1、慢性肾脏病病人的营养和饮食管理 肾内科全面的营养评估饮食调查饮食调查蛋白氮呈现率蛋白氮呈现率(nPNA)(nPNA)热量的摄入与热量的摄入与消耗平衡消耗平衡主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGA)SGA)人体测量人体测量握力试验握力试验生物电阻抗生物电阻抗生化检查生化检查合并症评估合并症评估生活质量评估生活质量评估6 6个月和个月和2 2周体重变化周体重变化进食量和类型的改变进食量和类型的改变胃肠道持续症状胃肠道持续症状运动功能异常及改变运动功能异常及改变体检：皮下脂肪、肌肉、水肿体检：皮下脂肪、肌肉、水肿评分：评分：A A营养好；营养好；B B 轻轻- -中度营养不良；中度营养不良；
2、C C 重度营养不良重度营养不良主观综合性营养评估主观综合性营养评估SGA 应动态观察！应动态观察！体重下降体重下降 食欲减退食欲减退 易疲劳易疲劳 肌肉消耗肌肉消耗 低低 BMI BMI 皮质厚度下降皮质厚度下降 上臂围减少上臂围减少握力握力 血白蛋白血白蛋白 前白蛋白前白蛋白 胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1-1血肌酐血肌酐血胆固醇血胆固醇 生物电阻抗生物电阻抗 (BIA) (BIA) 双能双能x x线线 总体钾总体钾 总体氮总体氮 终末期肾病 病人营养不良的评估方法动态评估更有意义！一期早期发现、明确诊断 原发病的治疗、减少尿蛋白、控制血压、控制血糖、治疗高脂血症 二期治疗原发病延缓
3、肾脏病的进展降低心血管合并症的危险三期三期治疗原发病、延缓肾脏病的进展降低心血管合并症的危险、评估和治疗各种合并症（贫血、钙磷代谢紊乱和骨病、神经病变、营养不良、心血管疾病）四期四期延缓肾脏病的进展评估和治疗各种合并症为肾脏替代治疗做准备 五期开始肾脏替代治疗 评估和治疗各种合并症每期临床工作重点每期临床工作重点病人饮食教育内容(HD;PD ;CKD) 摄入适宜的饮食蛋白质和热量 维持健康的体重 油脂、碳水化合物的选择，适量的运动油脂、碳水化合物的选择，适量的运动 饮食中其他营养素 钠钠 、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质 特殊病人的饮食教育 糖尿病糖尿病;
4、;代谢综合征；代谢综合征；高尿酸高尿酸; ;素食素食 需要经常做的有关营养检查 饮食记录的重要性和方法慢性肾脏病患者的饮食推荐中国专家慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 一般用于CKD3期以后 推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天 尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量 热量摄入需维持于3035千卡/公斤/天 可补充复方酮酸制剂肾病综合征n蛋白质： 0.81.0g/(kd*d)+24h尿蛋白丢失量（g）1.优质蛋白占总蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上 密切检测患者肾功能状况 GFR 60ml/min时， 0. 8g/kg/d +尿中丢失的蛋
5、白质量。或者0. 3g/kg/d +尿中丢失的蛋白质量(同时补充必需氨基酸或酮酸)n热量：足够的热量保证蛋白质的充分利用北医三院肾内科不同时期肾病饮食管理CKD 1、2期CKD 3期CKD 4期CKD 5期透前蛋白质0.75g/kg/d0.6g/kg/d热量高热量按各种营养素比例3035kcal/kg/d(60Y)35kcal/kg/d(60Y） 钠2000mg磷控制在正常范围钾依化验控制在正常范围尿量正常不限水尿量少=前一天尿+500ml推荐腹透病人蛋白质摄入 最低值：最低值：0.6g/kg/d0.6g/kg/d 最高值：最高值：1.2g/kg/d1.2g/kg/d 理想值：理想值：0.81
6、.0g/kg/d0.81.0g/kg/d热量摄入足够的前提下热量摄入足够的前提下 能量的转移、贮存和利用能量的转移、贮存和利用n膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例能比例能量的食物来源成年人的能量消耗人体能量消耗的测定方法n生活观察法：24小时活动记录n体重观察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服时称重。稳定在2周以上。体重每增加1kg约储存6000-8000kcal的热量能量需要量及DRIsn能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气候和能量推荐摄入量是根据活动强
7、度、生理状况以及气候和体型来制订的体型来制订的n能量需要量基础代谢能量需要量基础代谢 体力活动水平（体力活动水平（PALPAL）活动强度活动强度PALPAL男男女女轻轻1.0-2.51.0-2.51.551.551.561.56中中2.6-3.92.6-3.91.781.781.641.64重重 4.04.02.102.101.821.82成人每日能量供给量n每日能量供给量kcal=标准体重kg能量需要量n标准体重(kg)=身高(cm)-105 体型 体力活动量极轻体力轻体力中体力重体力消 瘦30354040-45正 常20-25303540肥 胖15-2020-253035年龄超过50岁，每
8、增加10岁减少10%热量需要?以harris-bened equation(kcal/day)计算BEE男：66.473+(13.751x体重)+(5.003x身高)-(6.755x年龄)女：665.095+(9.563x体重)+(1.849x身高)-(4.675x年龄)总热量=BEEX活动因子X压力因子活动活动因素因素卧床1.2轻度活动1.3中度活动1.4压力压力因素因素轻度饥饿0.851.0小手术或癌症1.2正常1.0蛋白质代谢食物中蛋白质的来源人每天必要的蛋白质损失：人每天必要的蛋白质损失：机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，妇女月经期的失血及肠道菌体
9、死亡排出妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出等等损失约损失约20g20g以上的蛋白质以上的蛋白质，这种氮排出，这种氮排出是机体不可避免的氮消耗，称为必要的是机体不可避免的氮消耗，称为必要的氮损失。氮损失。优质蛋白质？ 包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白 青豆、黄豆、黑豆称为大豆类（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）必需氨基酸WHO建议氨基酸构成比鸡蛋大豆绿豆异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸胱氨酸苯丙氨酸酪氨酸苏氨酸色氨酸纈氨酸4.07.05.53.56.04.01.05.04.88.16.54.78.64.51.75.45.28.16.42.58.64.
10、01.34.94.58.17.52.39.73.61.15.5鸡蛋、大豆、绿豆的氨基酸组成（g/100g蛋白质） 大豆蛋白和肾功能n大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白n降低血肌酐，减少氨积聚n减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率n减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；n脂肪：脂肪占15-20%，其中多不饱和脂肪酸占85%，亚油酸占50%以上.调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。大豆类：每100g含蛋 白 质 34.536g、 磷 395500mg、钾7181503mg 高钾及4、5期患者应控制饮食蛋白质 和热量的计算总蛋白g =每公斤体重蛋白质摄入标准体重（公斤） 总热量kcal = 每公斤体重热量
11、摄入标准体重（公斤） 标准体重kg=身高cm-105n体型、体力活动考虑热量需要n你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，依患者的喜好换用不同的食物如何快速计算饮食蛋白和热量组别组别类别类别每份重量每份重量（克）（克）热量热量（千卡（千卡) )蛋白质蛋白质（克）（克）脂肪脂肪（克）（克）碳水化合物碳水化合物( (克克) )谷薯组谷薯组谷薯类谷薯类25902.020.0菜果组菜果组蔬菜类蔬菜类500905.017.0水果类水果类200901.021.0肉蛋组肉蛋组大豆类大豆类25909.04.04.0奶制类奶制类160905.05.06.0肉蛋类肉蛋类50909.06.0油脂类油脂类硬果类硬
12、果类15904.07.02.0 油脂类油脂类109010.0饮食蛋白质的简单、快速计算方法1、含蛋白质7-9g的食物， 平均8克/份n瘦肉50g 含蛋白质9gn一个鸡蛋（60g）或一袋牛奶（250ml） 含蛋白质8gn25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐含蛋白质9gn25g干果 含蛋白质7g2、含蛋白质4-5g的食物，平均4克/份n主食50g.含蛋白质4g n500g青菜 含蛋白质5g 3、几乎不含蛋白质的食物，可以不计算。n一个水果（200g）含蛋白质1gn淀粉、油脂含蛋白质0g高蛋白饮食概念n每天至少总热量的25%从蛋白中获取n每天蛋白摄入超过1.5 g/kgn营养不良：由于持续的饮
13、食摄入不足或饮食不当造成的疲劳、体重和肌肉总量减轻、以及血浆蛋白降低等症状n营养不良经常被误用在由于其他非饮食因素引起上述症状的病人身上。临床上通常是由于CKD的并发症加速蛋白分解。n单纯高蛋白饮食不一定会改善营养状态，反而进一步加重营养不良低蛋白饮食会发生营养不良吗？CKD病人控制低蛋白饮食的好处n减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱n降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化n保持良好的营养状态n无机酸产生减少，发生代酸几率减小n减少高磷血症n减少高钾血症及其它电解质紊乱低蛋白饮食n低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg/dn低蛋白饮食0.6g/kd/d+必需氨基酸（9种）： 甘氨酸、脯氨酸、 丙氨酸、精氨
14、酸 丝氨酸、酪氨酸 n强调适当的高能量n低蛋白饮食+ 酮酸n极低蛋白饮食：不能延缓肾功衰竭，增加死亡的风险。 补充饮食热量的方式n藕粉或杏仁霜藕粉或杏仁霜 n橄榄油、茶油：糖尿病橄榄油、茶油：糖尿病代替糖，代替糖，n各种淀粉、低蛋白米各种淀粉、低蛋白米n糖糖n植物油植物油n白肉（必要时）白肉（必要时）n肠内营养制剂（必要时）（必要时）低蛋白麦淀粉饮食n适应症： 终末期肾衰未作透析病人 因故透析剂量不足者n谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富n麦淀粉几乎不含蛋白质，非常低的钾、磷n控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量不同食物间的营养素比较糖尿病肾病饮食分期主要特征GFRMl/mi
15、nDPIDPI低盐饮食控制血糖1高滤过肾体增大增高约1500.8-1.00.8-1.02正常白蛋白尿增高或正常3微量白蛋白尿大致正常-1300.80.84大量白蛋白尿下降30-1300.6-0.80.6-0.8减少高磷的食物/更严格限盐5终末期肾衰严重减低100.60.6高钾/低钾、低盐/无盐饮食高磷低磷饮食 热量分配热量分配（% %）年份年份 碳水化物碳水化物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪19211921年以前年以前 饥饥 饿饿 饮饮 食食19211921年年 20 10 20 10 707019501950年年 40 20 40 20 404019711971年年 45 20 45 20 404
16、019861986年年 60 1220 60 1220 303019941994年年 根据营养评估根据营养评估 1020 1020 来自饱和脂肪来自饱和脂肪酸酸 和活动目标定和活动目标定 的热量的热量10%10%糖尿病饮食结构的发展糖尿病人饮食定时定量的简易方法n例如，患者身高1.65米，体重62 kg，65岁，糖尿病肾病5期；理想体重=165105=60 kg；每天所需总能量kcal=6030=1800 kcal；需要的饮食交换份数：180090=20份。n三餐分配三餐分配 早餐占1/5=4份，从表1中选择4份食物 中餐2/5=8份，从表1中选择8份食物 晚餐2/5=8份，从表1中选择8份食
17、物慢性肾病患者脂溶性维生素的饮食推荐n维生素饮食研究仍停留在基础阶段，这方面的研究很少n维生素D：个体化n维生素A和E：因使CKD病人体内蓄积不建议补充。n鱼油和n-3脂肪酸缺乏长期研究证据n过多的维生素K可以影响凝血Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION慢性肾病患者水溶性维生素的饮食推荐需要个体化：nB-6：参与蛋白质的代谢 牛排、豆类、土豆、香蕉中富含牛排、豆类、土豆、香蕉中富含nB-12：贫血。 肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含n叶酸：缺乏同型半胱氨酸血症、贫血 菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含菠菜、绿叶菜、豆、
18、肝中富含nC：个体化，过多引起草酸钙沉积。 水果、青菜中富含Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION如何用磷结合剂？营养师列出假设某病人一天饮食调查的患者如何用磷结合剂（碳酸钙0.75g/片）n早：面包2片 n午：米饭100克+鸡腿肉150克 n加餐：坚果50克 n晚：馒头1个，25克肉末，青菜250克 n睡前：酸奶125克。 不同种类食物中磷含量 食物中磷含量 Low Medium Low Medium HighHigh150mg 水果青菜饮料 豆角米面奶禽蛋 畜肉鱼豆类坚果低磷饮食-低于800 mg/d 奶类奶类: : 240cc= 240m
19、g 豆浆豆浆: : 240cc= 80mg 红肉内脏类红肉内脏类: :一两肉= 100mg 白肉白肉: : 一两肉= 20mg 蛋蛋: : 一颗蛋= 50mg 白饭：白饭：2碗饭= 160mg 蔬菜：蔬菜：一碗菜= 30mg钙n要向重视磷哪样重视钙n1-4期：1200mgn5期：饮食钙+药物钙不超过2000mgn每片0.75g的碳酸钙含300mg元素钙钙的吸收与代谢钙的吸收与代谢 钙的吸收主要在小肠上端 主动转运吸收为主 影响肠内钙吸收的主要因素影响肠内钙吸收的主要因素 草酸、植酸、磷酸、膳食纤维、脂肪酸、碱性药物促进肠内钙吸收的因素促进肠内钙吸收的因素 维生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素
20、钙的排谢与储存钙的排谢与储存 蛋白质、磷、高温作业、乳汁、酸中毒、甲状腺素、肾上腺皮质激素等均有影响（排出增加）。膳食中影响铁吸收的因素n食物中是三价铁，通过胃酸还原成二价铁，被吸收n膳食中铁吸收率10%，动物食品铁的吸收率高于植物食物n血红素铁主要存在于动物食品中，不受植酸、磷酸的影响，直接被肠粘膜上皮细胞吸收，吸收率25%n非血红素铁主要存在于植物食品中，受膳食因素影响，吸收率3%n促进铁吸收的因素：维生素c、果糖、氨基酸、肉类、血红素铁n抑制铁吸收的因素：草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、咖啡、钙食物中钾含量 Low Medium High Very highLow Medium High Very high300 油脂、淀粉 米面肉 海产品粗粮青菜水果 坚果腌菜低钠盐干菜干豆瓜菜类大白菜圆白菜苹果、梨每天2000mg的钠：5毫升酱油相当于1克盐中含的钠控制钠的摄入控制钠的摄入
