有无肢体肿胀、皮温增高体肿胀、皮温增高情况异常时，停止情况异常时，停止所有预防性治疗措所有预防性治疗措施施a19十、人工气道管理十、人工气道管理固定固定牢固牢固湿化湿化充分充分吸痰吸痰彻底彻
16、底a20十、人工气道管理十、人工气道管理固定固定a21每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换a22固定寸带松紧适宜固定寸带松紧适宜(宜适当紧些宜适当紧些)，并打死结，防止松脱，并打死结，防止松脱注意呼吸机管路重量过大时要予以适当支持与固定注意呼吸机管路重量过大时要予以适当支持与固定注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、 粘膜损伤粘膜损伤易发生损伤的部位：易发生损伤的部位： 鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部a23a24a25胸部叩拍胸部叩拍 扣拍：手
17、掌微屈成杯状，沿支气管走扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走 向，频率向，频率1次次/s振动：振动： 1、手法震动：、手法震动：双手掌交叉重叠双手掌交叉重叠(类似心类似心 肺复苏时肺复苏时)， 间歇施加一定压力振间歇施加一定压力振动动 频率频率1015次次/s，呼气时振动，呼气时振动 2、排痰仪：呼吸时连续应用、排痰仪：呼吸时连续应用a26负压吸引术负压吸引术v人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气
18、道，时肺部感染加重。成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引人都必须进行气道内吸引吸痰。吸痰。吸痰方法与步骤：吸痰方法与步骤：提高吸入气体氧浓度提高吸入气体氧浓度(吸纯氧吸纯氧)35min-气管气管内滴入湿化液内滴入湿化液-脱开呼吸机脱开呼吸机-吸痰吸痰-气管内滴入湿化液气管内滴入湿化液-接呼吸机吸接呼吸机吸纯氧纯氧3min5min-摆好病人体位摆好病人体位-记录记录。a27每日进行人工气道感染评估每日进行人工气道感染评估每班进行肺部评估每班进行肺部评估预防呼吸机相关肺炎的发生预防呼吸机相关肺炎的发生 手消毒手消毒 无菌操作无菌操作 口腔护
19、理口腔护理 一次性物品一次性物品 气囊管理气囊管理程序化脱机程序化脱机a28密切观察胃内容物、大便的颜色、性状及量密切观察胃内容物、大便的颜色、性状及量严密观察面色、生命体征变化严密观察面色、生命体征变化关注各项化验检查关注各项化验检查十一、应激性溃疡的护理十一、应激性溃疡的护理观察观察重点重点处理处理措施措施患者平卧或侧卧，头偏向一侧，预防窒息患者平卧或侧卧，头偏向一侧，预防窒息出血患者禁食水，留置胃管并进行胃肠减压出血患者禁食水，留置胃管并进行胃肠减压定时冰盐水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血药物定时冰盐水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血药物出血量较大时，注意监测中心静脉压，防止低血容出血量较大时
20、，注意监测中心静脉压，防止低血容量的发生量的发生做好患者生活护理、专科护理及心理护理做好患者生活护理、专科护理及心理护理a29十二、监护室感控管理十二、监护室感控管理 卫生设施：缓冲间、更衣设备、洗手卫生设施：缓冲间、更衣设备、洗手 减少人流减少人流 病房空间病房空间 空气消毒空气消毒 隔离病房隔离病房a30监护室感控管理监护室感控管理a31监护室感控管理监护室感控管理 外来人员及物品的管理与消毒外来人员及物品的管理与消毒 监督、检查手消毒及洗手的落实监督、检查手消毒及洗手的落实 对保洁员的工作进行督导、检查对保洁员的工作进行督导、检查 无菌观念教育及无菌操作的落实无菌观念教育及无菌操作的落实 对急诊、转入病人的筛选对急诊、转入病人的筛选 隔离制度的落实隔离制度的落实 污染物品的管理及消毒处理污染物品的管理及消毒处理a32
