1、第九章第九章弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥弥 散散 性性 血血 管管 内内 凝凝 血血 英英 语语概概 念念DIC： disseminated intravascular coagulation是在多种病因作用下，以是在多种病因作用下，以凝血因凝血因子和血小板激活、凝血酶子和血小板激活、凝血酶生成增生成增多为发病共同通路，进而多为发病共同通路，进而广泛微广泛微血栓形成血栓形成, ,导致凝血因子与血小板导致凝血因子与血小板过度消耗、继发性纤维蛋白溶解过度消耗、继发性纤维蛋白溶解功能增强和功能增强和以以凝血功能障碍凝血功能障碍为特为特征的病理过程。征的病理过程。表表 现现出血、休克、多器官功出
2、血、休克、多器官功能衰竭、溶血性贫血能衰竭、溶血性贫血第一节第一节 DIC的的病因学、分期病因学、分期与与分类分类一一原原 因因1、感染性疾病: 细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热2、恶性实质肿瘤: 脑、肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎等3、产科意外: 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术4、血液病血液病：白血病、溶血白血病、溶血 、红细胞增、红细胞增多症等多症等5、广泛组织损伤: 大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植6、其他疾病: 内毒素休克、严重出血或过敏性休克、心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎 血凝状态的时相性
3、变化血凝状态的时相性变化高高 凝凝 状状 态态纤溶纤溶 状状 态态低低 凝凝 状状 态态凝血系统过度激活，凝血系统过度激活，血液高凝状态，微血液高凝状态，微血栓形成，临床表血栓形成，临床表现：休克、急性肾现：休克、急性肾功能障碍、肢端紫功能障碍、肢端紫绀等绀等凝血因子和血小凝血因子和血小板大量消耗，血板大量消耗，血液低凝状态，临液低凝状态，临床表现：出血、床表现：出血、溶血、器官功能溶血、器官功能障碍、休克等障碍、休克等继发性纤维蛋白继发性纤维蛋白溶解，血液凝固溶解，血液凝固性显著下降，临性显著下降，临床表现：广泛出床表现：广泛出血及多器官功能血及多器官功能衰竭等衰竭等二二分分 期期继发性纤溶
4、亢进期继发性纤溶亢进期高高 凝凝 期期消耗性低凝期消耗性低凝期凝凝 血血 酶酶 增增 多，多，微血栓形成微血栓形成凝血因子、血小凝血因子、血小板消耗，纤溶系板消耗，纤溶系统激活，出血统激活，出血纤溶酶增多，纤溶酶增多，FDP形成形成三三分分 类类根据病情速度分类根据病情速度分类根据机体代偿分类根据机体代偿分类1、急性、急性 DIC2、亚急性、亚急性 DIC3、慢性、慢性 DIC1、失代偿型、失代偿型 DIC2、代偿型、代偿型 DIC3、过度代偿型、过度代偿型 DIC各型各型DIC的特征的特征急性急性DIC： 多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊水栓塞等，多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊
5、水栓塞等，发病急骤，病情凶险，常在数小时到一、二天内发生，实发病急骤，病情凶险，常在数小时到一、二天内发生，实验室检查明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明显。验室检查明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明显。亚急性亚急性 DIC： 多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数日至几周内逐渐发病。日至几周内逐渐发病。慢性慢性DIC： 多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血，发病缓多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血，发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器
6、官功能障碍。休克少见，常表现为器官功能障碍。失代偿型失代偿型 DIC： 多见于重度、急性多见于重度、急性DIC，凝血因子和血小板消耗占优，凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少。临床表现：出血、休克。势，数量减少。临床表现：出血、休克。代偿型代偿型 DIC： 多见于轻度多见于轻度DIC，凝血因子和血小板的生成和消耗基，凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微。本平衡，临床表现不明显或轻微。过度代偿型过度代偿型 DIC： 多见于慢性或恢复期多见于慢性或恢复期DIC，凝血因子和血小板生成增，凝血因子和血小板生成增加，甚至超过消耗，临床表现不明显。加，甚至超过消耗，临床表现不明显。第
7、二节第二节 弥散性血管内凝血的发病学弥散性血管内凝血的发病学发病环节发病环节凝血作用增强凝血作用增强纤溶系统抑制纤溶系统抑制凝血与抗凝血的诸多相关因素凝血与抗凝血的诸多相关因素 （血凝、抗凝、纤维蛋白溶解）（血凝、抗凝、纤维蛋白溶解）生理性凝血三步骤生理性凝血三步骤1、小血管收缩、小血管收缩2、血小板和凝血系统的激活、血小板和凝血系统的激活3、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性凝血三阶段：凝血三阶段：1、X的激活的激活2、II（凝血酶原）的激活（凝血酶原）的激活3、I（纤维蛋白原）的激活（纤维蛋白原）的激活x200Kx200K血小板血小板因子因子3 3 内源性凝血系统内
8、源性凝血系统高分子激肽原高分子激肽原前激肽释放酶前激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白凝块交联纤维蛋白凝块aaaaaaaaCaCa2+2+aa（非蛋白，加速）（非蛋白，加速）CaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶原激活物凝血酶原激活物aaCaCa2+2+血管内皮损伤血管内皮损伤接触胶原接触胶原CaCa2+2+纤维蛋白原纤维蛋白原CaCa2+2+aa血小板血小板1-6 min1-6 min表面表面复合复合物物（磷脂，界面）（磷脂，界面）外源性凝血系统外源性凝血系统组织因子组织因子凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶aaaaCaCa2+2+组织组织损伤损伤CaCa
9、2+2+血小板血小板磷脂磷脂aaCaCa2+2+纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块aaCaCa2+2+aa15 sec15 secx200Kx200Kx1000 x1000磷脂蛋白；血管外组织、脑、肺、胎盘磷脂蛋白；血管外组织、脑、肺、胎盘抗凝血系统抗凝血系统1 1、体液抗凝体液抗凝 （组织因子途径（组织因子途径抑制物，抗凝血酶抑制物，抗凝血酶,蛋白蛋白C C系系统，纤维蛋白溶解系统）统，纤维蛋白溶解系统）2 2、细胞抗凝细胞抗凝（单核巨噬细胞，（单核巨噬细胞，肝细胞）肝细胞）组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物CaCa2+2+,Xa,Xaa,Xaa,Xa失活
10、失活内皮细胞内皮细胞TFPITFPI抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a, a, a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素x100-1000 x100-1000Antithrombin : from the liver and the endothelium抗凝血酶抗凝血酶作用机制作用机制IIa、VII、IXa、Xa属属于于丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶，抗凝抗凝血酶血酶含含精氨酸残基，精氨酸残基，肝素可加速其结合！肝素可加速其结合！肝素的作用机制肝素的作用机制肥大细胞产生。抑制凝血肥大细胞产生。抑制凝血酶原激活；激活脂酶，去酶原激活；激活脂酶，去除乳糜微
11、粒，防止血栓。除乳糜微粒，防止血栓。增强增强抗凝血酶抗凝血酶作用作用，共，共同同蛋白蛋白C C系统系统 (Protein C System)凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内皮细胞表面内皮细胞表面血栓调节蛋白血栓调节蛋白蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C活化活化蛋白蛋白C Ca,aa,a失活失活纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解( (Fibrinolysis) )组织、血管、组织、血管、XIIXII依赖性依赖性纤维纤维蛋白原蛋白原) )纤维蛋白纤维蛋白降解产物（降解产物（FDPFDP）激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶组织纤溶酶组织纤溶酶原激活物原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物水解水
12、解,，凝血酶原凝血酶原aa前激肽释放酶前激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶-1 1、FDPFDP的功能：的功能：具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板粘附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性血小板粘附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用等多种抗凝作用2 2、临床意义：、临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能。增高见于：主要反映纤维蛋白溶解功能。增高见于：a)a)原发性纤维蛋白溶解功能亢进；原发性纤维蛋白溶解功能亢进；b)b)继发性纤维蛋白溶解功能亢进：继发性纤维蛋白溶解功能亢进：DIC, DIC, 高凝状态、肾脏高凝状态、肾脏疾
13、病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等；疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等；c)c)血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）；深部静脉血栓）；d)d)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。肝脏疾患或各种肿瘤。纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products, FDP）血管内皮细胞的作用血管内皮细胞的作用抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用（PGIPGI2 2, , 一氧化氮一氧化氮) )抗凝作用抗凝作用( (组织因
14、子途径抑制物组织因子途径抑制物, , 抗抗凝血酶凝血酶,肝素样分子肝素样分子, ,血栓调节蛋白血栓调节蛋白) )纤溶作用纤溶作用( (组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物) )促凝促凝分泌组织因子、凝血因子分泌组织因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF）分泌分泌纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用 血小板膜内侧面磷脂血小板膜内侧面磷脂: :凝血因子凝血因子和凝血和凝血酶原活化的反应场所酶原活化的反应场所. . 释放凝血因子释放凝血因子,ADP,TXA,ADP,TXA2
15、 2等等促进凝血促进凝血. . ADPADP激活激活 GP IbGP Ib受体受体，von WilleBrandvon WilleBrand因子与胶原结合因子与胶原结合 血小板黏附；血小板黏附； ADPADP激活激活 GPb-GPb-a a受体受体与纤维蛋白与纤维蛋白原结合原结合 血小板聚集血小板聚集. .机体抗凝因素机体抗凝因素 单核巨噬细胞和肝细胞：单核巨噬细胞和肝细胞：清除内毒素、清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。血因子。 血流粘滞度：血流粘滞度：稀释、运走促凝物质和活稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。化的凝血因子。 内源性抗凝物质
16、内源性抗凝物质 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统DIC发病机制总结发病机制总结DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血组织缺血组织缺血损伤损伤释放组织释放组织因子因子- -问题：问题：1 1、DICDIC的概念、分期与特点的概念、分期与特点?
17、?2 2、血液的凝血与抗凝因素、血液的凝血与抗凝因素? ?3 3、DICDIC的发病机制？的发病机制？产科并发症产科并发症: : 胎盘释放组织因子胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病: :胞浆颗粒释放组织因胞浆颗粒释放组织因子子癌细胞癌细胞: :一些癌细胞胞膜表达组织因子一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病感染性疾病: :内毒素外毒素激活单核细胞内毒素外毒素激活单核细胞 IL-1,TNF IL-1,TNF 内皮细胞组织因子表达内皮细胞组织因子表达组织损伤组织损伤: :脑、肺、胎盘等组织因子最丰脑、肺、胎盘等组织因子最丰富富 组织因子大量释放的常见疾病组织因子大量释放的常见疾病组织组
18、织 组织因子活性（组织因子活性（/ /mgmg） 肝脏肝脏 1010 肌肉肌肉 20 20 脑脑 50 50 肺脏肺脏 5050 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 2000 不同组织组织因子活性比较不同组织组织因子活性比较1 1、重度感染和内毒素血症、重度感染和内毒素血症2 2、大量抗原、大量抗原- -抗体复合物生成抗体复合物生成3 3、持续广泛的组织缺血缺氧、持续广泛的组织缺血缺氧4 4、重度酸中毒等、重度酸中毒等广泛血管内皮细胞损伤原因广泛血管内皮细胞损伤原因1 1、单核细胞吞噬系统功能封闭或受损、单核细胞吞噬系统功能封闭或受损2 2、肝功能障碍、肝功能障碍( (激活的凝血因子灭活减弱激活的凝血
19、因子灭活减弱, ,抗凝物抗凝物质减少：抗凝血酶质减少：抗凝血酶,蛋白蛋白C,C,蛋白蛋白S S3 3、血液高凝状态、血液高凝状态( (3 3周始周始 妊娠后期妊娠后期: :凝血因子、凝血因子、血小板含量血小板含量； 酸中毒酸中毒: :肝素活性肝素活性凝血因子凝血因子活性活性, ,血小板聚集性血小板聚集性) ) 4 4、微循环障碍、微循环障碍 ( (血液淤滞血液淤滞, ,血小板聚集血小板聚集, ,酸中毒酸中毒: :内皮细胞损伤内皮细胞损伤5 5、纤溶功能降低、纤溶功能降低( (高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低期，体内的纤溶功能常明显降低 影响影响D
20、ICDIC发生发展的因素发生发展的因素第三节第三节 凝血过程中主要的调节蛋白凝血过程中主要的调节蛋白1、蛋白、蛋白C：肝脏合成，在内皮细胞发挥作用：肝脏合成，在内皮细胞发挥作用：灭活灭活Va、Xa；增强抗凝。；增强抗凝。2、蛋白、蛋白S:存在于内皮细胞或血小板膜，协同激存在于内皮细胞或血小板膜，协同激活的蛋白活的蛋白C（APC）3、血栓调节蛋白：、血栓调节蛋白：存在内皮细胞，凝血酶受体，存在内皮细胞，凝血酶受体，降低降低凝血酶凝血酶活性，加强活性，加强APC作用作用第四节第四节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 对机体的影响及临床表现对机体的影响及临床表现1、凝血功能障碍诱发凝血功能障碍诱发出
21、血（出血（bleeding）1、DIC的早期表现的早期表现2、出血程度不同：重、出血程度不同：重-多部位；多部位；轻轻-局部渗血：伤口、注射处局部渗血：伤口、注射处3、多部位出血倾向：皮肤、消化、多部位出血倾向：皮肤、消化系统、泌尿生殖、牙龈、鼻等系统、泌尿生殖、牙龈、鼻等出血的特点出血的特点1、凝血因子、血小板过度消耗、凝血因子、血小板过度消耗2、继发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进3、纤维蛋白降解产物形成、纤维蛋白降解产物形成 （FDP）4、微血管损伤、微血管损伤机机 制制2、循环功能紊乱导致休克循环功能紊乱导致休克机机 制制1、微循环淤滞，回心血量减少、微循环淤滞，回心血量减少2、舒血管物质增
22、多、舒血管物质增多3、微血栓导致缺血性器官损伤微血栓导致缺血性器官损伤(器官功能障碍器官功能障碍)华华-佛综合征（佛综合征（Waterhouse syndrome）席席-汉综合征（汉综合征（Sheehan syndrome）华华-佛综合征（佛综合征（Waterhouse syndrome) 微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。肾上腺皮质功能障碍。席席-汉综合征（汉综合征（Sheehan syndrome） 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。4、微血管病性溶血性贫血（微血管病性溶血性贫血（microan
23、giopthic hemolytic anemia）仅见于仅见于DIC特特 征征 表表 现现裂体细胞（裂体细胞（schistocyte ）：）：红细胞红细胞碎片，呈：盔形、星形、新月形碎片，呈：盔形、星形、新月形溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 弥散性血管内凝血及弥散性血管内凝血及 纤溶纤溶 时某些指标的变化时某些指标的变化1、血小板的评价指标血小板的评价指标数量数量10010 4 /L或进或进行性减少行性减少2、血浆凝血因子的评价指标血浆凝血因子的评价指标1）凝血时间）凝血时间2）纤维蛋白原含量）纤维蛋白原含量 1.5g/L或进行性下降或进行性
24、下降3、纤维蛋白溶解活性的评价指标纤维蛋白溶解活性的评价指标FDP检查检查 鱼精蛋白副凝试验鱼精蛋白副凝试验（3P试验）试验）阳性阳性 D-二聚体试验二聚体试验目的：目的：检测检测X片段片段原理：原理：结合结合FDP,游离纤游离纤维蛋白单体，维蛋白单体，不需酶参不需酶参与与目的：目的：检测纤溶功能检测纤溶功能原理：原理：纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体被纤溶酶分解的产物被纤溶酶分解的产物D-二聚体含量为什么反映二聚体含量为什么反映FDP变化变化？1、纤维蛋白原纤维蛋白原-纤维蛋白（需要纤维蛋白（需要凝血酶凝血酶作用）作用）2、纤溶酶分解纤溶酶分解纤维蛋白纤维蛋白的能力的能力强于强于分解分解纤维蛋白
25、原纤维蛋白原3、FDP增加说明纤维蛋白增多增加说明纤维蛋白增多4、 D-二聚体二聚体是是纤溶酶纤溶酶分解分解纤维蛋白纤维蛋白的产物的产物DICDIC治疗的病理生理基础治疗的病理生理基础1. 1. 积极防治原发病积极防治原发病2. 2. 早期发现、及时治疗早期发现、及时治疗 1 1）抗凝治疗抗凝治疗 2 2）保护重要脏器功能保护重要脏器功能 3 3）补充凝血物质补充凝血物质 4 4）适当的抗纤溶治疗适当的抗纤溶治疗 第五节第五节 Key words disseminated intravascular disseminated intravascular coagulation (DIC;coa
26、gulation (DIC;弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血) ) tissue factor pathway inhibitor ( tissue factor pathway inhibitor (组织组织因子途径抑制物因子途径抑制物) ) protein C system ( protein C system (蛋白蛋白C C系统系统) )thrombinmodulin (thrombinmodulin (血栓调节蛋白血栓调节蛋白) ) antithrombin ( antithrombin (抗凝血酶抗凝血酶)Key words fibrin degradation products(
27、FDP, fibrin degradation products(FDP, 纤维纤维蛋白降解产物蛋白降解产物) ) Waterhouse syndrome Waterhouse syndrome Sheehan syndrome Sheehan syndrome ( (席席- -汉综合征汉综合征) ) microangiopathic hemolytic anemia microangiopathic hemolytic anemia ( (微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血) ) schistocyte (schistocyte (裂体细胞裂体细胞) )Thanks!Thanks! 谢谢！谢谢！
