1、脾切除术病人的护理 普外科普外科 1一 解剖位置 脾脾 位位于腹腔的左上方，呈扁于腹腔的左上方，呈扁椭圆形，暗红色、质软而脆，椭圆形，暗红色、质软而脆，当局部受暴力打击易破裂出血。当局部受暴力打击易破裂出血。脾位于左脾位于左季肋季肋区胃底与膈之间，区胃底与膈之间，恰与第恰与第911肋相对，其长轴与肋相对，其长轴与第第10肋一致。正常情况下，左肋一致。正常情况下，左肋弓下缘不能触及。脾分为内、肋弓下缘不能触及。脾分为内、外两面，上、下两缘，前、后外两面，上、下两缘，前、后两端。内面凹陷与胃底、左肾、两端。内面凹陷与胃底、左肾、左肾上腺、胰尾和结肠左曲为左肾上腺、胰尾和结肠左曲为邻，称为脏面。脏面
2、近中央处邻，称为脏面。脏面近中央处有一条沟，是神经、血管出入有一条沟，是神经、血管出入之处，称脾门。外面平滑而隆之处，称脾门。外面平滑而隆凸与膈相对，称为膈面。上缘凸与膈相对，称为膈面。上缘前部有前部有23个切迹，称个切迹，称脾切迹脾切迹。脾肿大时，脾切迹仍存在可作脾肿大时，脾切迹仍存在可作为触诊的标志。为触诊的标志。2二 脾脏的功能脾脏是脾脏是外周免疫器官外周免疫器官之一，脾脏有之一，脾脏有三大功能：三大功能：1首先它是人体的首先它是人体的“血库血库”，当人，当人体休息、安静时，它贮存血液，当体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激处于运动、失血、缺氧等应激状态状态时，它又将
3、血液排送到血循环中，时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量；以增加血容量；2脾脏犹如一台脾脏犹如一台“过滤器过滤器”，当血，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉；就会将其吃掉；3脾脏还可以制造免疫球蛋白、脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。补体等免疫物质，发挥免疫作用。脾是血循环中重要的滤过器，能清脾是血循环中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。亡的细胞，特别是红细胞和血小板。因此，因此，脾功能亢进
4、脾功能亢进时可能会引起红时可能会引起红细胞及血小板的减少。脾脏还有产细胞及血小板的减少。脾脏还有产生淋巴细胞的功能。生淋巴细胞的功能。3三 分类 脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%-40%，在开放性损伤中约占，在开放性损伤中约占10%，有慢，有慢性病理改变的脾更是易破裂，根据病理性病理改变的脾更是易破裂，根据病理解解剖脾破裂可分为剖脾破裂可分为3种：中央型破裂（破裂位种：中央型破裂（破裂位置位于脾实质深部）、被摸下脾破裂（破置位于脾实质深部）、被摸下脾破裂（破裂处在脾实质周边部）和真性破裂（破裂裂处在脾实质周边部）和真性破裂（破裂累计被膜）。累计被膜）。
5、4分类 临床表现：中央型破裂和被摸下破裂因被临床表现：中央型破裂和被摸下破裂因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而被吸收，少数中央型血肿可并发感染而而被吸收，少数中央型血肿可并发感染而形成脓肿，有些血肿（尤其是被膜下血肿）形成脓肿，有些血肿（尤其是被膜下血肿）在某些微弱外力作用下，可突然转变为真在某些微弱外力作用下，可突然转变为真性破裂，常发生在腹部外伤伤后性破裂，常发生在腹部外伤伤后1-2周。临周。临床上约床上约85%为真性破裂，为真性破裂，5脾切除术脾切除术 适应证适应证 1.脾
6、外伤左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性脾外伤左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的损伤引起的脾破裂脾破裂或包膜下破裂，自发性脾破裂，或包膜下破裂，自发性脾破裂，以及手术中损伤等，均可引起致命的大出血，须立以及手术中损伤等，均可引起致命的大出血，须立即行脾切除术止血，挽救生命。即行脾切除术止血，挽救生命。 2.游走脾游走脾（异位脾）由于脾蒂过长，脾可过度活（异位脾）由于脾蒂过长，脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转，造成脾坏死。动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转，造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。 3.脾局部感染脾局部感染脾脓肿脾脓肿常发生在脓
7、毒血症后，如脓常发生在脓毒血症后，如脓肿局限在脾内，可行脾切除术，如脓肿周围炎症已肿局限在脾内，可行脾切除术，如脓肿周围炎症已波及脾脏四周，则仅能作引流术。局限性波及脾脏四周，则仅能作引流术。局限性脾结核脾结核，也可行脾切除术。也可行脾切除术。6 4.肿瘤原发性肿瘤比较少见，但不论良性的（如肿瘤原发性肿瘤比较少见，但不论良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）均应行脾切除术。血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）均应行脾切除术。转移性肿瘤较多见，大多数已广泛转移不适宜手术。转移性肿瘤较多见，大多数已广泛转移不适宜手术。 5.囊肿上皮性、内皮性和真性囊肿，非寄生虫性囊肿上皮性、内皮性和真性囊肿，非寄生虫
8、性假性囊肿，寄生虫性囊肿（如脾包囊虫病），均易假性囊肿，寄生虫性囊肿（如脾包囊虫病），均易继发感染、出血、破裂，应予切除。继发感染、出血、破裂，应予切除。 6.胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时，无论有无脾的转移，为脾曲部癌行根治切除术时，无论有无脾的转移，为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，均应行脾切除术。清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，均应行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时，更应一并切除脾脏。特别是肿瘤与脾有粘连时，更应一并切除脾脏。7 7.肝内型肝内型门静脉高压症门静脉高压症合并脾功能亢进者，合并脾功能亢进者，肝外型门静脉
9、高压症，如肝外型门静脉高压症，如脾动脉瘤脾动脉瘤、脾动、脾动、静脉瘘及脾静脉瘘及脾静脉血栓静脉血栓等引起充血性等引起充血性脾肿大脾肿大者，均应行脾切除术。者，均应行脾切除术。89 8.其他脾功能亢进性疾病其他脾功能亢进性疾病 原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜，适于年轻病人，首次，适于年轻病人，首次发作，经药物治疗半年不愈；慢性反复发作者；急发作，经药物治疗半年不愈；慢性反复发作者；急性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在12周周内手术）和内手术）和早期妊娠早期妊娠的病人（的病人（45个月内手术）。个月内手术）。 先天性溶血性贫血，适于药物（激素
10、）治疗后先天性溶血性贫血，适于药物（激素）治疗后1个月内不见效者；长期用药发生严重副作用，无法个月内不见效者；长期用药发生严重副作用，无法继续用药者。术前应行放射性继续用药者。术前应行放射性51铬肝脾区测定，表铬肝脾区测定，表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术；如肝为红细明脾为红细胞主要破坏场所者则手术；如肝为红细胞主要破坏场所时，则不宜手术。胞主要破坏场所时，则不宜手术。10 原发性脾性中性原发性脾性中性白细胞减少症白细胞减少症。 原发性全血球减少症。原发性全血球减少症。 再生障碍性贫血再生障碍性贫血，适于药物治疗无效，适于药物治疗无效，骨髓检查骨髓检查存在代偿性增生者（周围血内存在代偿性增生
11、者（周围血内网网织红细胞织红细胞检查多次为零者不宜手术）。检查多次为零者不宜手术）。 后天性溶血性贫血（选择性病例）后天性溶血性贫血（选择性病例）11术前准备术前准备 1.紧急手术当脾破裂时须紧急手术时，应在术前准紧急手术当脾破裂时须紧急手术时，应在术前准备的同时防治失血性休克，使手术在最短的时间内施备的同时防治失血性休克，使手术在最短的时间内施行。严重脾破裂的病人，由于大量内出血，多伴有失行。严重脾破裂的病人，由于大量内出血，多伴有失血性休克，需大量快速输血，必要时可行动脉加压输血性休克，需大量快速输血，必要时可行动脉加压输血，并充足备血。同时应注意其他脏器的多发性损伤，血，并充足备血。同时
12、应注意其他脏器的多发性损伤，并给予处理。术前应作并给予处理。术前应作胃肠减压胃肠减压，以免胃膨胀，以免胃膨胀，妨碍显露。还应给予足量的抗生素，妨碍显露。还应给予足量的抗生素，以预防感染。当术前准备基本完成，以预防感染。当术前准备基本完成，手术器械备齐后，就应在抗手术器械备齐后，就应在抗休克休克治治疗下，尽早手术止血，不应等待休疗下，尽早手术止血，不应等待休克纠正。克纠正。12 2.择期手术择期手术除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。注意改善全身情况，多次少量输血，保护肝功能，纠正注意改善全身情况，多次少量输血，保护肝功能，纠正凝血功能不全，进行必要的
13、化验检查（包括血红蛋白测凝血功能不全，进行必要的化验检查（包括血红蛋白测定、定、红细胞计数红细胞计数、白细胞总数和分类、白细胞总数和分类、血小板计数血小板计数、血、血管脆性试验、管脆性试验、出血时间出血时间、凝血时间凝血时间、 凝血酶原时间凝血酶原时间等）。术前应作等）。术前应作胃肠减压胃肠减压，对于，对于食管静脉曲张食管静脉曲张的的病人，应选择软质胃管，下管前病人，应选择软质胃管，下管前应服少量液体石蜡，要特别留意，应服少量液体石蜡，要特别留意，以防大出血。术前还应适量备血，以防大出血。术前还应适量备血，作好输血准备。亦应给予足量的抗作好输血准备。亦应给予足量的抗生素。生素。13术后处理术后
14、处理 1.观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。续性大出血，则应考虑再次手术止血。 2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置较大，所以应置胃肠减压胃肠减压管，防止术后发生管，防止术后发生胃胃扩张扩张。术后。术后23日再恢复进食。日再恢复进食。 3.很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术很多施行脾切除术的病人，肝功
15、能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。迷时，应及时采取相应的防治措施。14术后处理术后处理 4.注意肾功及尿量的变化，警惕注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征肝肾综合征的发生。的发生。 5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。感染。 6.及时测定及时测定血小板计数血小板计数，如迅速上升达，如迅速上升达50109/L以上，则可能发生脾以上，则可能发生脾静脉血栓静脉血栓，如再出现剧烈的如再出现剧烈的腹疼腹疼和血便，则提示血栓和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使
16、用抗已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。凝血治疗，必要时手术治疗。15术后并发症术后并发症 1.腹部并发症腹部并发症 出血：术后迟发性腹内出血常发生在出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善后采取措施，改善凝血功能凝血功能，以防治出血。，以防治出血。 膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后后34日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。详
17、查。如已形成脓肿，应及时切开引流。 术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。处理。16 2.肺部并发症肺不张和肺部并发症肺不张和肺炎肺炎最为常见，尤最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行并发症所致，应及时行胸腔穿刺胸腔穿刺抽液，进抽液，
18、进一步诊治。一步诊治。17 3.其他并发症其他并发症脾静脉炎：术中结扎脾静脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因近端成为脉后，因近端成为盲端盲端，故极易产生血栓，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切脾切除术除术后高热不退的主要原因，但也须注意后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。遭致感染的可能。术后黄疸和肝昏迷：术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应
19、提高警惕，及时防治。应提高警惕，及时防治。18术后护理术后护理 1 护理方法护理方法 1.1 术前护理术前护理 患者一到院，接诊护士稳、准、患者一到院，接诊护士稳、准、快地将伤员送入抢救室，协助医师全面检查，快地将伤员送入抢救室，协助医师全面检查，尽快做出诊断。同时立即开通静脉通道，补液、尽快做出诊断。同时立即开通静脉通道，补液、纠正电解质紊乱，积极抗休克。一旦确诊，快纠正电解质紊乱，积极抗休克。一旦确诊，快速做好各种术前检查及术前准备、配血并做好速做好各种术前检查及术前准备、配血并做好输血准备，及时送手术室。同时安慰患者及家输血准备，及时送手术室。同时安慰患者及家属，做好心理护理，稳定情绪，以取得配合。属，做好心理护理，稳定情绪，以取得配合。有合并伤者视病情给予处理。有合并伤者视病情给予处理。19 1.2 术后护理术后护理 精心护理、严密观察精心护理、严密观察BP、P、R、瞳孔及腹部情况，定期翻身，预防、瞳孔及腹部情况，定期翻身，预防褥疮褥疮的发生。保护好各种留置导管，防止脱落、的发生。保护好各种留置导管，防止脱落、折叠和感染，认真记录出入量，有异常及折叠和感染，认真记录出入量，有异常及时报告医师。时报告医师。 20
