1、创伤后胰岛素抵抗与血糖控制治疗概概 述述v将创伤和手术后出现高血糖视为预后不良预警指标将创伤和手术后出现高血糖视为预后不良预警指标, 在危重病治疗中日益受到认同。在危重病治疗中日益受到认同。Dunham 等等1回回顾顾3 611 例住院超过例住院超过3 d 的钝性创伤患者的钝性创伤患者, 高血糖被列高血糖被列为为5 项死亡危险因素之一。项死亡危险因素之一。vKrinsley2根据急性生理学与慢性健康状况评分系根据急性生理学与慢性健康状况评分系统统 (A PACHE) 评分将评分将1826 例重症监护室例重症监护室( ICU ) 患者分为患者分为3 组组(0 14 分分,15 24 分分, 25
2、 分分) , 发现每组发现每组中中高血糖都与病死率相关高血糖都与病死率相关。v源自脑外伤和心脏术后患者的几项大样本临床研究为源自脑外伤和心脏术后患者的几项大样本临床研究为证明外科高血糖对预后的不良影响提供了更多循证医证明外科高血糖对预后的不良影响提供了更多循证医学支持学支持, 并为针对创伤后的高血糖实施干预提供了理并为针对创伤后的高血糖实施干预提供了理论依据论依据3, 4。1创伤后胰岛素抵抗v机体遭遇创伤后机体遭遇创伤后, , 神经内分泌系统迅速激活而神经内分泌系统迅速激活而进入高分解代谢状态进入高分解代谢状态, , 提供底物以满足组织修提供底物以满足组织修复和炎症细胞代谢使用为初衷。复和炎症
3、细胞代谢使用为初衷。v此时此时, , 由于糖原分解和糖异生作用的加强而出由于糖原分解和糖异生作用的加强而出现现应激性高糖血症应激性高糖血症, ,即使是非糖尿病患者即使是非糖尿病患者, , 血血糖也常常超过糖也常常超过10.010.0mmommo l/L l/L 。v近年来研究发现近年来研究发现, , 除葡萄糖产量增加外除葡萄糖产量增加外, , 胰岛胰岛素抵抗素抵抗也是发生创伤后高血糖的重要原因也是发生创伤后高血糖的重要原因5 5。 1创伤后胰岛素抵抗v胰岛素抵抗发生后胰岛素抵抗发生后, , 组织对体内胰岛素缺乏反组织对体内胰岛素缺乏反应或敏感度下降应或敏感度下降, , 而胰岛素分泌量并不减少而
4、胰岛素分泌量并不减少, , 甚至增加。甚至增加。v临床通过血糖胰岛素钳夹技术和检测血糖临床通过血糖胰岛素钳夹技术和检测血糖/ /胰胰岛素比值可判断其存在。岛素比值可判断其存在。v胰岛素抵抗状态在胰岛素抵抗状态在创伤、烧伤、手术和严重感创伤、烧伤、手术和严重感染后染后均可发生均可发生, , 可能与应激激素和炎症介质的可能与应激激素和炎症介质的作用有关作用有关6 6, , 主要体现在主要体现在骨骼肌细胞骨骼肌细胞, , 称称为为外周胰岛素抵抗外周胰岛素抵抗。 1创伤后胰岛素抵抗v以往将胰岛素抵抗定位在以往将胰岛素抵抗定位在胰岛素受体胰岛素受体( ( IRS)IRS) 水平水平, , 但一项对骨骼肌
5、细胞表面受体和胞内转运信号通路的但一项对骨骼肌细胞表面受体和胞内转运信号通路的研究发现研究发现, , 创伤后创伤后IRS IRS 磷酸化水平并无下降磷酸化水平并无下降, , 与与IRS IRS 相结合的胞内三磷酸肌醇相结合的胞内三磷酸肌醇( ( IP3) IP3) 活性反而增强活性反而增强7 7, , 认为胰岛素抵抗产生于认为胰岛素抵抗产生于受体后水平受体后水平, , 与传统认识有悖。与传统认识有悖。vKrookKrook 等等8 8观察到位于磷脂酰肌醇激酶观察到位于磷脂酰肌醇激酶( ( PI-3K) PI-3K) 下游的下游的丝氨酸丝氨酸/ /苏氨酸激酶苏氨酸激酶AktAkt 胰岛素依赖活性
6、在创胰岛素依赖活性在创伤后下降影响了肌肉组织葡萄糖转运伤后下降影响了肌肉组织葡萄糖转运, , 而高血糖能部而高血糖能部分恢复分恢复AktAkt 活性。作为葡萄糖细胞内转运信号通路的活性。作为葡萄糖细胞内转运信号通路的一部分一部分, ,AktAkt失活可能是导致外周胰岛素抵抗的信号转失活可能是导致外周胰岛素抵抗的信号转导机制。导机制。 1创伤后胰岛素抵抗vRui Rui 等等9 9就就肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子- - (TN F-(TN F-) )对对IRS IRS 的作用进行的作用进行了体外试验了体外试验, , 发现发现TNF-TNF-可促使可促使IRS-1 IRS-1 丝氨酸位点丝氨酸位点(
7、(Ser307) Ser307) 磷酸化磷酸化, , 并通过反馈拮抗该通路对胰岛素的活性依赖并通过反馈拮抗该通路对胰岛素的活性依赖, , 但是否但是否与体内炎症反应发生后的变化一致有待证实。与体内炎症反应发生后的变化一致有待证实。v骨骼肌细胞与脂肪细胞摄取葡萄糖分子通过胰岛素调节的葡萄骨骼肌细胞与脂肪细胞摄取葡萄糖分子通过胰岛素调节的葡萄糖转运体糖转运体4(4(GLU T4) GLU T4) 自细胞内膜向外膜移位来实现自细胞内膜向外膜移位来实现1010。v动物实验与临床研究发现动物实验与临床研究发现, , 创伤后创伤后GLU T4 GLU T4 数量减少与移位障数量减少与移位障碍碍, , 并认
8、为是产生外周胰岛素抵抗的主要原因。并认为是产生外周胰岛素抵抗的主要原因。GLU T4 GLU T4 亦位亦位于于PI-3KPI-3K作用的下游靶位作用的下游靶位, , 以以GLU T4 GLU T4 失活解释外周胰岛素抵抗失活解释外周胰岛素抵抗进一步支持抵抗是发生于受体后水平。进一步支持抵抗是发生于受体后水平。 1创伤后胰岛素抵抗v胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子- 1 ( - 1 ( IGF- 1IGF- 1) ) 与该因子结合蛋白与该因子结合蛋白( ( IGFBP- 1IGFBP- 1) ) 水平在创伤后改变被认为对胰岛素抵抗水平在创伤后改变被认为对胰岛素抵抗状态的呈现发挥了作用。状态的呈
9、现发挥了作用。vIGFBP-1 IGFBP-1 拮抗拮抗IGF-1IGF-1胰岛素代谢样活性胰岛素代谢样活性, , 与糖尿病患与糖尿病患者的胰岛素抵抗发生有关。者的胰岛素抵抗发生有关。v临床中观察到临床中观察到, , 在烧伤、手术后及危重病患者体内在烧伤、手术后及危重病患者体内IGF-1 IGF-1 含量显著下降和含量显著下降和IGFBP-1 IGFBP-1 水平上升水平上升1111。IGF-1 IGF-1 与与IRS IRS 结合形式类同于胰岛素结合形式类同于胰岛素, ,IGF1/IGFBP-IGF1/IGFBP-1 1 失衡在失衡在IRS IRS 前发生属于受体前胰岛素抵抗。前发生属于受体
10、前胰岛素抵抗。 1创伤后胰岛素抵抗vIGF IGF 受受生长激素生长激素- - 胰岛素样生长因子轴胰岛素样生长因子轴( (GH-GH-IGF-1) IGF-1) 调控调控, , 而而IGFBP-1 IGFBP-1 是在肝脏内合成的是在肝脏内合成的, , 受血浆胰岛素浓度影响。受血浆胰岛素浓度影响。v创伤后体内创伤后体内应激激素应激激素与与胰岛素含量变化胰岛素含量变化是是IGF- IGF- 1/IGFBP-1 1/IGFBP-1 改变的根本原因。改变的根本原因。v新近发现新近发现, , 肝脏组织在创伤后同样存在对胰岛肝脏组织在创伤后同样存在对胰岛素低反应状态素低反应状态, , 即细胞表面即细胞表
11、面IRS IRS 和胞内和胞内IP3 IP3 通通路活性下降路活性下降12, 1312, 13。 1创伤后胰岛素抵抗v创伤、感染与手术后患者脂肪分解代谢增强创伤、感染与手术后患者脂肪分解代谢增强, , 循环血中游离脂肪酸增多。循环血中游离脂肪酸增多。v过高游离脂肪酸可干扰过高游离脂肪酸可干扰糖糖- - 脂循环脂循环, , 通过受体通过受体竞争对抗外周葡萄糖利用并增加内生糖产量竞争对抗外周葡萄糖利用并增加内生糖产量, , 直接造成胰岛素对糖代谢失敏和血糖上升直接造成胰岛素对糖代谢失敏和血糖上升, , 这这在禁食和能量支持不足时更为显著在禁食和能量支持不足时更为显著, , 也是创伤也是创伤后出现胰
12、岛素抵抗的重要原因后出现胰岛素抵抗的重要原因1414。1创伤后胰岛素抵抗v综上所述综上所述, , 虽然创伤后胰岛素抵抗已归因虽然创伤后胰岛素抵抗已归因于机体的应激与炎症反应于机体的应激与炎症反应, , 但抵抗发生的但抵抗发生的具体部位、途径与分子机制具体部位、途径与分子机制并未弄清并未弄清。 v此外此外, , 胰岛素抵抗状态在急危重症中特别胰岛素抵抗状态在急危重症中特别是在是在休克休克和和严重感染严重感染发生后发生后广泛存在广泛存在, , 与与单纯由创伤应激诱发的胰岛素抵抗在出现单纯由创伤应激诱发的胰岛素抵抗在出现时间、程度和抵抗部位与机制上时间、程度和抵抗部位与机制上有无区别有无区别亦值得进
13、一步探讨。亦值得进一步探讨。2应激性高血糖的控制v应激性高血糖与危重患者预后不良直接关联应激性高血糖与危重患者预后不良直接关联1- 41- 4。高血糖。高血糖的发生提示机体处于代谢紊乱状态的发生提示机体处于代谢紊乱状态, , 其持续存在则增加了其持续存在则增加了感染感染的风险。的风险。v实验发现实验发现, , 接受葡萄糖注射的大鼠接受葡萄糖注射的大鼠肉芽组织肉芽组织生长不良生长不良, , 阻碍创阻碍创伤愈合伤愈合1515。v有人研究脑缺血后大鼠的神经系统功能有人研究脑缺血后大鼠的神经系统功能, , 认为给予葡萄糖后认为给予葡萄糖后中中枢损伤加剧枢损伤加剧1616。v临床中观察到临床中观察到,
14、, 高血糖通过增加细胞内乳酸浓度以及氢离子的高血糖通过增加细胞内乳酸浓度以及氢离子的直接损害等途径导致缺血后中枢内环境失衡恶化和恢复延迟直接损害等途径导致缺血后中枢内环境失衡恶化和恢复延迟1616。v血糖控制在外科领域已得到重视血糖控制在外科领域已得到重视, , 并成为并成为创伤与危重病治疗策创伤与危重病治疗策略的重要组成成分略的重要组成成分2, 17, 182, 17, 18。2应激性高血糖的控制v2. . 1针对创伤后机体应激水平的调控针对创伤后机体应激水平的调控: :v创伤应激导致高分解状态直接创伤应激导致高分解状态直接增加葡萄糖产量增加葡萄糖产量, , 并能并能诱发组织胰岛素抵抗而诱发
15、组织胰岛素抵抗而减少糖的利用减少糖的利用, , 是应激性高血是应激性高血糖的糖的直接成因直接成因6 6。v创伤后机体应激反应需通过下丘脑创伤后机体应激反应需通过下丘脑- - 垂体垂体- - 肾上腺轴肾上腺轴( (HPAA ) HPAA ) 分泌应激激素激活分泌应激激素激活, , 而而拮抗应激激素分泌拮抗应激激素分泌或或阻断激素对受体的作用阻断激素对受体的作用则能降低应激水平则能降低应激水平, ,实现血糖实现血糖控制目标。控制目标。v有人观察到肾上腺切除的大鼠在烧伤后未发生高血糖有人观察到肾上腺切除的大鼠在烧伤后未发生高血糖, , 而伤后给予而伤后给予酚妥拉明酚妥拉明与与心得安心得安也具有同样效
16、果也具有同样效果, , 认为认为抑制肾上腺皮质功能可阻止高血糖发生抑制肾上腺皮质功能可阻止高血糖发生1919。 2应激性高血糖的控制v动物实验证实动物实验证实, , 心得安心得安可逆转由手术造成可逆转由手术造成的外周胰岛素抵抗和组织葡萄糖堆积。的外周胰岛素抵抗和组织葡萄糖堆积。v但因为应激激素在创伤后参与了机体的多但因为应激激素在创伤后参与了机体的多种生理反应种生理反应, , 并被认为是一种自我保护机并被认为是一种自我保护机制制, , 又出于控制血糖的目的而拮抗应激激又出于控制血糖的目的而拮抗应激激素是否有益尚需权衡。素是否有益尚需权衡。2应激性高血糖的控制v2. . 2手术后胰岛素抵抗与术前
17、禁食手术后胰岛素抵抗与术前禁食: : v外科手术可诱发胰岛素抵抗状态外科手术可诱发胰岛素抵抗状态, , 程度程度与与手术创伤的手术创伤的大小一致大小一致。对术后胰岛素抵抗行有效的预防措施挑战。对术后胰岛素抵抗行有效的预防措施挑战了延续了延续150150年的术前禁食观念年的术前禁食观念, , 主张给予一定量的碳主张给予一定量的碳水化合物。水化合物。v临床采用术前口服葡萄糖或给予葡萄糖临床采用术前口服葡萄糖或给予葡萄糖/ /胰岛素注射胰岛素注射治疗治疗, , 观察到术后胰岛素敏感性上升观察到术后胰岛素敏感性上升30% , 30% , 且对手术且对手术安全性未造成影响安全性未造成影响11, 20,
18、2111, 20, 21。v由于效果确切由于效果确切, ,一些国家已经将术前给糖作为围手术一些国家已经将术前给糖作为围手术期推荐治疗。期推荐治疗。 2应激性高血糖的控制v在发生胰岛素抵抗的择期手术患者中在发生胰岛素抵抗的择期手术患者中, , 检测检测肾肾上腺素、儿茶酚胺、胰高血糖素上腺素、儿茶酚胺、胰高血糖素等应激激素均等应激激素均未发现明显上升未发现明显上升, , 而游离脂肪酸在禁食后显著而游离脂肪酸在禁食后显著高于葡萄糖治疗组高于葡萄糖治疗组, , 提示机体在饥饿后出现糖提示机体在饥饿后出现糖脂循环紊乱是造成术后胰岛素抵抗状态的重要脂循环紊乱是造成术后胰岛素抵抗状态的重要原因原因11, 2
19、111, 21。v基于此项原因基于此项原因, , 对游离脂肪酸明显升高的创伤对游离脂肪酸明显升高的创伤患者及早给予营养支持对控制胰岛素抵抗应当患者及早给予营养支持对控制胰岛素抵抗应当有效。有效。2应激性高血糖的控制v2. . 3低热量营养支持低热量营养支持: : v创伤及严重感染早期创伤及严重感染早期与高血糖同步出现分解代谢加强与高血糖同步出现分解代谢加强和和静息能耗增多静息能耗增多, , 这一阶段能量补充不可或缺这一阶段能量补充不可或缺, , 一般一般通过完全胃肠外营养通过完全胃肠外营养( (TPN )TPN )或胃肠营养或胃肠营养( (TEN ) TEN ) 给予给予; ; 但由于外周胰岛
20、素抵抗存在但由于外周胰岛素抵抗存在, , 高浓度的外源性葡萄糖高浓度的外源性葡萄糖不被组织利用不被组织利用, , 将导致血糖持续增高和创伤应激反应将导致血糖持续增高和创伤应激反应加剧加剧2222, , 病情恶化。病情恶化。v在危重患者营养支持中在危重患者营养支持中, , 尤其在尤其在TPN TPN 治疗中治疗中, , 伴血糖伴血糖增高极为多见。采用增高极为多见。采用低热量营养方案低热量营养方案有望解决创伤后有望解决创伤后患者能量补给与防止高血糖发生之间的矛盾。患者能量补给与防止高血糖发生之间的矛盾。 2应激性高血糖的控制vPatino Patino 等等2222设计了设计了葡萄糖葡萄糖蛋白蛋白
21、为？为？100100 200200g/kg1.5g/kg1.52.0g2.0g 低热量营养配方低热量营养配方, , 经经107 107 例外科例外科ICU ICU 患者使用证实与传统患者使用证实与传统TPN TPN 治疗相比治疗相比较高血糖发生率明显降低较高血糖发生率明显降低, , 患者的高分解代谢患者的高分解代谢亦得到显著缓解。亦得到显著缓解。v而采用低糖低脂高蛋白的营养支持方案可在控而采用低糖低脂高蛋白的营养支持方案可在控制高血糖的同时减少胰岛素用量制高血糖的同时减少胰岛素用量2323。 2应激性高血糖的控制v另据报道另据报道, , 对脑外伤后患者施行低热量对脑外伤后患者施行低热量TEN2
22、TEN2周周, , 未发现血浆白蛋白、视蛋白减少未发现血浆白蛋白、视蛋白减少, , 淋巴细胞计淋巴细胞计数下降等营养缺乏表现数下降等营养缺乏表现, , 表明表明低热量营养支持低热量营养支持可满足创伤后机体能量需求。可满足创伤后机体能量需求。v低热量营养为阻止由于营养支持而导致创伤后低热量营养为阻止由于营养支持而导致创伤后高血糖加重提供了有效地干预手段高血糖加重提供了有效地干预手段, ,但遗憾的但遗憾的是缺乏对该方案有利于病死率降低、预后改善是缺乏对该方案有利于病死率降低、预后改善的临床证据。的临床证据。3创伤后胰岛素强化治疗v采取胰岛素注射控制高血糖简单、有效采取胰岛素注射控制高血糖简单、有效
23、, , 胰岛素强化治疗不只是将血糖维持在胰岛素强化治疗不只是将血糖维持在“可可接受水平接受水平”, , v而是而是不再限制胰岛素用量不再限制胰岛素用量直至血糖降至正直至血糖降至正常值常值(4.4(4.46.1 6.1 mmolmmol/L )/L )。 3创伤后胰岛素强化治疗v长期以来长期以来, , 医生对外科高血糖患者胰岛素治疗存在顾医生对外科高血糖患者胰岛素治疗存在顾虑虑, , 原因包括原因包括: :v认为应激性高血糖是机体在遭遇创伤、感染后代谢认为应激性高血糖是机体在遭遇创伤、感染后代谢系统有益的自身调节。系统有益的自身调节。v胰岛素抵抗状态下内源性胰岛素并不缺乏。胰岛素抵抗状态下内源性
24、胰岛素并不缺乏。v畏惧强化治疗带来的畏惧强化治疗带来的低血糖低血糖和其他并发症。和其他并发症。v虽然在烧伤治疗中有使用大剂量胰岛素的报道虽然在烧伤治疗中有使用大剂量胰岛素的报道, , 但其但其目的更注重于逆转负氮平衡和促进组织愈合而不针对目的更注重于逆转负氮平衡和促进组织愈合而不针对高血糖。高血糖。 3创伤后胰岛素强化治疗v2001 2001 年年van den van den Berghe Berghe 等等2424在新英格兰杂志报道了在新英格兰杂志报道了1 1年年内内1548 1548 例外科例外科ICU ICU 患者随机分组实施胰岛素强化治疗的结果患者随机分组实施胰岛素强化治疗的结果:
25、:v强化治疗组强化治疗组765765例患者例患者病死率比病死率比对照组对照组( (血糖血糖10.010.011.1 11.1 mmolmmol/L )/L )降低了降低了3.43.4% , % , 其中在外科其中在外科ICU ICU 监护超过监护超过5 5d d 的患者病的患者病死率由死率由20.220.2% % 降至降至10.610.6%;%;v强化治疗可强化治疗可缩短机械通气时间缩短机械通气时间, , 减少减少ICU ICU 住院时间住院时间, , 并对感染并对感染控制与多器官功能障碍综合征控制与多器官功能障碍综合征( (MODS) MODS) 预防有益。预防有益。v该研究的治疗目标该研究
26、的治疗目标直指外科高血糖直指外科高血糖, , 预后改善证据令人信服预后改善证据令人信服, , 既是确立胰岛素强化治疗在外科血糖控制中地位的里程碑既是确立胰岛素强化治疗在外科血糖控制中地位的里程碑, , 也也是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就。是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就。 3创伤后胰岛素强化治疗v目前胰岛素强化治疗在控制创伤、手术、感染目前胰岛素强化治疗在控制创伤、手术、感染等并发的高血糖时广泛采用等并发的高血糖时广泛采用, , 安全性亦得到证安全性亦得到证实。实。v在在van den Berghe van den Berghe 等等2424的研究中的研究中, ,分析认为
27、分析认为病死率降低、病死率降低、主要预后指标改善主要预后指标改善与与血糖控制水血糖控制水平相一致平相一致, , 而与使用的而与使用的胰岛素总剂量胰岛素总剂量无关。无关。v另一项对另一项对531 531 例心脏术后患者开展的胰岛素强例心脏术后患者开展的胰岛素强化治疗亦得出同样结论化治疗亦得出同样结论3 3。 3创伤后胰岛素强化治疗v虽然外科高血糖的存在与预后不良紧密相关虽然外科高血糖的存在与预后不良紧密相关, , 但血糖的但血糖的直接损害作用毕竟有限直接损害作用毕竟有限, , 可能更主要可能更主要的是的是作为创伤应激强度的一种反应作为创伤应激强度的一种反应。v另一方面另一方面, , 胰岛素强化治
28、疗对改善预后的效果胰岛素强化治疗对改善预后的效果十分显著十分显著, , 因此有理由推测血糖控制是否只是因此有理由推测血糖控制是否只是胰岛素用量适度的衡量标准胰岛素用量适度的衡量标准, , 而胰岛素强化治而胰岛素强化治疗在降低血糖之外能发挥更多有利于创伤后机疗在降低血糖之外能发挥更多有利于创伤后机体恢复的作用。体恢复的作用。4胰岛素强化治疗对创伤后代谢和炎症反应的影响v作为体内最重要的合成代谢激素作为体内最重要的合成代谢激素, ,胰岛素能逆转由于胰岛素能逆转由于创伤后高分解代谢而造成的创伤后高分解代谢而造成的负氮平衡负氮平衡状态状态, , 从而促进从而促进了伤后了伤后组织愈合组织愈合。v烧伤大鼠
29、模型皮下注射胰岛素后观察到尿氨基酸排出烧伤大鼠模型皮下注射胰岛素后观察到尿氨基酸排出量减少量减少, , 肌肉重量增加等蛋白合成代谢增强的表现肌肉重量增加等蛋白合成代谢增强的表现2525, , 而给予胰岛素而给予胰岛素/ /葡萄糖液后可纠正烧伤患者葡萄糖液后可纠正烧伤患者急性期出现的负氮平衡。急性期出现的负氮平衡。v对烧伤总体表面积超过对烧伤总体表面积超过40% 40% 的重度烧伤患者胰岛素持的重度烧伤患者胰岛素持续给药续给药7 7d d 后行组织活检发现后行组织活检发现, , 胶原合成增加胶原合成增加、创面、创面愈合加快。愈合加快。 4胰岛素强化治疗对创伤后代谢和炎症反应的影响v胰岛素治疗还被
30、证实有胰岛素治疗还被证实有缩短骨折愈合时间缩短骨折愈合时间的作的作用。纠正负氮平衡和促进创伤组织愈合对烧伤用。纠正负氮平衡和促进创伤组织愈合对烧伤患者的预后具有重要意义患者的预后具有重要意义, , 也有利于其他创伤也有利于其他创伤与感染患者的恢复；与感染患者的恢复； v但尚不足以诠释外科危重病患者应用胰岛素强但尚不足以诠释外科危重病患者应用胰岛素强化治疗的全部价值化治疗的全部价值, , 尤其在感染控制和尤其在感染控制和MODS MODS 预防方面的作用。预防方面的作用。 4胰岛素强化治疗对创伤后代谢和炎症反应的影响v代谢平衡恢复与组织愈合是一个渐进的过程代谢平衡恢复与组织愈合是一个渐进的过程,
31、 , 而感染而感染与器官功能不全在创伤早期即可发生与器官功能不全在创伤早期即可发生, , 由于时间滞后由于时间滞后, , 前者对后者的影响有限。前者对后者的影响有限。v创伤与感染后出现的炎症介质创伤与感染后出现的炎症介质“瀑布效应瀑布效应”已被认为已被认为是导致急性呼吸窘迫综合征是导致急性呼吸窘迫综合征( (ARDS)ARDS)、弥散性血管内凝弥散性血管内凝血血( (DIC)DIC)、MODS MODS 等严重并发症发生的中心环节。等严重并发症发生的中心环节。v胰岛素能拮抗胰岛素能拮抗TNF-TNF-、巨噬细胞抑制因子等细胞因子巨噬细胞抑制因子等细胞因子的活性的活性, , 是体内重要的是体内重
32、要的抗炎物质抗炎物质2626。 4胰岛素强化治疗对创伤后代谢和炎症反应的影响v新近对烧伤动物新近对烧伤动物胰岛素治疗胰岛素治疗的研究发现的研究发现, , 在创面在创面组织内炎性细胞数量明显减少组织内炎性细胞数量明显减少, , 白细胞介素白细胞介素- - 1( 1( IL - 1)IL - 1)、IL - 6IL - 6、TN F-TN F-、巨噬细胞抑制因巨噬细胞抑制因子等炎症介质水平下降子等炎症介质水平下降, , 进一步明确了胰岛素的进一步明确了胰岛素的抗炎作用抗炎作用2727。v笔者目前正在进行的一项创伤后胰岛素强化治疗笔者目前正在进行的一项创伤后胰岛素强化治疗的临床观察也证实的临床观察也
33、证实, ,治疗组患者创伤后第治疗组患者创伤后第1 1 日血浆日血浆TN F-TN F-与与IL - 6 IL - 6 水平低于对照组患者水平低于对照组患者2828。v抗炎作用是否为胰岛素治疗改善危重患者预后的抗炎作用是否为胰岛素治疗改善危重患者预后的关键所在值得深入探讨。关键所在值得深入探讨。4胰岛素强化治疗对创伤后代谢和炎症反应的影响v综上所述综上所述, , 发生在创伤、感染、手术后和其他发生在创伤、感染、手术后和其他危重病患者的高血糖已得到越来越多地关注危重病患者的高血糖已得到越来越多地关注, , 危害性被充分认识。危害性被充分认识。v急性期胰岛素抵抗导致了创伤后高血糖的发生急性期胰岛素抵抗导致了创伤后高血糖的发生和加剧和加剧, , 针对抵抗机制与途径的研究正在逐步针对抵抗机制与途径的研究正在逐步深入深入; ; v而胰岛素强化治疗的推广则为征服外科高血糖而胰岛素强化治疗的推广则为征服外科高血糖带来曙光。带来曙光。 谢谢 谢谢
