1、抗心律失常药抗心律失常药介绍、作用机理和介绍、作用机理和分类分类心律失常心律失常：即心动节律和频率的异常即心动节律和频率的异常以心慌、胸闷、乏力、头晕等以心慌、胸闷、乏力、头晕等为主要表现，严重者可出现胸为主要表现，严重者可出现胸痛、呼吸困难、肢冷汗出、意痛、呼吸困难、肢冷汗出、意识丧失、抽搐等表现。识丧失、抽搐等表现。 动态动态ECG 1957年由美国人年由美国人Holter 首创，首创，1961年年应用于临床；能够连应用于临床；能够连续监测续监测 24-48 hour的的动态动态ECG变化。变化。 心律失常心律失常药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗起搏器起搏器电复律电复律导管消融导管消融
2、手术手术心律失常心律失常心律失常心律失常药物治疗药物治疗心律失常心律失常心律失常的分类心律失常的分类 较大剂量的阿托品较大剂量的阿托品阻断窦房结阻断窦房结M2受体受体，从而解，从而解除了迷走神经对心脏的抑制作用除了迷走神经对心脏的抑制作用心率加快心率加快。 本章主要讨论：本章主要讨论： 快速型快速型心律失常心律失常产生的机理产生的机理 治疗治疗快速快速心律失常的心律失常的药物药物 心律失常心律失常按发生原因分两类按发生原因分两类： 冲动冲动起源起源（形成）异常；（形成）异常； 冲动冲动传导传导异常。异常。 因此，对心律失常的治疗，要因此，对心律失常的治疗，要减少异减少异位位起搏起搏冲动冲动，调
3、节折返环路的传导性或，调节折返环路的传导性或有效不应期以有效不应期以消除折返消除折返。 抗抗心律失常药的心律失常药的作用特点作用特点1 1、药物与作用部位、药物与作用部位 (1)(1)作用于细胞膜作用于细胞膜离子通道离子通道: :适度阻滞适度阻滞NaNa+ +通道通道 - - 奎尼丁奎尼丁; ;轻度轻度阻滞阻滞NaNa+ +通道通道- - 利多卡因利多卡因等等; ; 阻滞阻滞CaCa2+2+通道通道 维拉帕米维拉帕米( (异搏定异搏定) ) (2) (2)拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应: : 受体受体阻滞药阻滞药 普萘洛尔普萘洛尔( (心得安心得安) )。 2 2、要有高度的选择性、要有
4、高度的选择性 要求既治疗心律失常要求既治疗心律失常, ,又不影响正常的心脏起搏传导系统又不影响正常的心脏起搏传导系统; ;但是但是, ,选择性是相对的选择性是相对的, ,剂量过剂量过大时大时, ,可可导致药源性心律失常导致药源性心律失常; ; 3 3、酸中毒、低血钾、心肌缺血时，治疗量也可诱发心律失、酸中毒、低血钾、心肌缺血时，治疗量也可诱发心律失 常。常。 因此，要正确、合理使用抗心律失常药，必须掌握因此，要正确、合理使用抗心律失常药，必须掌握 心脏心脏电生理特征电生理特征、心律失常心律失常发生发生机制机制和和药物作用机制药物作用机制。 抗抗心律失常药的心律失常药的作用特点作用特点第一节第一
5、节 心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础第一节第一节 心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础心脏心脏正常功能的维持正常功能的维持有赖于有赖于其正常的电活动其正常的电活动，其，其正常电活动的基础正常电活动的基础是组成心脏的是组成心脏的每一个细胞动每一个细胞动作电位作电位活动的整体活动的整体协调平衡协调平衡，而每一个细胞的，而每一个细胞的动作电位动作电位又取决于细胞的又取决于细胞的各种跨膜电流各种跨膜电流。不同部位心肌细胞的动作电位特征不完全相同。不同部位心肌细胞的动作电位特征不完全相同。第一节第一节 心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础外向延迟整外向延迟整流钾电流流钾电流 瞬时外向瞬时外向 钾电流
6、钾电流内向整流钾电流内向整流钾电流尽管有多种电流参与心肌细胞动作电位，尽管有多种电流参与心肌细胞动作电位，但与抗心律失常药治疗作用相关的主但与抗心律失常药治疗作用相关的主要有要有INa ICa(L) If Ik Ito工作心工作心肌细胞肌细胞心房肌心房肌心室肌心室肌静息电位稳定静息电位稳定, 执执行收缩功能行收缩功能自律心肌自律心肌细胞细胞窦房结、窦房结、 房室结、房室结、浦肯野细胞浦肯野细胞静息电位不稳定，静息电位不稳定，有自律性兴奋有自律性兴奋（二）根据组织学和电生理学特点分类（二）根据组织学和电生理学特点分类二、心肌细胞的特征二、心肌细胞的特征（一）自律性（一）自律性 心脏自律细胞能在没
7、有外来刺激的条件下，自动地心脏自律细胞能在没有外来刺激的条件下，自动地发生节律性兴奋。其自律性源于动作电位发生节律性兴奋。其自律性源于动作电位4 4相自动除极，相自动除极，快反应快反应细胞由细胞由I If f决定，决定，慢反应慢反应细胞由细胞由I Ik k逐渐减小，而逐渐减小，而I If f 、 I ICaCa 逐渐增强所致。逐渐增强所致。（二）传导性（二）传导性 心肌细胞膜任何部位产生的兴奋可沿细胞膜扩布，心肌细胞膜任何部位产生的兴奋可沿细胞膜扩布，也可通过细胞间通道传导另一个心肌细胞。动作电位也可通过细胞间通道传导另一个心肌细胞。动作电位0 0相除极化速率相除极化速率决定传导性。决定传导性
8、。二、心肌细胞的特征二、心肌细胞的特征（三）不应期的存在（三）不应期的存在 心肌细胞的离子通道由心肌细胞的离子通道由0 0相开放相开放 失活失活 复活，复活， 细胞才能接受刺激再一次产生可扩布的动作电细胞才能接受刺激再一次产生可扩布的动作电位，但在此过程中存在着不同种类的不应期，主要有位，但在此过程中存在着不同种类的不应期，主要有绝对不应期、有效不应期绝对不应期、有效不应期和和相对不应期相对不应期等。等。三、动作电位时程与不应期三、动作电位时程与不应期 ( (一一) )动作电位时程（动作电位时程（ APDAPD）：）： 是从是从除极开始除极开始到到复极结束复极结束的的时间时间（0 0相相- -
9、3 3相相时程时程合称合称 为为APDAPD）。）。 ( (二二) )不应期不应期: : 1 1、绝对不应期（、绝对不应期（ARPARP）：）： 从从0 0相除极开始相除极开始到到3 3期期复极复极达达-55mv-55mv这一期内，无论给以多这一期内，无论给以多大的刺激，心肌细胞大的刺激，心肌细胞均不产生反应均不产生反应，也就是说，此期内，也就是说，此期内兴兴奋性等于零奋性等于零，称为绝对不应期（，称为绝对不应期（ARPARP）。）。 2. 有效不应期有效不应期（effective refractory period,ERP )effective refractory period,ERP )
10、： 从从0相除极相除极开始到开始到3期复极至期复极至-60mv这一段时间内，心肌这一段时间内，心肌细胞不能产生新的动作电位，这段时间称为细胞不能产生新的动作电位，这段时间称为ERP。3.相对不应期（相对不应期（RRP）：）： 相当于从复极相当于从复极 -60mv到约到约-80mv的时期的时期;在此期内在此期内,用用 正常阈值的正常阈值的强刺激强刺激才能产生动作电位才能产生动作电位;此期内大部分此期内大部分NaNa+ + 通道通道已复活，心肌的已复活，心肌的兴奋性兴奋性已逐渐恢复已逐渐恢复,但仍但仍低低于正常。于正常。 4、 超常期超常期(SP): 相当于从复极相当于从复极-80mv到到-90m
11、v的时期。此期内的时期。此期内,用用 正正常阈值的刺激常阈值的刺激,就可引发动作电位就可引发动作电位,表明心肌的表明心肌的兴奋性超过兴奋性超过正常正常 。 在在相对不应期相对不应期和和超常期超常期引出的动作电位，引出的动作电位，其其0相上相上升的幅度和上升速率均低于正常。升的幅度和上升速率均低于正常。这主要是由于这主要是由于部分部分NaNa+ +通道通道仍处于仍处于失活失活状态之故。这样的动作电位传导速度较状态之故。这样的动作电位传导速度较慢慢，是心律失常，是心律失常及及折返形成折返形成的原因之一。的原因之一。在此期内在此期内,膜电位靠近阈膜电位靠近阈电位电位,故所需的刺激阈值故所需的刺激阈值
12、小于正常阈值小于正常阈值APDERP(-60mv)相对不应期相对不应期超常期超常期 四、心肌静息电位与动作电位四、心肌静息电位与动作电位 心律失常与心律失常与心肌电生理紊乱心肌电生理紊乱密切相关，而密切相关，而心肌膜心肌膜电位电位所反应的所反应的电生理变化电生理变化与与离子转运离子转运有关。有关。（一）静息电位（一）静息电位 膜外正内负约膜外正内负约-90mv，其形成主要是膜内外离子浓，其形成主要是膜内外离子浓度差和各种离子通透性不同而产生的；此期与度差和各种离子通透性不同而产生的；此期与k k+ +离子离子外流外流，NaNa+ +， CaCa2+2+缓慢内流有密切关系。缓慢内流有密切关系。
13、（二）（二）动作电位：动作电位：当心肌受到刺激或（自发的）当心肌受到刺激或（自发的）发生兴奋，出现除极化，构成发生兴奋，出现除极化，构成动作动作电位。膜内电电位。膜内电位由位由-90mv上升到约上升到约 +20-30mv。0相（除极）：相（除极）：是由于快通道的开放，是由于快通道的开放，NaNa+ +快速内快速内流流而形成的；而形成的； 1相（快速复极初期）：相（快速复极初期）： 从从+30mv迅速下降到迅速下降到0，是由于是由于Cl -进入细胞内进入细胞内为主为主， k k+ +外流引起。外流引起。2相（为缓慢复极期）：相（为缓慢复极期）：是由于是由于CaCa2+2+缓慢内流缓慢内流为为主主
14、(由由L型慢通道流入细胞内而产生型慢通道流入细胞内而产生) CaCa2+ 2+ 、 NaNa+ +内流，内流，k k+ +外流外流相对平衡，维持相对平衡，维持100 ms的短暂的短暂平衡平衡此期又称为此期又称为平台期平台期。3相（为快速复极末期）：相（为快速复极末期）：k k+ +快速外流快速外流而产生。而产生。（二）心肌动作电位（二）心肌动作电位4相：相： 非自律性细胞（如心室肌、心房肌），非自律性细胞（如心室肌、心房肌），为为静息静息期，期，在在NaNa+ + 、 k k+ +泵泵的作用下，恢复膜内外原来的作用下，恢复膜内外原来的离子分布。的离子分布。自律性细胞（如窦房结、普氏纤维），自律
15、性细胞（如窦房结、普氏纤维），在此期在此期可产生可产生自发除极自发除极；当；当除极除极达到了达到了阈电位水平时，阈电位水平时，就能就能重新激发重新激发动作电位。动作电位。 影响窦房结影响窦房结自律性自律性的主要因素是的主要因素是4相相CaCa2+2+缓慢内缓慢内流。流。（二）心肌动作电位（二）心肌动作电位是由于是由于k+外流减弱外流减弱，和，和Na+ 、 Ca2+缓慢内流，缓慢内流，互相影响的互相影响的结果结果。Na+K+K+Na+ Ca2+_ _ _ _K+Ca2+ + + +01234除极快速复快速复极初期极初期缓慢复极末期缓慢复极末期快速复极末期快速复极末期 一、折返（一、折返（reen
16、try)1. 折返折返是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形 通路通路折回折回再次兴奋再次兴奋原已兴奋过原已兴奋过的心肌。的心肌。2. 是引发是引发快速型快速型心律失常的重要机制之一。心律失常的重要机制之一。3. 可分为解剖性折返和功能性折返。可分为解剖性折返和功能性折返。 第二节第二节 心律失常发生机制心律失常发生机制（一）解剖性折返（一）解剖性折返 1. 当心脏内当心脏内两点间两点间存在存在不止一条传导通路不止一条传导通路，而，而这些通路具有不同的电生理特征时容易发生解这些通路具有不同的电生理特征时容易发生解剖性折返剖性折返,如如预激综合征预激综合征（WP
17、W syndrome)、阵阵发性发性室上速室上速、心房扑动或心房纤颤（心房内存、心房扑动或心房纤颤（心房内存在传导旁路）在传导旁路） 房室之间房室之间连连接旁路接旁路房室结或房房室结或房室室之间旁路之间旁路预激综合征预激综合征窦性心律不齐窦性心律不齐,预激综合症预激综合症（存在房室之间的解剖性折返）（存在房室之间的解剖性折返）心电图特征心电图特征:窦性心律窦性心律,73次次/分分,PR间期间期0.08秒秒,各导联均可见各导联均可见QRS波群起始部钝挫波群起始部钝挫,形成预激波形成预激波, V1导联主波方向向下导联主波方向向下,V5导联导联主波方向向上主波方向向上,为为B型预激综合症。型预激综合
18、症。2.解剖性折返的决定因素解剖性折返的决定因素（1）存在解剖学环路；）存在解剖学环路；（2）环路中各部位不应期不一致；）环路中各部位不应期不一致；（3）环路中有传导性下降的部位。）环路中有传导性下降的部位。（二）功能性折返：（二）功能性折返：无明显解剖环路，如无明显解剖环路，如急性心梗后急性心梗后细胞间耦联改变细胞间耦联改变所致的折返所致的折返性室性心动过速。性室性心动过速。1.普氏纤维的普氏纤维的两个分支两个分支和和心室肌心室肌构成构成环性结构环性结构。2.正常情况下正常情况下:冲动沿普氏纤维的两个分支冲动沿普氏纤维的两个分支传入心肌传入心肌后后,冲动冲动消失消失在对方的在对方的不应期不应
19、期中。中。3.如果普氏纤维的一支发生如果普氏纤维的一支发生病变病变,该侧的冲动该侧的冲动不不能下传能下传,冲动冲动只能只能沿沿另一支另一支传传入心肌入心肌,然后然后逆行通过病变区逆行通过病变区 单向传导单向传导阻滞。阻滞。此时此时,上一个冲动的不应期已过上一个冲动的不应期已过,冲动又沿着普氏纤冲动又沿着普氏纤维传入心肌维传入心肌,如此往复如此往复,就形成了折返。就形成了折返。（三）折返形成的机制（三）折返形成的机制1.1.减慢传导减慢传导：变单向传导阻滞为双向传导阻滞：变单向传导阻滞为双向传导阻滞 （奎尼丁）。（奎尼丁）。2.2.加快传导加快传导：消除单向传导阻滞：消除单向传导阻滞（利多卡因）
20、。（利多卡因）。3.3.延长延长有效不应期有效不应期( (ERPERP) )终止折返：终止折返：(1)(1)绝对绝对延长延长ERPERP：如奎尼丁：如奎尼丁抑制抑制3 3相钾外流相钾外流, ,绝对延绝对延 长长APDAPD及及ERPERP；(2)(2)相对相对延长延长ERPERP：如：如利多卡因利多卡因促进促进3 3相钾外流相钾外流, ,缩短缩短 APDAPD和和ERPERP，但，但缩短缩短APDAPD的比例大于的比例大于ERP, ERP, 实际上实际上 相对增加相对增加ERPERP所占的比例。所占的比例。 (四）对折返冲动的处理四）对折返冲动的处理窦房结、房室结和希窦房结、房室结和希-普细胞
21、都具有自律性普细胞都具有自律性。窦房结、房室结窦房结、房室结4相自动除极相自动除极而起搏电流、而起搏电流、T-型钙电型钙电流和流和L-型钙电流逐渐增型钙电流逐渐增强所致。强所致。希希-普细胞普细胞4相自动除极主相自动除极主要由要由If决定决定当当交感神经交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，动作电位张时，动作电位4相斜率增加相斜率增加(阈电位水平下降），自阈电位水平下降），自律性升高。心室肌细胞缺血缺氧也会出现异常自律性。律性升高。心室肌细胞缺血缺氧也会出现异常自律性。二、自律性升高二、自律性升高三、后除极与触发活动三、后除极与触发活动 后除极后
22、除极（after depolarization):是在一个是在一个动作电位动作电位后后产生一个产生一个提前的提前的除极电活动（早搏起源）。除极电活动（早搏起源）。触发活动触发活动: :后除极的扩布即会触发异常节律后除极的扩布即会触发异常节律, , 发生心律失常（早搏传导）。发生心律失常（早搏传导）。 早后除极早后除极（EAD)EAD) 迟后除极迟后除极第第二二节节 心律失常发生机制心律失常发生机制主要由主要由Ca2+内流增内流增多引起。所触发的多引起。所触发的心律失常以心律失常以尖端性尖端性扭转室速扭转室速常见。常见。（1）早后除极（早后除极（EAD）：）： 是一种发生在是一种发生在完全复极之
23、前完全复极之前的后除极，常发生在的后除极，常发生在2、3相相复极中，复极中， APD过度延长时易发生，发生越早，过度延长时易发生，发生越早，危险性越大危险性越大。 防治措施：防治措施： 使用抑制使用抑制CaCa2+2+内流内流或或缩短缩短APDAPD的药物的药物, ,例：例：维拉帕米维拉帕米或或利多利多卡因卡因，可，可减少减少早后早后除极除极的发生。的发生。 扭转性室速扭转性室速 室扑室扑 室颤室颤直线直线 是细胞内是细胞内CaCa2+2+超载超载时，发生在动作电位完全或时，发生在动作电位完全或接近完全接近完全复极时复极时的一种短暂的的一种短暂的震荡性除极。震荡性除极。 （2）迟后除极（迟后除
24、极（DAD）：强心苷中毒强心苷中毒、心肌缺血心肌缺血、细胞外低、细胞外低Ca2+等可引等可引起迟后除极。起迟后除极。如药物、如药物、胞外低血钾胞外低血钾：易诱发早后除极。：易诱发早后除极。迟后除极的发生机制：迟后除极的发生机制： 细胞内细胞内CaCa2+2+超载时，超载时，激活激活NaNa+ + - - CaCa2+ 2+ 交换电流交换电流，其具有，其具有生电性生电性，可，可引起膜除极引起膜除极；当达到；当达到NaNa+ +通道通道激活电位时，激活电位时，引起引起动作电位动作电位。迟后除极的防治措施：迟后除极的防治措施： NaNa+ +通道通道或或CaCa2+2+通道通道阻滞药阻滞药, ,例如
25、例如: :奎尼丁奎尼丁或或维拉帕米维拉帕米, ,可可减少减少迟后迟后除极除极的发生。的发生。 第二节第二节 心律失常发生的机制心律失常发生的机制四、基因缺陷四、基因缺陷第二节第二节 心律失常发生的机制心律失常发生的机制四、基因缺陷四、基因缺陷 Q-TQ-T间期延长综合征间期延长综合征（Long Q-T syndrome, LQTS） 是目前第一个被肯定由基因缺陷引起的是目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常心肌复极异常疾疾病病( (已发现已发现7 7个相关基因，个相关基因，鉴定出鉴定出3 3个个），），类抗心律失常药选类抗心律失常药选择性阻断择性阻断I Ikrkr也可引起此病。尚有其它心
26、律失常性疾病如也可引起此病。尚有其它心律失常性疾病如BrugadaBrugada综合征、综合征、家族性房颤家族性房颤等。等。晕厥晕厥猝死猝死LQTS突变基因突变基因3号染色体号染色体SCN5A编码心肌钠通道编码心肌钠通道7号染色体号染色体HERG基因基因编码编码Ikr钾通道钾通道11号染色体号染色体KVLQT1编码编码Iks钾通道钾通道心律失常发生的机制总结心律失常发生的机制总结1.折返：折返：解剖性折返、功能性折返。解剖性折返、功能性折返。2.自律性升高：自律性升高：自律性细胞交感神经活性增高、自律性细胞交感神经活性增高、低钾，机械牵张易发生，非自律细胞缺血缺氧低钾，机械牵张易发生，非自律细
27、胞缺血缺氧条件下易发生。条件下易发生。3.后除极：后除极：早后除极（早后除极（APD延长时易发生）、迟延长时易发生）、迟后除极（钙超载时易发生）。后除极（钙超载时易发生）。4.基因缺陷：基因缺陷：见于见于Q-T间期延长综合征。间期延长综合征。第三节第三节 抗心律失常药的基本抗心律失常药的基本 作用机制和分类作用机制和分类一、一、 抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制(一）抗心律失常药作用的本质一）抗心律失常药作用的本质 通过影响细胞膜上的通过影响细胞膜上的各种跨膜电流各种跨膜电流（多通道作用）（多通道作用）来纠正电活动的失衡。来纠正电活动的失衡。（二）心律失常治疗的目的和方式（
28、二）心律失常治疗的目的和方式 1.1.目的：减少异位起搏活动、调节折返环路的传导性目的：减少异位起搏活动、调节折返环路的传导性 或有效不应期，消除折返。或有效不应期，消除折返。 2.2.方式：阻滞方式：阻滞钠、钙钠、钙通道，通道，拮抗拮抗心脏的心脏的交感效应交感效应, ,调节调节 钾通道钾通道, ,适度延长有效不应期。适度延长有效不应期。（三）药物的基本作用机制（三）药物的基本作用机制1.降低自律性降低自律性: (1)降低动作电位降低动作电位4相斜率相斜率( 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药) (2)提高动作电位发生的阈值提高动作电位发生的阈值(钠、钙通道阻滞药钠、钙通道阻滞药) (3)提
29、高最大舒张电位（腺苷和提高最大舒张电位（腺苷和Ach) (4)延长延长APD(钾通道阻滞药钾通道阻滞药)虚图虚图为为正常正常动作电位，实图为药物作用动作电位，实图为药物作用2.减少后除极：减少后除极： 钠通道或钙通道阻滞剂（奎尼丁或维拉帕米）可钠通道或钙通道阻滞剂（奎尼丁或维拉帕米）可减少后除极的发生，缩短减少后除极的发生，缩短APD 药物可减少早后除药物可减少早后除极。极。3.消除折返：消除折返：（1）改变传导性：钙拮抗药、）改变传导性：钙拮抗药、受体拮抗药受体拮抗药（2）延长）延长ERP：钠和钾通道阻滞药可延长快反应：钠和钾通道阻滞药可延长快反应 细胞的细胞的ERP；钙通道阻滞药可延长慢反
30、应细；钙通道阻滞药可延长慢反应细 胞的胞的ERP。 根据根据Vaughan WilliamsVaughan Williams法（作用通道和电生理特点）法（作用通道和电生理特点）分为分为四类四类。 ( (一一)I)I类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药 1.1.IaIa类：复活时间常数类：复活时间常数1-101-10秒，秒，适度适度阻滞阻滞NaNa+ +通道，不同通道，不同程度的抑制程度的抑制K K+ + CaCa2+2+的通透性，的通透性，延长有效不应期延长有效不应期，有奎，有奎尼丁、普鲁卡因胺等。尼丁、普鲁卡因胺等。 2.2.IbIb类：类：11010秒，秒，明显明显阻滞阻滞NaNa+ +通道，
31、减慢传导性最为明通道，减慢传导性最为明显；有显；有普罗帕酮普罗帕酮（心律平）、氟卡尼等。（心律平）、氟卡尼等。二、抗心律失常药的二、抗心律失常药的分类分类(二二) )IIII类：类： 肾上腺素受体阻断肾上腺素受体阻断药药：阻断阻断 受体，抑制交受体，抑制交感神经兴奋所致的感神经兴奋所致的I If f、钠电流和、钠电流和L-L-型钙电流的增加，型钙电流的增加，减慢减慢4 4相舒张期除极速率而降低自律性，降低相舒张期除极速率而降低自律性，降低0 0相上升相上升速率而减慢传导。代表性药物为速率而减慢传导。代表性药物为普萘洛尔普萘洛尔。( (三三) )IIIIII类：类：延长延长APDAPD的药：的药
32、： 抑制多种抑制多种K K+ +电流，延长电流，延长APDAPD及及ERPERP，主要有，主要有胺碘酮胺碘酮( (四四) )IVIV类：类：钙拮抗钙拮抗药：药： 阻滞阻滞L L型钙通道而型钙通道而抑制抑制CaCa2+2+内流内流，代表性药物药，代表性药物药维拉维拉 帕米。帕米。二、抗心律失常药的二、抗心律失常药的分类分类一、一、 I I类类钠钠通道阻滞药通道阻滞药( (适度适度）( (一一) ) IaIa类类 奎尼丁奎尼丁 quinidinequinidine 第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药一、药理作用一、药理作用（一）基本作用（一）基本作用 1.1.低浓度阻滞低浓度阻滞I I
33、NaNa I Ikr,kr,较高浓度阻滞较高浓度阻滞I Iksks I Ik1k1 I Itoto I Ica(L),ca(L),阻阻NaNa+ +内流内流 阻阻K K+ +外流外流 (1)(1)主要主要阻滞阻滞激活状态激活状态的的NaNa+ +通道，并使通道通道，并使通道复活减慢复活减慢, , 显著显著抑制异位起搏活动抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、和除极化组织的传导性、 兴奋性，并延长除极化组织和大部分心肌的不应期。兴奋性，并延长除极化组织和大部分心肌的不应期。 (2)(2)阻滞阻滞K K+ +通道，延长心房、心室和普肯耶细胞的通道，延长心房、心室和普肯耶细胞的APDAPD， 使心率
34、减慢明显。使心率减慢明显。 2.2.减少钙离子内流减少钙离子内流, ,抑制迷走神经。抑制迷走神经。 Ia类类-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）（二）对心脏的药理作用（二）对心脏的药理作用1.1.降低自律性：降低自律性： 抑制抑制4 4相相NaNa+ +内流，提高兴奋阈内流，提高兴奋阈降低浦氏纤维降低浦氏纤维（最强），（最强），心房肌和心室肌的异常自律性。心房肌和心室肌的异常自律性。2.2.减慢传导减慢传导：抑制：抑制0 0相相NaNa+ +内流内流，降低心房、心室，降低心房、心室肌和肌和浦氏纤维浦氏纤维O O相最大上升速率，减慢传导。相最大上升速率，减慢传导。 使使单单阻阻 双双阻，取消阻
35、，取消折返折返。 Ia类类-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）3.3.延长延长ERPERP和和APDAPD ：抑制：抑制K K+ +外流延长外流延长心房、心室心房、心室和和浦氏纤维的浦氏纤维的APDAPD及及ERPERP，可消除心肌缺血时折，可消除心肌缺血时折返激动而导致的心律失常。返激动而导致的心律失常。4.4.降低心肌收缩力：降低心肌收缩力：阻阻CaCa2+2+内流。内流。5.5.阻断阻断受体和拮抗迷走神经，导致心电图受体和拮抗迷走神经，导致心电图P-PP-P和和P-RP-R间期缩短。阻断间期缩短。阻断受体还可引起血压下受体还可引起血压下降。降。Ia类类-奎尼丁奎尼丁 （quinidin
36、e）抑制抑制Ikr, QRS波波与与Q-T间期延长间期延长二、临床应用二、临床应用 1.1.广谱广谱抗心律失常药。抗心律失常药。 2.2.适用于适用于快速型快速型心律失常的治疗心律失常的治疗: :房颤、房扑房颤、房扑、室上速、室速等；也用于频发室上性和室性期室上速、室速等；也用于频发室上性和室性期前收缩的治疗。前收缩的治疗。 （1 1）转复：已用电复律）转复：已用电复律; ; （2 2）奎尼丁奎尼丁一般可用于电复律后一般可用于电复律后, ,防止复发用防止复发用药。药。应与地高辛应与地高辛合用，防止合用，防止心室率过快心室率过快Ia类类-奎尼丁奎尼丁 （quinidine） 三、三、不良反应与注
37、意事项不良反应与注意事项1.1.胃肠道反应胃肠道反应( (常见）。常见）。2.2.金鸡钠反应（金鸡钠反应（cichonism)cichonism): :长时长时间用药导致，患者可出现头痛、间用药导致，患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻、耳头晕、恶心、呕吐、腹泻、耳鸣、听力减退和视力模糊等。鸣、听力减退和视力模糊等。 Ia类类-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）金鸡纳树又名奎宁树金鸡纳树又名奎宁树Ia类类-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）3.3.心脏毒性：心脏毒性：导致导致房室房室及及室内室内传导阻滞传导阻滞 （1 1）2%-8%2%-8%的病人可出现的病人可出现Q-TQ-T间期延长和
38、间期延长和尖端扭转性室速尖端扭转性室速。 （2 2）奎尼丁晕厥或猝死奎尼丁晕厥或猝死; ;病人意识丧失病人意识丧失, ,抽搐抽搐, ,呼吸抑呼吸抑 制制, ,室颤等严重不良反应，故临床室颤等严重不良反应，故临床已不用已不用作作抗心抗心 律失常药的律失常药的经典药物。经典药物。 （3 3）血管扩张、心肌收缩力减弱，血压下降。）血管扩张、心肌收缩力减弱，血压下降。 （4 4）抗胆碱作用：加快窦性性频和房室传导。）抗胆碱作用：加快窦性性频和房室传导。Ia类类-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）尖端扭转性室速尖端扭转性室速4.4.药物的相互作用药物的相互作用（1 1）奎尼丁与）奎尼丁与地高辛地高辛合
39、用，使后者合用，使后者肾清除率降低肾清除率降低 而增加其血药浓度。而增加其血药浓度。（2 2）与双香豆素、华发林合用）与双香豆素、华发林合用可竞争血浆蛋白可竞争血浆蛋白， 使后者抗凝作用增强。使后者抗凝作用增强。（3 3）肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中）肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中 的代谢。的代谢。Ia类类-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）1.1.对心肌的直接作用与奎尼丁相似而较弱，对心肌的直接作用与奎尼丁相似而较弱，无明无明显阻断显阻断受体作用和抗胆碱样作用。受体作用和抗胆碱样作用。2.2.抑制蒲肯野纤维的自律性，减慢传导。抑制蒲肯野纤维的自律性，减慢传导。3.3.临床
40、临床主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常, ,也可用于室上性也可用于室上性 ( (不作为首选药），静注给药可抢救危急病不作为首选药），静注给药可抢救危急病人）。对急性人）。对急性AMIAMI所致的室性心律失常不作为所致的室性心律失常不作为首选，应首选，应首选利多卡因。首选利多卡因。IaIa类类- -普鲁卡因胺普鲁卡因胺（ ProcainamideProcainamide）IaIa类类- -普鲁卡因胺普鲁卡因胺（ ProcainamideProcainamide）3.3.其代谢物其代谢物N-N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的乙酰普鲁卡因胺具有明显的类抗类抗心律失常药作用（延长心律失常药作用（延长A
41、PD)APD)。4.4.不良反应少：胃肠道反应；低血压、心脏抑制；不良反应少：胃肠道反应；低血压、心脏抑制；中枢反应：幻觉、精神失常；过敏反应（较常中枢反应：幻觉、精神失常；过敏反应（较常见）。长期应用可致见）。长期应用可致红斑狼疮红斑狼疮样综合征。样综合征。 一、药理作用一、药理作用1.1.轻度轻度阻滞阻滞激活激活和和失活失活状态的钠通道。状态的钠通道。2.2.作用于希作用于希- -普系统及心室肌，本药对普系统及心室肌，本药对缺血及强心苷中缺血及强心苷中毒毒所致所致除极化心肌组织的自律性除极化心肌组织的自律性有较强抑制作用。有较强抑制作用。3.3.作用机制：作用机制： （1 1）促进促进4相
42、相K+外流和抑制外流和抑制Na+内流，减小动作电位内流，减小动作电位 4相除极斜率相除极斜率(指除极相的坡度指除极相的坡度)，提高兴奋阈。，提高兴奋阈。 （2 2）抑制复极）抑制复极2 2相相钠内流钠内流，促进，促进3 3相相K K+ +外流外流, ,缩短浦氏缩短浦氏 纤维的纤维的APDAPD和和ERPERP，相对延长，相对延长ERPERP 。 IbIb类类- -利多卡因利多卡因（liduocaine）3.3.作用机制：作用机制：（3 3）对）对除极化组织除极化组织（如（如缺血区缺血区）的）的NaNa+ +通道（通道（失活失活 状态）阻滞作用强，减慢传导，防止折返。状态）阻滞作用强，减慢传导，
43、防止折返。（4 4）有膜稳定作用和局麻作用。）有膜稳定作用和局麻作用。（5 5）心房心房肌肌APDAPD短，其短，其NaNa+ +通道处于通道处于失活失活状态的时状态的时 间短，故对间短，故对房性房性心律失常效差。心律失常效差。IbIb类类- -利多卡因（利多卡因（liduocaine）二、临床应用二、临床应用 1.1.心脏毒性心脏毒性低低，起效，起效快快，维持时间，维持时间短，短，常作为常作为室性心律失室性心律失 常常的的首选药首选药，特别是急性病例。，特别是急性病例。 2.2.适于急性适于急性AMIAMI、心脏直视手术、心导管术和强心苷等、心脏直视手术、心导管术和强心苷等引引 起的室早、室
44、速和室颤的治疗。起的室早、室速和室颤的治疗。 3.3.急性急性AMIAMI和和室早疗效好室早疗效好, ,可为可为首选药。首选药。IbIb类类- -利多卡因利多卡因（liduocaine）首关消除明显，首关消除明显，只有只有注射注射剂型。剂型。三、三、不良反应不良反应 发生率低（约发生率低（约6%6%），主要是），主要是CNSCNS症状症状：嗜：嗜睡、头昏、兴奋、欣快和感觉异常等睡、头昏、兴奋、欣快和感觉异常等, ,iv.iv.速度速度过快或过快或大剂量大剂量可引起心律减慢、房室传导阻滞、可引起心律减慢、房室传导阻滞、低血压，甚至语言障碍、抽搐、意识模糊、惊低血压，甚至语言障碍、抽搐、意识模糊、
45、惊厥及厥及呼吸停止呼吸停止。IbIb类类- -利多卡因（利多卡因（liduocaine）IbIb类类- -利多卡因利多卡因（liduocaine）四、注意事项四、注意事项 1.1.、度度房室传导阻滞、严重窦房结功能障房室传导阻滞、严重窦房结功能障 碍、有癫痫大发作病史以及严重肝肾功能障碍、有癫痫大发作病史以及严重肝肾功能障 碍者禁用；心衰、肝功能不全者慎用。碍者禁用；心衰、肝功能不全者慎用。 2.2.西咪替丁、普奈洛尔可西咪替丁、普奈洛尔可增加增加利多卡因的利多卡因的血药血药 浓度，合用时可酌情浓度，合用时可酌情减减量。量。措施措施1： 措施措施2：25% GS 40 ml 10 % GS 5
46、00 ml利多卡因利多卡因100mg 利多卡因利多卡因500mg iv .St！ivgtt .14mg/min室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗一、药理作用一、药理作用 1.1.与利多卡因相似与利多卡因相似阻阻NaNa+ +内流（抑制失活状态的内流（抑制失活状态的NaNa+ +通道），通道）， 降低部分除极的普肯耶纤维降低部分除极的普肯耶纤维4 4相自发除极速率，并进促相自发除极速率，并进促 K K+ +外流。外流。 2.2.可与强心苷竞争可与强心苷竞争 NaNa+ +/K/K+ +-ATP-ATP酶酶抑制强心苷中毒所致的抑制强心苷中毒所致的 迟后除极。迟后除极。 IbIb类类- -苯妥英苯
47、妥英 （phenytoin sodium）心室心室肌肌APD长，其长，其Na+处于失活状态的时间长，处于失活状态的时间长，故主要作用于故主要作用于心室心室肌和希肌和希-浦氏纤维。浦氏纤维。二、临床应用二、临床应用1.1.主要用于各种原因引起的主要用于各种原因引起的室性心律失常室性心律失常（疗效不（疗效不如利多卡因）。如利多卡因）。2.2.对对强心甙中毒强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失引起的快速型室性和室上性心律失常常为首选药。为首选药。IbIb类类- -苯妥英苯妥英 （phenytoin sodium）IbIb类类- -苯妥英苯妥英 （phenytoin sodium）三、不良反应三、
48、不良反应1.1.常见中枢不良反应常见中枢不良反应: :头昏、眩晕、震颤和共济头昏、眩晕、震颤和共济失调等，严重者可致失调等，严重者可致呼吸抑制呼吸抑制。2.2.、度房室传导阻滞和窦性过缓者禁用；低度房室传导阻滞和窦性过缓者禁用；低血压或心肌抑制者慎用。血压或心肌抑制者慎用。3.3.肝药酶抑制剂异烟肼、氯霉素和西咪替丁可抑肝药酶抑制剂异烟肼、氯霉素和西咪替丁可抑制其代谢，肝药酶诱导剂卡马西平可加快其代制其代谢，肝药酶诱导剂卡马西平可加快其代谢。谢。一、一、IcIc类药物概述类药物概述 明显明显阻滞阻滞钠、钾通道钠、钾通道，抑制心肌细胞，抑制心肌细胞4 4相除极并使阈相除极并使阈电位上移；减慢动作
49、电位电位上移；减慢动作电位0 0相上升速率（希氏束以下传相上升速率（希氏束以下传导纤维）；导纤维）；对复极过程影响较弱。对复极过程影响较弱。二、普罗帕酮的特点二、普罗帕酮的特点1.1.钠通道阻滞作用强钠通道阻滞作用强，对心肌的自律性及传导性均有较，对心肌的自律性及传导性均有较强的抑制作用，略强的抑制作用，略延长延长ERPERP，它们对，它们对室上性室上性和和室性室性心律心律失常失常均有效均有效。2.2.具有潜在的膜稳定作用，使心房、心室和普氏纤维膜具有潜在的膜稳定作用，使心房、心室和普氏纤维膜反应性降低而减慢传导速度，反应性降低而减慢传导速度，延长延长APDAPD。IcIc类类- - - -普
50、罗帕酮普罗帕酮（心律平）心律平） QRS延长超过延长超过20%或或Q-T间间期明显延长者期明显延长者应减量或停药应减量或停药IcIc类类- - - -普罗帕酮普罗帕酮（心律平）心律平）二、普罗帕酮的特点二、普罗帕酮的特点3.3.本类药物可本类药物可加重充血性心衰加重充血性心衰，引起体位性低血，引起体位性低血压和导致心律失常，可明显压和导致心律失常，可明显增加增加心肌梗死后病心肌梗死后病人的人的死亡率死亡率，故除普罗帕酮在我国，故除普罗帕酮在我国仍仍可用于可用于严严重重的室性及室上性心律失常外，其它药的室性及室上性心律失常外，其它药少用少用（氟卡尼在美国为限制使用药，恩卡尼已停止（氟卡尼在美国为
