1、 烧伤病人的护理查烧伤病人的护理查房房 一病区:黄丽云日期:日期:2017-11-272017-11-27地点:医生办公室地点:医生办公室 主持人:孙卫红护士长主持人:孙卫红护士长责任护士:黄丽云责任护士:黄丽云烧伤是我们病区收治的病种之一,今天,我们利用中午时间,组织一次个案查房,查房主题是:烧伤病人的护理;希望通过此次学习,使大家能够熟练掌握整体护理相关知识,护理评估的方法,体格检查的方法,护理计划的书写,熟悉烧伤的相关知识,更好为病人提供优质服务。下面先了解一下烧伤,及汇报下病人情况及制定的护理计划: 一、病史简介 姓名:张耀英 性别:女 年龄:64岁 住址:长江镇 婚姻:已婚 住院号:
2、173317 民族:汉族 供史者:本人 可靠 出身地:如皋 入院日期:2017-11-10主诉:火焰灼烧面部及双手疼痛一小时。现病史:患者诉于一小时前在家因液化气泄漏被火焰烧灼面部及双手,感面部及双手疼痛剧烈,难忍,无大声呼叫,无呼吸困难,来院就诊,急诊予以创面清创和磺胺嘧啶银乳膏外敷,为作进一步观察和治疗收住入院。近来,患者无寒热,无恶心呕吐、无心悸胸闷、无腹胀腹痛、无肉眼血尿。目前,神志清,精神萎。诊断“全身多处火焰灼伤总面积8” 病史简介病史简介体格检查: T 36.7,P 92次/分,R 19次/分, 130/80查体:生命体征平稳,神志清楚,无明显消瘦。浅表淋巴结未触及及肿大,心肺未
3、闻及异常,腹平坦,腹式呼吸存在,肝脾肋下未扪及,未触及明显包块,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音(-),肝浊音界正常,肾区无叩击痛,肠鸣音正常。 病史简介病史简介专科检查:面部及双手灼伤区,面积共约专科检查:面部及双手灼伤区,面积共约8%8%,面部创面约,面部创面约3%3%,创,创面水肿,创面基底潮红,双眼视物正常,鼻毛部分烧焦,咽部无面水肿,创面基底潮红,双眼视物正常,鼻毛部分烧焦,咽部无烟灰,声音无嘶哑;双手创面约烟灰,声音无嘶哑;双手创面约5%5%,局部表皮撕脱,创面见大小,局部表皮撕脱,创面见大小不一水疱,内含黄色澄清液体,创面基底潮红疼痛明显,局部创不一水疱,内含黄色澄清液体,创面基底潮
4、红疼痛明显,局部创面红白相间;面红白相间; 病史简介病史简介既往史:否认冠心病、高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核、痢疾等接触病史,否认手术及输血史;家族史:家族三系否认有遗传病史;过敏史:否认有食物及药物过敏史; 病史简介病史简介辅助检查:血常规:5.2*10-9 71.44% 152 120*10-9血型:A型阳性 病史简介病史简介2017-11-10 医嘱予二级护理、禁食、补液抗炎、预防破伤风、护胃、改善微循环、创面换药对症治疗。2017-11-12患者生命体征平稳,呼吸平稳,声音无嘶哑,面部及双手灼伤创面水肿明显好转,予创面换药,嘱进流质饮食。2017-11-27患者一般情况可,体温正常
5、,面部创面基本愈合,双手创面大部分愈合。今日予出院。2017-11-10一、疼痛【相关因素】皮肤烧伤有关【护理目标】减轻患者疼痛【护理措施】 1、遵医嘱予以止痛药。 2、保持情绪稳定,焦虑的情绪易加深疼痛。 3、 转移注意力,陪患者聊天分散注意力。 4、为病人提供安静、舒适的休息环境. 5、控制感染,遵医嘱合理使用抗生素。2017-11-12评价:患者诉疼痛有所缓解。2017-11-10二、皮肤受损【相关因素】与烧伤导致皮肤破环有关【护理目标】创面修复【护理措施】1、清创。2、湿润烧伤膏涂抹。3、凡士林纱布包扎。2017-11-13评价:伤口处于修复期2017-11-10三、体液不足【相关因素
6、】与烧伤后体液大量丢失有关【护理目标】患者体液平衡【护理措施】(1)建立静脉输液通道:迅速建立23条快速输液的静脉通道,保证各种液体及时的输入,尽早恢复有效循环血量。(2)合理安排输液种类:遵循“先晶后胶,先盐后糖,先快后慢”的输液原则,合理安排输液种类和速度(3)观察复苏效果:根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。 1)尿量:成人维持在3050,小儿20,吸入性损伤或合并脑损伤的病人,每小时尿量应维持在20左右;入围血红蛋白尿或肌红蛋白尿,应输入5%碳酸氢钠溶液,以碱化尿液,防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。 2)若病人心率快,烦躁,口渴,皮肤弹性差等,提示体液不足
7、,应加快补液速度。2017-11-13评价:患者生命体征平稳,电解质平稳。2017-11-10四、焦虑、恐惧【相关因素】与疾病环境陌生有关【护理目标】消除焦虑情绪【护理措施】1、评估病人焦虑的原因及程度,给予安慰。2、告知注意事项,介绍成功案列。3、护理动作要轻柔,态度和蔼,保护性医疗制度。4、满足病人合理需求,进行相关知识宣教。5、多与病人聊天,了解心理动态,及时给予安慰。6、向家属宣教,得到家属支持。2017-11-13评价:患者消除焦虑情绪。2017-11-10五、知识的缺乏【相关因素】与患者及家属缺乏住院治疗配合的相关知识有关。【护理目标】患者了解及配合【护理措施】1、热情接待患者,介
8、绍病区环境,医院有关的规章制度,介绍临床医生及责任护士。2、向病人介绍药物的作用,各种器具的使用。(呼叫器、便盆)3、讲解相关检查的必要性及及如何配合。2017-11-12评价:患者及家属对住院注意事项有所了解,能主动配合完成各项检查。2017-11-10六、自我形象的紊乱【相关因素】与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关【护理目标】患者情绪稳定,能自信【护理措施】1、让病人认同自我,稳定情绪,敢于面对伤后的自我形象,能逐渐适应生活及现状,能配合治疗和护理。2、包扎尽量美观、简单,易于活动。3、给予安慰和开导,使期正确面对现实,减轻心理压力,促进康复。2017-11-13评价:病人情绪稳定,能正
9、确面对现实。2017-11-10七、自理缺陷【相关因素】与烧伤后活动受到限制有关【护理目标】患者情绪稳定,能自信【护理措施】1、协助患者生活自理,如床上洗漱、床上用餐等。2、将病人用物放置在病人周围。3、向病人及家属宣教呼叫器的使用,以便得到护士的帮助。2017-11-17评价:患者的生活需要基本得到满足。2017-11-10八、睡眠形态的紊乱【相关因素】与疾病带来生体不适、环境陌生有关。【护理目标】患者夜间睡眠好【护理措施】1、为患者尽可能的提供良好的睡眠环境。2、尽可能的集中护理操作,避免反复打扰患者。3、夜间巡视病房动作要轻,离开时关好门,防止风寒。4、心理护理,满足患者睡眠习惯。201
10、7-11-13 22:00评价:患者睡眠情况良好。2017-11-13九、体温过高【相关因素】与创面感染有关【护理目标】患者体温正常【护理措施】1、给予物理降温,温水擦温,指导其多饮水。2、遵医嘱用药,消炎痛栓一枚纳肛。3、合理使用抗生素。4、严密监测体温变化,及时记录,如有异常及时报告医生。2017-11-14评价:患者体温正常。2017-11-10十、潜在并发症感染【相关因素】与暴露创面有关。【护理目标】降低感染的发生【护理措施】1、严格消毒隔离制度,保持病室空气流通,定时进行室内空气消毒,每日用紫外线消毒照射2次,接触病人要洗手,防止发生医院内感染。2、加强观察和创面护理,若病人出现寒战
11、、高热和脉搏加快,创面出现脓性分泌物、坏死和异味,外周白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高,应警体是否并发感染,遵医嘱合理使用抗生素,及时更换创面敷料,保持创面清洁和干燥。3、预防压疮,定时翻身,避免骨突出部位因长时间受压而发生感染。4加强营养支持护理。2017-11-26评价:患者未出现感染。1提供防火、灭火和自救等安全教育知识。2鼓励病人恢复自信心,提高生活质量。3指导其避免使用刺激性过大的肥皂,避免接触过热的水,不能骚抓初愈的皮肤,在愈合创面涂抹润滑剂,穿棉质衣,1年内避免烧伤皮肤太阳暴晒。4及时指导病人进行正确的功能锻炼。 出院指导1继续加强营养,增加机体抵抗力。2功能锻炼:整个治疗过程
12、中注意保持各关节功能位,先行各关节被动活动,逐步过渡到主动活动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍,进行功能锻炼时,应注意运动强度;待无静脉回流障碍后, 练习下床站立、行走,以逐步恢复肢体功能。3保护新生皮肤:新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性,磨擦后易发生小水泡或造成水泡破溃,应避免摩擦、抓挠,每日清洗局部,防止感染。4尽量避免日光照射,日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。5减少疤痕挛缩畸形:深二度、三度创面愈合后,可形成疤痕,除功能锻炼外,应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到一年,以减少疤痕增生。遗留疤痕增生、挛缩畸形,影响功能和容貌时,可于六个月后行
13、整形手术。 点评点评余小琴(主管护师):患者面部灼伤区,在护理中要观察患者呼吸道是否通畅,声音有无嘶哑;六、护理健康评估(病房查体) 床边护理评估床边护理评估患者张耀英,女,64岁,因“火焰灼烧面部及双手疼痛一小时。于2017-11-10拟“全身多处火焰灼伤总面积8”收治住院, 医嘱予二级护理、禁食、补液抗炎、预防破伤风、护胃、改善微循环、创面换药对症治疗。11-12患者生命体征平稳,呼吸平稳,声音无嘶哑,面部及双手灼伤创面水肿明显好转,予进流质饮食,创面隔天换药。11-27患者一般情况可,体温正常,面部创面基本愈合,双手创面大部分愈合。今日予出院,晨体温36.8度,脉搏88次/分,呼吸18次
14、/分,血压120/70。体格检查:患者神志清,头发、指甲短,床单整洁干燥,创面敷料整洁,四肢活动好,无水肿,无腹胀,肠鸣音3-5次/分,二便顺畅。心理状态:患者精神状态佳,知晓饮食及活动相关注意事项,能积极配合治疗护理,夜间睡眠佳。 点评点评护师黄丽云:指导患者适量下床活动及功能锻炼,注意保暖,避免受凉,避免阳光照射。护师史百巧:患者眼部有烧伤,及时用无菌棉签清除眼部分泌物,局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护,以保持局部湿润,保护眼球,白天定时用氯霉素眼药水滴眼,夜间用红霉素眼膏封眼,防止发生眼内感染。 目前存在的主要问题1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2、体液不足
15、 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。6、潜在并发症 感染 下一步护理重点1、患者呼吸平稳,无气急、发绀。2、患者血容量恢复,平稳度过休克期;生命体征平稳,尿量正常 。3、患者烧伤创面得到有效处理,创面逐渐愈合。4、患者认同自我,情绪稳定,敢于面对伤后的自我形象,能逐渐适应生活及现状,能配合治疗和护理。5、患者营养状况得到改善,体重保持相对稳定。6、患者未发生并发症或被及时发现并处理。 点 评孙卫红护士长:控制感染很
16、重要,病房每天循环风消毒2次,病室温度,接受暴露疗法病人的病室温度控制在2832,相对湿度5060%。 五、相关知识烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称,烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称,包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同,所以通常意义的质所致的损伤特性不同,所以通常意义的烧伤多指单纯因热力,如火焰、热液、热烧伤多指单纯因热力,如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。特重烧伤:烧伤总面积在50%以上,或度烧伤面积在20
17、%以上。 部部 位位 成人各部位面积(%) 小儿各部位面积(%) 头头 额额 91=9(发部3面部3颈部3) 9+(12-年龄) 双上肢双上肢 92=18(双手5双前臂6双上臂7) 92 躯躯 干干 93=27(腹侧13背侧13会阴1) 93 双下肢双下肢 95+1=46(双臂5双大腿21双小腿13双足7) 46-(12-年龄) 1 1、口诀:、口诀:三三三五六七,三三三五六七,十三,十三,二十一,十三,十三,二十一,双臀占五会阴一,双臀占五会阴一,小腿十三双足七。小腿十三双足七。2 2、手掌估算法:不论性别、年龄,五指并拢后的手掌面积约为体表面积的、手掌估算法:不论性别、年龄,五指并拢后的手
18、掌面积约为体表面积的1%, 1%, 此法简易,常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。此法简易,常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。不同深度烧伤体征不同深度烧伤体征 深 度 局 部 体 征 局部感觉 预 后 (红斑 )仅伤及表皮,局部红肿、干燥,无水疱 灼痛感 35天愈合,不留瘢痕 浅 伤及真皮浅层,水疱大、壁薄、创面基地潮红、湿润、肿胀,皮温稍高 感觉过敏 2周可愈合,不留瘢痕 深 伤及真皮深层,水疱较小,皮温稍低,创面呈浅红或红白相间,可见网状栓塞血管 感觉迟钝 34周愈合,留有瘢痕 伤及皮肤全层,甚至可达皮下、肌肉、骨等。创面无水疱、无弹性,蜡白或焦黄,可见树枝状栓赛血管
19、,皮温低 消失 无上皮再生的来源,形成瘢痕和挛缩,导致肢体畸形或功能障碍(2)安排补液种类:胶体和电解质溶液的比例一般为0.5:1,严重深度烧伤应为1:1。胶体液以血浆为首选,面积大的深度烧伤可补给部分全血,也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品,但右旋糖酐每日用量不宜超过1000。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主,并适当的补充碳酸氢钠溶液;生理需要量选用5或10葡萄糖溶液。上述液体应交替输入,切勿集中在一段时间内大量输入水分,以防引起水中毒。(3)估算补液速度:当日应输入的胶体和电解质溶液总量的12要在前8小时内输完,其余量在第2、3个8小时内输入,基础水分则应在24小时内均匀输入。例
20、如,某成人体重60,度烧伤面积50,第1天应补液量为:胶、晶体液=50601.5=4500,加生理需要量2000,共6500.补液总量的一半3250在伤后8小时内输入。交替补液的计算方法: 总补液量20(输液器系数)每分钟滴速 60分钟输液小时数 交替量20(输液器系数)交替时间 每分钟滴速(2)深度烧伤创面:应及早1)切痂:切除烧伤组织达深筋膜平面。2)削痂:削除坏死组织至健康组织平面。3)植皮:新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等,以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。4、防治感染(1)暴露创面:充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。(2)抗菌药物的使用:创面污
21、染或中重度烧伤者,均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染,以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。(3)支持治疗:大面积烧伤后,需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。1.孙卫红护士长问杜优护士:大面积烧伤病人休克期的护理重点是什么?杜优护士答:静脉补液速度:心率影响大,尿量最准确,1,避免补液过量,心率120次/分,需注意双肺底听诊;质量:晶胶水,双通道,胶体持续晶水交替;影响因素:悬浮床、吸入性损伤;有效氧疗:保持呼吸道通畅;胃肠道保护:早期喂养,少量多次,促进蠕动;神志状态:敏感指标,烦躁多因脑组织缺血缺氧所致;2.孙卫红护士长问顾天炜护士:大面积烧伤病人感染期的护理重点是什么?顾天炜护士答:体温观察与降温措施;发热规律:每日发热次数与最高体温,可能的关联因素 ;有效的降温措施与药物额外的水份补充;发热时心肺保护:降心率治疗、 加强雾化吸入治疗;抗生素治疗 :给药时间: 2/日 1/12h ,3/日 1/8h两种抗生素的交错给药;营养支持的正确方法 :鼻饲、肠道益生菌时间 ;创面护理:涂药、翻身、灯烤;环境护理:有意识建立病人昼夜生理节律,夜间环境管理。谢谢