1、系統性血管炎分類的新認識系統性血管炎分類的新認識1血管炎分類簡介簡介血管炎是一種古代已發現的疾病，最早的案例梅毒性主動脉炎已於1815年有紀錄但經185年來，如何將血管炎做出最好的分類，仍未得以解決系統性血管炎是一組以炎症細胞浸潤和血管壁壞死為特徵比較罕見的疾病可為原發性或者與許多已存在的疾病有關連2血管炎的分類系統性血管炎的命名仍是不統一主要問題是缺乏診斷名稱和定義標準因此，不同的名稱可被用於同一種疾病，以及同一個名稱亦可用於不同種類疾病3於分類血管炎時所遇到的困難需考慮各種血管性疾病之間的臨床特徵有重疊缺乏病原性的臨床特徵缺乏診斷性的實驗室檢驗缺乏一致的組織病原性表現主要的病原或發病性機理
2、大部份均未知4血管炎標準分類的優點有助於疾病的診斷和治療使治療結果有所對照增進對不同類型血管炎的病因，致病機制和病情發展的了解5血管炎分類的方法根據：根據：受影響血管的大小臨床特徵病因學免疫致病機理6對於以往血管炎分類綱要選擇性的調查於1866年，Adolf Kussmaul (一位臨床醫師) ，和Rudolf Maier(一位病理學家)首先報導了periarteritis nodosa。於1903年，Ferrari將periarteritis nodosa改名為結節性多動脉炎polyarteritis nodosa (PAN)。自1866年起，PAN已用於命名所有未知原因的血管炎。當Zeek
3、計劃用引起壞死的動脉炎非註冊名稱來標示5種不同類型的系統性血管炎時，血管炎的分類於1952年首次公開。7Zeek對血管炎的分類法(1952)1.過敏性動脉炎2.過敏性肉芽腫動脉炎3.風濕動脉炎4.結節性動脉周炎5.顳動脉炎NB Churg-Strauss 綜合症被包括在內(過敏性肉芽腫動脉炎) 偉格納肉芽腫病和動脉炎並不包括在內8對於以往血管炎分類綱要選擇性的調查Zeek的分類法已作為之後所有調查者系統闡述血管炎分類綱要的藍圖。之後於1964年Alarcon-Segovia和Brown以及於1975年deShazo的提議分類法都與Zeek的分類法類似。於1976年Gilliam和Smiley提
4、議的分類法首次強調各種類型脉管炎受影響動脉的大小有重疊的特性。9對於以往血管炎分類綱要選擇性的調查於1978年Fauci et al所提議的分類法明顯地有異於傳統的Zeek分類法它們包含更多病種(包括舊的如Buergers disease(血栓閉塞性血管炎)和新的如Kawasaki disease(川崎病)它們將Churg-Strauss Syndrome分組到系統性壞死性血管炎的PAN組群它們包含了淋巴瘤肉芽腫病，但這病後來被確認為一種T細胞淋巴瘤10對於以往血管炎分類綱要選擇性的調查於1980年Alarcon-Segovia嘗試提出另一更為有效的分類法所有血管炎根據其病理特徵以及受累血管的
5、大小分成三大種類巨細胞動脉炎結節性多動脉炎組小血管炎11對於以往血管炎分類綱要選擇性的調查於1987年Lie提出一種簡化的血管炎分類法，具體如下：感染性血管炎非感染性血管炎累及大、中和小血管的主要累及中和小血管的主要累及小血管的這一分類法為臨床醫師對於何時應懷疑，在何處進行活檢和在組織學上有何發現以確診血管炎提供了指引。12血管炎分類ACR1990標準ACR委任轄下委員會研究發展一套標準的血管炎分類的可行性這分類可以提供一標準的方法對於病人在治療流行病學或其他研究方面進行評核。該委員會決定通過分析，而非經驗性的，以前瞻方法探討和收集數據而系統地闡述標準。他們決定確立標準以將血管炎一些個別類型與
6、其他進行區分。研究局限於七種類型的血管炎。13血管炎分類ACR1990標準此研究並非是為了制定一套新的血管炎分類法或者暗示其他己被公認的血管炎不存在。自以82年6月至87年12月期間來自美國、加拿大和墨西哥48個中心的病學家為此研究提交了1,020個病案。14各類血管炎的分佈血管炎類別血管炎類別 個案數目個案數目結節性多動脉炎118Churg-Strauss 綜合症偉格納肉芽腫過敏性血管炎 過敏性紫癜巨細胞動脉炎動脉炎其他未有分類的血管炎繼發於結締組織病的血管炎川崎病非血管炎個中心一共提供個案作研究，最後三組的病人（N）不被包括在研究中151990年美國風濕病協會關于結節性多動脉炎的分類標準1
7、. 体重下降 4kg 2. 网狀青斑 3. 睪丸疼痛或觸痛 4. 肌痛無力或下肢觸痛 5. 單神經病或多神經病161990年美國風濕病協會關于結節性多動脉炎的分類標準6. 舒張壓12.0kPa (90mmHg) 7. 肌酐尿素氮水平生高 8. 乙型肝炎病毒 9. 血管造影异常10. 中小動脉活檢以上十項中符合了三項或以上者可診斷為PAN。 該標準的敏感性為82.2% ，特異性為86.6% 。 171990年美國風濕病協會Churg-Strauss 綜合症分類診斷標準1.哮喘2.外周血嗜酸性粒細胞增多，大於分類計數的10%3.單發性或多發性神經炎4.非固定性肺內浸潤5.副鼻竇炎6.血管外嗜酸性粒
8、細胞浸潤以上六項中符合了巳四項或以上者可診斷為CSS 。 該標準的敏感性為85% ，特異性為99.7% 。181990年美國風濕病協會偉格納肉芽腫分類標準1. 鼻或口腔炎症 2. 胸部影像學异常 3. 尿沉渣异常 4. 病理活檢，顯示肉芽腫性炎症以上四項中符合了兩項或以上者可診斷為WG 。 該標準的敏感性為88.2% ，特異性為92% 。 191990年美國風濕病協會過敏性血管炎分類標準1.發病年齡 16歲2.病前有服用药物史3.可觸性紫癜4.斑丘疹，即一處或多處皮膚有大小不等、扁平、高于皮面的皮疹5.皮膚小靜脉或動脉切片顯示血管內或外有嗜中性粒細胞浸潤以上五項中 符合了三項或以上者可診斷為過
9、敏性血管炎。 該標準的敏感性為71% ，特異性為83.9% 。201990年美國風濕病協會過敏性紫癜分類標準1.可觸性紫癜2.發病年齡 50歲。2. 新近的頭痛。3. 顳動脉异常。4. 高沉澱。5. 動脉活檢异常。活檢標本示動脉炎症，伴有大量單核細胞浸潤和肉芽腫性炎症，通常含有多核巨細胞。以上五項中 符合了三項或以上者可診斷為GCA。 該標準的敏感性為93.5% ，特異性為91.2% 。221990年美國風濕病協會制定的動脉炎的分類標準1.發病年齡 40 歲以下2.間歇跛行3.臂動脉搏動減弱4.兩上肢收縮壓差大於 10 mmHg (2.67kPa)5.鎖骨下動脉與主動脉連接區有血管雜音6.動脉
10、造影异常以上六項中 符合了三項或以上者可診斷為TA 。 該標準的敏感性為90.5% ，特異性為97.8% 。231990年美國風濕病協會分類標準的優點於報道時增強了一致性有助臨床術語標準化有助評估預後促進研究病人更系統性定界容許標準對照有助於流行病學家研究為評估新資料的價值提供一概念基礎24局限性此標準只為最常見的血管炎而確定的未包括一種疾病的表現全譜血管炎個別類型間的標準組對照並不廣泛血管炎研究的敏感性和特異性的變動相當大，大約由70%至超過99%(在CSS、GCA和TA的比率90%，而在HV中比率80%)無助於個別病人的早期診斷它們亦未能解決許多臨床醫師和病理學家所遇到的術語問題。25Ch
11、apel Hill Consensus 會議1994來自6個國家和多個內科學院的臨床醫師和病理學家所組成的ad hoc委員會於North Carolina的Chapel Hill舉行會議商討有關系統性血管炎的命名目的在於使一些最常見的非感染性的系統性血管炎類型的名稱達致統一並確定已命名脉管炎的定義盡最大努力使所選定的名稱和定義得到廣泛認同26Chapel Hill Consensus 會議1994大血管性血管炎大血管性血管炎巨細胞(顳)動脉炎大動脉炎中等血管性血管炎中等血管性血管炎結節性多動脉炎經典的結節性多動脉炎川崎病27Chapel Hill Consensus 會議1994小血管性血管炎
12、小血管性血管炎偉格納肉芽腫Churg-Strauss 綜合症顯微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動脉炎)Henoch-Schnlein紫癜冷球蛋白血症性血管炎皮膚白細胞破碎性血管炎28Chapel Hill Consensus 會議1994大血管大血管指主動脉及其供給身體重要部份的主要分支(如四肢，頭及頸)中等血管中等血管指主要供給內臟的血管(如腎，肝，心及腸)小血管小血管指微靜脉，毛細血管，微動脉有些小血管性和大血管性血管炎也可累及中等血管，但大血管性和中等血管性血管炎就不會影響比動脉小的血管。29Chapel Hill Consensus 會議1994大血管性血管炎大血管性血管炎巨細胞動脉炎巨細
13、胞動脉炎是主動脉及其主要分支的肉芽腫性動脉炎好發於頸總動脉的顱外分支以顳動脉受累最為常見，故又稱為顳動脉炎。病發年齡多在50歲以上, 可伴有頭痛, 病人常伴有風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica) 。大動脉炎大動脉炎也是主動脉及其主要分支的肉芽腫性動脉炎症與巨細胞動脉炎很重要的區別是病人的發病年齡。一般發病年齡少於40歲。30Chapel Hill Consensus 會議1994中等血管性血管炎中等血管性血管炎結節性多結節性多動脉炎動脉炎( (即經典的結節性多動脉炎即經典的結節性多動脉炎) )是以中等動脉或小動脉受累為主的壞死性血管炎，不伴有腎小球腎炎，也沒有微動脉、毛
14、細血管或小靜脉的血管炎。川崎病川崎病可累及大、中、小動脉，常伴有皮膚粘膜淋巴結綜合症， 以冠狀動脉受累最為常見，主動脉及靜脉也可浸及，多見於兒童。31Chapel Hill Consensus 會議1994小血管性血管炎小血管性血管炎偉格納肉芽腫偉格納肉芽腫有呼吸道的肉芽腫性炎症是以毛細血管, 小靜脉,微動脉和靜脉等中小血管受累為主的壞死性血管炎病人常有壞死性腎小球腎炎血清中常有可驗出ANCAChurg-Strauss 綜合症綜合症即變應性肉芽腫是小至中等血管富含嗜酸性粒細胞和肉芽腫性的血管炎症其中肺, 心臟, 周圍神經, 皮膚和消化道是常見的受累器官病人常有哮喘,血中常有嗜酸性粒細胞計數升高
15、血清中常可檢出ANCA32Chapel Hill Consensus 會議1994顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎( (顯微鏡下多動脉炎顯微鏡下多動脉炎) )為毛細血管，小靜脉，微動脉等小血管受累為主的壞死性血管炎，很少或沒有免疫復合物的沉積中等大小動脉也可累及腎小球腎炎及肺部毛細血管炎較常見血清中常可查出ANCA過敏性紫癜過敏性紫癜主要特點是血管壁上有IgA為主的免疫沉積復合物累及小血管主要累及皮膚，消化道，腎小球常有關節炎和關節痛33Chapel Hill Consensus 會議1994冷球蛋白症性血管炎冷球蛋白症性血管炎冷球蛋白沉積導致的血管炎累及小血管血清中可查出冷球蛋白常累及皮膚和
16、腎小球皮膚白細胞破碎性血管炎皮膚白細胞破碎性血管炎為局限於皮膚受累的血管炎沒有全身及腎小球的病變34有關The Chapel Hill會議之提議的評論此提議同以往許多公布的分類綱要差別不大Kawasaki disease(川崎病)被分類為中等性血管炎，而實際上所影響血管小於動脉顯微鏡下多脉管炎被視作等同於顯微鏡下多動脉炎，事實上顯微鏡下多動脉炎是一特殊的診斷名稱以描述結節性多動脉炎特徵性的節段性壞死性腎小球腎炎。3536系統性血管炎的分類系統性血管炎的分類主要受累的血管主要受累的血管原發性原發性繼發性繼發性大血管巨細胞動脉炎與RA有關連的主動脉炎感染（eg. 梅毒)中血管經典的結節性多動脉炎川
17、崎病感染（eg. HBV)小血管和中動脉偉格納肉芽腫Churg-Strauss 綜合症顯微鏡下多血管炎繼發於RA & SLE的血管炎干燥綜合症葯物感染（eg. HIV)小血管（細胞破碎性）Henoch-Schnlein紫癜 冷球蛋白血症皮膚白細胞破碎性血管炎葯物感染（eg.HBV, HCV)From Watts & Scotts Bailliere Clinical Rheumatoloogy 1997;11:191-21737假性血管炎機制機制例子例子栓子粘液瘤膽固醇栓子感染性心內膜炎葯物Methersygide, ergot血栓抗磷脂綜合症鎌型細胞貧血血栓性血小板減少性紫癜症非感染性血管病
18、淀粉樣變性38結論各種類型系統性血管炎的定義有待發展ACR 標準是有需要根據 CHCC 所議定義作出修訂一旦定義有重新界定，病人的簽定亦有所改變，而這是需要所有用這些標準的醫護人員有所共識39謝謝謝謝! !40411990 American College of Rheumatology (ACR) 美國風濕學會標準一個分類系統是根據有典型疾病的病人的數據發展而來的對於流行病學家很有用可用作標準對照對於醫生對個別患者的早期診斷無幫助421994年 Chapel Hill Consensus 會議 (CHCC)一致通過了一套常見非傳染性系統性血管炎疾病的名稱和定義這些名稱和定義減少了醫學術語上的
19、混淆它們標籤了那些疾病，但並未囊括那些疾病的所有診斷性表現它們提供了鏡下多血管炎(MPA)的確切定義，MPA並未包括在ACR的診斷類型它們正逐漸廣泛被採用作血管炎的分類43根據病因對血管炎的分類感染感染細菌性血管炎立克次体性血管炎螺旋体性血管炎真菌性血管炎病毒性血管炎44根據病因對血管炎的分類免疫免疫免疫復合物介導過敏性紫癜 (Henoch-Schnlein purpura)冷球蛋白血症性血管炎血清病狼瘡血管炎乙型肝炎致顯微鏡下多動脉炎45根據病因對血管炎的分類直接由抗體介導直接由抗體介導Goodpasture 綜合症 (抗基底膜抗体)川崎病 (抗內皮細胞抗体)46根據病因對血管炎的分類與與
20、ANCA 有關有關 (由由 ANCA 介導介導? ?) 偉格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動脉炎)Churg-Strauss 綜合症47根據病因對血管炎的分類細胞介導細胞介導對同種移植物血管的排斥48根據病因對血管炎的分類未知未知巨細胞 (顳) 動脉炎大動脉炎結節性多動脉炎 (經典的結節性多動脉炎)49按血管大小而對系統性血管炎的分類大血管性血管炎大血管性血管炎巨細胞 (顳) 動脉炎大動脉炎中等血管性血管炎中等血管性血管炎結節性多動脉炎 (經典的結節性多動脉炎)川崎病50按血管大小而對系統性血管炎的分類小血管性血管炎小血管性血管炎偉格納肉芽腫Churg-Strauss 綜合症顯微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動血炎)過敏性紫癜 (Henoch-Schnlein 紫癜)冷球蛋白血症性血管炎皮膚白細胞破碎性血管炎51巨細胞動脉炎分類1. a. 顱動脉炎 (顳動脉炎) (cranial arteritis) b. 顱外動脉炎 (extracranial arteritis)2. 彌漫性內臟肉芽腫性動脉炎 (disseminated visceral granulomatous angiitis)3. 中樞神經系統肉芽腫性動脉炎 (granulomatous angiitis of central nervous system)4. 臨床GCA 或 GCA 綜合症52
