1、.1永丰县人民医院-聂小芳 2018.5.24心肌梗塞的心肌梗塞的临床表现和护理临床表现和护理.2 学习目的了解心肌梗塞的病因及发病机制学会如何识别心绞痛与心肌梗塞掌握心肌梗塞的临床表现掌握心肌梗塞的护理诊断及护理措施掌握心肌梗塞的健康指导.3一、概述冠状动脉粥样性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统成为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。.4诱因 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 缺少活动 肥胖 其他 家族史.5冠心病的临床分型隐匿型心绞痛型心肌梗塞型心律失常和心力衰竭型猝死型.6二、心肌梗塞的定义 心肌梗塞又称心
2、肌梗死，是因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床上常表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞升高、血清心肌酶增高、心电图呈进行性改变；严重者可并发心律失常、休克或心力衰竭甚至猝死，属于冠心病的严重类型。.7【病因及发病机制】 心肌梗塞的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛）所致。 当急性心梗发生后，常伴有不同程度的左心功能不全和血流动力学改变，主要包括心脏收缩力减弱，心排出量下降，血压下降，心率增快或伴有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，动脉血氧含量降低等。 .8【临床表现】 临床表现与心肌梗塞面积的大小、发病部位、侧
3、支循环情况密切相关。（一）先兆 约有50%-81.2%的病人在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，心绞痛发作较以往频繁，程度较重，时间较长。应用硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图呈明显缺血性改变。.9（二）症状1、疼痛 为最早出现的最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但多无明显诱因，常发生在安静时，程度更为剧烈，呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样疼痛，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服用硝酸甘油类药物无效。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而出现误诊的情况。2、全身症状 有发热，体温可升高至38左右，常在发病后的2-3
4、天出现，可持续约1周。.10（二）症状3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛，亦会出现肠胀气。4、心律失常 见于75%-95%的病人，多发生在起病1-2周内，尤以24h内在多见。以室性心律失常多见，尤其是室性早搏易出现。下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞。.11（二）症状5、休克 主要是心源性休克。因心肌广泛坏死，心排出量急剧下降所致。主要的临床表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。6、心力衰竭 主要表现为急性左心功能衰竭，可在起病的最初几天内发生，或在梗死演变期出现。其发生率约为32%-48%左右，尤其是患有其他脏器疾病或老年人
5、身上出现。临床表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等。重者出现肺水肿，随后可出现右心衰竭的表现。.12【体征】1、心脏体征 心脏浊音界可正常至中度增大，心率可增快也可减慢。心律不齐，心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律，部分病人在心前区可闻收缩期杂音或喀嚓音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。亦有部分病人在起病2-3天出现心包摩擦音。2、血压 除急性心肌梗死早期血压可升高外，几乎所有病人都有血压降低。3、其他 当伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应的体征。.13【实验室及其他检查】1、心电图 急性透壁性心肌梗塞的心电图常有典型的改变及演变过程。急性期可见异常深、宽的Q波（反映心肌坏死），S
6、T段呈弓背向上明显抬高（反映心肌损伤）及T波倒置。.14【实验室及其他检查】2、血液检查 在发病1周内白细胞可有所上升，中性粒细胞多在75%-90%。另外，会出现血沉增快。3、血清酶测定 血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6h内出现。24小时达高峰，4872小时后消失，阳性率为92.7%。谷草转氨酶（AST或GOT）发病后612小时升高，2448小时达高峰，36天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后812小时升高，23天达高峰，12周才恢复正常。 4、血肌红蛋白测定 血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早，在4小时左右，高峰消失较CK快，多数24小时即恢复正常。.15【诊断要点】临临
7、 床床 表表 现现心心 绞绞 痛痛急急 性性 心心 肌肌 梗梗 塞塞1疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈2疼痛时限几分钟几小时以上3硝酸甘油作用疼痛迅即消失无效4诱发因素用力、兴奋、饱餐等同前，有时不明显5休克无常有6血压可升高常降低1、诊断主要依靠典型的临床表现、特征性的心电图改变及血清心肌酶的检查。具备两项者即可确诊。2、急性心肌梗塞应注意与心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎、肺动脉栓塞、急腹症等病症相鉴别。 7心电图改变（1）ST段降低，恢复快抬高几小时以上（2）T波暂时低平或倒置持久性改变（3）QRS波群不改变常有异常Q波.16【心梗病人的护理】（一）休息与环境1、急性期病人需绝对卧床
8、休息1周，一切日常生活如进食、翻身、洗漱、擦身、排便等均由护理人员协助解决 。从第2周开始，无并发症可鼓励病人床上作四肢活动，防止下肢血栓形成。2周后可扶病人坐起、病情稳定病人可逐步离床，在室内缓慢走动。2、保持病室安静，禁止大声喧哗，减少人员探视，避免不良刺激。3、夜间可关闭房间大灯，开床头灯。可遵医嘱酌情给予镇静安神类药物应用。.17【心梗病人的护理】（二）疼痛的护理 卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，注意稳定病人的情绪。告诉病人这样做的目的，防止病情加重。急性期可持续给予氧气，病情稳定后可间断给氧，氧流量2-3L/分。遵医嘱给予盐酸哌替啶或吗啡止痛，并应用硝酸酯类药物。用药注意：
9、滴速不宜过快，根据药品种类不同，滴速为15-30滴/分。 密切观察病人的血压、心率变化，询问病人胸痛是否减轻，是否出现其他不适感。.18【心梗病人的护理】(三)病情观察1、及早发现病情变化。如心绞痛发作规律变化，或突发严重的心律失常，或ST段一过性上升或明显下降，T波倒置或增高都应立即通知医师，并加以严密观察、抢救。2、严密监测生命体征的变化，加强病房巡视，询问病人用药后的反应。3、观察合并症。注意有无心律失常、心源性休克、心力衰竭及其他并发症的发生。护理人员应严密观察患者呼吸、心率的变化。一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医师。 .1
10、9【心梗病人的护理】（四）饮食护理 饮食宜低脂、低胆固醇、产气少、富含纤维素、维生素、清淡、易消化的饮食，注意少量多餐，禁烟酒，避免饮牛奶、豆浆、浓茶、咖啡等刺激性食物。伴心力衰竭者应适当限制钠盐。发病的前13天应给予半量清淡流质为主的饮食，以后随病情的缓解逐渐过渡到半流食、软食、普食。（五）排便护理1、患者卧床不习惯用便盆，易产生便秘及排尿困难。应鼓励病人多吃水果和疏菜，可指导病人顺时针揉腹，必要时应用缓解剂，以防排便用力过猛加重心脏负担。2、出现排尿困难，可让患者听流水声、热敷或轻轻按摩下腹部，促进病人排尿。 .20【心梗病人的护理】（六）心理护理 患者发病时露出焦虑、恐惧是一种应激产生的
11、情绪反应。在抢救时，要动作敏捷，轻、稳、准、快、稳定病人情绪，主动关心病人起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪，要言语得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为病人创造有利于治疗和康复的最佳心理状态。 另外，有些病人因为症状不典型，不能很好的配合治疗与护理，护士应当能主动给病人讲解心肌梗死此疾病的相关知识，使病人从思想上重视并积极配合，促使疾病康复。 .21【心梗病人的护理】（七）溶栓病人的护理1、作用：早期溶栓治疗能有效的缩小梗塞范围，改善左心室功能显著降低急性心肌梗塞病人的近期和远期病死率，已成为急性心肌梗塞治疗中最重要的方法之一 。
12、2、有效时间及药物：迅速建立静脉通道，遵医嘱在心肌梗死6小时内进行溶栓治疗。常用药物：尿激酶、链激酶等。3、溶栓禁忌症：如消化性溃疡、活动性出血、大手术或外伤史、严重肝、肾功能不全、血压过高等。.22【心梗病人的护理】4、溶栓护理：溶栓中，应注意观察有无发热、寒战、皮疹等过敏反应，有无皮肤粘膜和内脏的出血及低血压等副反应。 溶栓后，3h内每30分钟复查1次ECG，注意有无再灌注心律失常.观察有无出血、过敏情况。了解疼痛缓解情况，ECG、酶学改变情况，以判断溶栓是否成功。5、溶栓成功的指标：胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2小时内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠状动脉是否再通。.23/10/29.24NoImage
