1、 心脏病人非心脏手术的麻醉非心脏手术的麻醉l围术期心血管风险评估 -能不能麻醉l麻醉处理 -怎么麻醉围术期心血管危险评估围术期心血管危险评估 l美国心脏病学会（美国心脏病学会（ACCACC）和美国心脏协会）和美国心脏协会（AHAAHA）共同制定了相关指南）共同制定了相关指南19961996l20072007年年ACC/AHAACC/AHA指南修订版指南修订版l目的：目的：l评估目前治疗状态评估目前治疗状态l确定停药时间确定停药时间l评估围术期风险，制定治疗方案评估围术期风险，制定治疗方案围术期心血管危险评估围术期心血管危险评估l 临床评估临床评估l 非心脏手术术前针对特定疾病的评估非心脏手术术
2、前针对特定疾病的评估 冠心病冠心病 高血压高血压 心力衰竭心力衰竭 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 心律失常和传导障碍心律失常和传导障碍l 非心脏手术术前评估辅助检查非心脏手术术前评估辅助检查l 非心脏手术的围术期治疗非心脏手术的围术期治疗 临床评估的思路l病人因素一般情况临床风险分级：1）有无活动性心脏病， 2）独立临床风险因素（6个） 3）相对低风险因素功能储备l手术因素手术风险分级（高危、中危、低危）一般评估一般评估- - 病史采集病史采集l 发现心脏病或其他导致手术高风险的疾病发现心脏病或其他导致手术高风险的疾病l 鉴别严重心血管症状，不稳定冠脉综合征、心绞痛史、鉴别严重心血管症状，不稳定冠
3、脉综合征、心绞痛史、心梗史、失代偿心衰、明显心律失常和严重瓣膜病心梗史、失代偿心衰、明显心律失常和严重瓣膜病l 是否安装心脏起搏器或植入心脏除颤器是否安装心脏起搏器或植入心脏除颤器l 明确围术期心血管风险因素明确围术期心血管风险因素l 明确心脏病病人近期症状变化、目前治疗药物和剂量明确心脏病病人近期症状变化、目前治疗药物和剂量l 吸烟史、饮酒史、应用违禁药物史吸烟史、饮酒史、应用违禁药物史一般评估-体检、常规检查l 检查生命体征（双臂血压）、颈动脉搏动和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊、四肢水肿和周围血管检查l 贫血检查，贫血增加心血管系统应激、加重心肌缺血，心衰恶化
4、，前列腺手术或血管手术的患者建议HCT28%临床风险分级临床风险分级风险因素风险因素活动性心脏病活动性心脏病不稳定型冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛或严重的心绞痛 近期心梗近期心梗失代偿性心力衰竭明显的心律失常严重瓣膜疾病临床风险临床风险缺血性心脏病病史（心梗史或病理性Q波）失代偿心衰或以前出现的心衰病史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全低风险（不作为低风险（不作为独立的围术期风独立的围术期风险）因素险）因素高龄（70）异常心电图（左心室肥大、束支传导阻滞、ST-T改变）非窦性心律（房颤、起搏心律）未控制的高血压术前需要评估和治疗的活动性心脏病术前需要评估和治疗的活动性心脏病疾病疾病 实例实例不稳定型
5、冠状动脉不稳定型冠状动脉综合征综合征失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭严重心律失常严重心律失常严重的瓣膜疾病严重的瓣膜疾病不稳定型或严重的心绞痛不稳定型或严重的心绞痛(CCA(CCA心绞痛分级心绞痛分级oror级级) )急性心梗急性心梗( (一周以内一周以内) )或或近期心梗近期心梗( (发生心梗一周到一个月发生心梗一周到一个月) )同时伴有心同时伴有心肌缺血的危险因素肌缺血的危险因素（NYNANYNA心功能心功能4 4级）；急性心力衰竭级）；急性心力衰竭高位房室传导阻滞高位房室传导阻滞度度 型型AVB, AVB, 度度AVBAVB有症状的室性心律失常有症状的室性心律失常室上性心律失常室上性心律
6、失常( (包括房颤包括房颤),),伴无法控制的室性心率伴无法控制的室性心率( (静息状态下室性静息状态下室性心率大于心率大于100bpm)100bpm)有症状的心动过缓有症状的心动过缓新出现的室性心动过速新出现的室性心动过速严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄( (平均压力梯度大于平均压力梯度大于40mmHg,40mmHg,主动脉瓣口面积小于主动脉瓣口面积小于1.0 cm21.0 cm2或有明显的临床症状或有明显的临床症状) )严重二尖瓣狭窄严重二尖瓣狭窄( (进行性加重的劳累性呼吸困难进行性加重的劳累性呼吸困难, ,劳累性晕厥劳累性晕厥, ,或心衰）或心衰）临床评估 ：危险因素心梗l 将有M
7、I病史或ECG异常Q波视为一项临床危险因素l 近期心梗定义为评估前7天1月内有MI证据l 择期手术如发现近期MI至少推迟4-6周再进行手术临床评估临床评估 - - 六个独立的危险六个独立的危险因素因素1.1.缺血性心脏病：缺血性心脏病：心梗史、运动实验阳性史、使用硝酸甘油、胸痛认为继发于冠脉缺血或ECG有异常Q波2.2.充血性心衰充血性心衰 ：心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、外周水肿、双肺啰音、S3或X线显示肺血流重新分布3.3.脑血管疾病：脑血管疾病：短暂脑缺血发作或卒中病史临床评估临床评估 六个独立的危险六个独立的危险因素因素4.4.高危手术：高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹
8、部或矫形手术5.5.术前使用胰岛素治疗的糖尿病术前使用胰岛素治疗的糖尿病6.6.肾功能不全肾功能不全：术前肌酐大于170umol/L（正常值40-120)当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外功能储备评估功能储备评估l高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步30min30min的，术前的，术前不必做进一步评估不必做进一步评估l无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人，应进无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人，应进行进一步评估行进一步评估基础氧耗量基础氧耗量Metabolic Metabo
9、lic equivalents(METsequivalents(METs) 例如一名例如一名40岁，体重岁，体重70kg的男性在休息状态下的男性在休息状态下METs是是3.5ml/(kg.min)，即为，即为1 METs 采用运动或平板实验测定采用运动或平板实验测定功能储备分级功能储备分级指标指标优优10 METs良良7-10METs中中4-6 METs差差42天42天高危冠心病近期要进行非心脏手术时的处理意见42-365天非心脏手术术前评估辅助检查 左室功能评估 研究表明非心脏手术前患者的LVEF值与术后并发症和死亡率密切相关。LVEF40的患者围术期不良事件多，包括心脏病死亡、非致死性心梗
10、、不稳定性心绞痛、心衰及室速等 对原因不明的呼吸困难患者；对于目前或既往患心衰者出现呼吸困难加重或其他临床情况改变的患者，最好在术前行左室功能评估围术期药物治疗围术期受体阻断剂适应症：l 术前使用受体阻断剂治疗心绞痛、心律失常、高血压等疾病的病人l 术前检查发现心肌缺血的高风险病人行血管手术l 术前评估有冠心病病人实施血管手术l 具有1项以上临床风险因素的病人行血管手术或中危手术用法：术前几天到几周开始；长效优于短效；目标 心率在65次/分以下围术期药物治疗 他汀类药物：术前使用他汀类药物的、血管手术、有1项以上临床风险因素的中危手术适用 2受体激动剂：不停药 钙通道阻滞剂：不停 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂：术晨停药，术后血容量正常后恢复使用麻醉考虑和术中管理 术中血糖：低于150mg/dl（8.3mmol/L) 术中预防性应用硝酸甘油的效果还不明了 肺动脉导管：对于血流动力学紊乱的高危病人有益但不建议围术期常规使用 术中和术后ST段监测：对于冠心病人和血管手术有益 急性冠脉综合征出现ECG异常或胸痛，测术后肌钙蛋白麻醉考虑和术中管理 麻醉选择主要根据手术方式制定，一般来说局部麻醉风险低于椎管麻醉和全麻 椎管麻醉时注意是否在使用抗凝药物 心肌缺血高风险的病人非心脏手术期间使用吸入麻醉药维持全麻可维持血流动力学稳定 疼痛管理是围术期的重要环节
