1、内科护理学内科护理学( (第六版第六版) ) “十二五十二五”普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材 第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理第八第八节节 原发性高血压原发性高血压 患者王先生，患者王先生，5050岁，某企业销售经理。因岁，某企业销售经理。因“心悸、头心悸、头痛、烦躁、视力模糊痛、烦躁、视力模糊1 1天天”而入院。病人而入院。病人6 6年前曾因年前曾因“头痛、头头痛、头晕、耳鸣晕、耳鸣”就医，诊断为就医，诊断为“高血压高血压”，服用降压药断断续续，服用降压药断断续续，血压波动较大。最近工作压力大，经常陪客户吃饭，烟酒量较血压波动较大。最近
2、工作压力大，经常陪客户吃饭，烟酒量较多，睡眠不足。查体：身高多，睡眠不足。查体：身高176cm176cm，体重，体重90kg90kg；体温；体温37.337.3，脉搏脉搏7878次次/ /分，呼吸分，呼吸1616次次/ /分，血压分，血压182/110mmHg182/110mmHg，主动脉区可，主动脉区可闻及第二心音亢进。患者意识清楚，但焦虑不安。闻及第二心音亢进。患者意识清楚，但焦虑不安。我们来评估！任务一：成人正常血压值、理想血压值、高血压的任务一：成人正常血压值、理想血压值、高血压的诊断标准、高血压国际分级标准及高血压急症分别诊断标准、高血压国际分级标准及高血压急症分别是？是？任务二：该
3、患者的初步医疗诊断可能是什么？任务二：该患者的初步医疗诊断可能是什么？概念高血压：体循环动脉压增高为主要表现的综合征原发性高血压：95，病因不明继发性高血压：5%，有明确而独立的病因 2流行病学特流行病学特点点欧美欧美工业化国家工业化国家发展中国家发展中国家亚非亚非北方北方南方南方东部东部西部西部城市城市农村农村我国人群高血压的流行情况我国人群高血压的流行情况 目前我国约有2.7亿高血压患者，每10个成年人中就有2.7人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。中国心血管病报告：中国心血管病报告：“中国有中国有2.7亿亿高血压患者高血压患者” 中国各地区高血压发病率(亿)*西北17%(0.3)
4、东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)*数据源自2002年中国营养和健康调查华北27%(1.2)我国高血压现状：三高三低三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低我国原发性高血压的防治存在的特点三三高高三三低低我国原发性高血压的防治存在的特点三三不不我国原发性高血压的防治存在的特点3D动画视频 病因与机制病因与机制 （1 1）遗传因素（占）遗传因素（占40%40%）：父母有高血压）：父母有高血压其子女其子女46%46%亦患高血压；亦患高血压
5、；60%60%的高血压病人的高血压病人有家族史有家族史 (2)(2)环境因素（占环境因素（占60%60%）环境因素环境因素（1）饮食 高钠、低钾膳食：是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。饮酒、叶酸缺乏等与高血压发病呈正相关。 （2）精神应激：脑力劳动者、从事精神高度紧张的职业、长期噪声环境工作者（3）吸烟（4）其他：超重和肥胖 RAAS激活交感神经系统活性亢进血管机制肾性水钠潴留胰岛素抵抗 发病机制发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水
6、钠潴留为避免心排出量增高，使组织过度灌注全身阻力小动脉收缩增强高血压外周血管阻力增加2022-7-5发病机制发病机制 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加 刺激肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮 血容量增加 BP胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压l 中枢神经和交感神经系统的影响（中枢神经和交感神经系统的影响（主导作用主导作用） 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛l 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）的影响）的影响机制机制
7、临床表现症状症状: : 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音；少数在颈部或腹部可听到血管杂音并发症并发症心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变 高血压心脏病心机肥厚心力衰竭心绞痛心肌梗死心律失常 脑出血脑血栓形成短暂性脑 缺血发作高血压脑病 高血压肾病进行性肾硬化（高血压固缩肾）肾功能损害血肌酐177mol/L2.0mg/dl 主动脉夹层外周血管病 出血或渗出视乳头水肿
8、1.病变部位心脏 临床表现 左心室肥厚（高血压性心脏病）左心衰、合并冠状动脉粥样硬化心脏病的病人可有心绞痛，甚至心肌梗死、心律失常。2.病变部位脑 临床表现 头痛、头晕、头胀、短暂性脑缺血发作（头痛、失语、肢瘫）脑出血、脑血栓形成3.病变部位肾(肾硬化) 临床表现尿异常、肾功能损害： 多尿、夜尿、蛋白尿、氮质血症、尿毒症。4.病变部位病变部位眼底、视网膜病变眼底、视网膜病变Keith-Wagener眼底分级法级：动脉痉挛，变细级：动/静脉比例降低，反光增强以及交叉压迫级：眼底出血或絮状渗出级：视神经乳头水肿 视网膜病变 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。实验室检查 血常规、尿常规
9、、血脂、血糖、肾功能等 24小时动态血压监测（ABPM） 眼底检查 心电图诊断要点诊断要点收缩压收缩压140mmHg140mmHg，和（或）舒张，和（或）舒张90mmHg90mmHg 高血压诊断高血压诊断1.1.判断血压达高血压标准：判断血压达高血压标准：2.2.排除继发性高血压排除继发性高血压（1 1）分层依据）分层依据 血压升高水平血压升高水平(1(1级，级，2 2级，级，3 3级，单纯级，单纯 收缩期高血压收缩期高血压) )理想血压 120/80I级 140-159/90-99II级 160-179/100-109III级 180/110正常高值 130139/8589I级 140159
10、/9099II级 160179/100109（三）分级（三）分级（单位：mmHg）血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类类 别别收缩（收缩（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值12012013913980808989高血压高血压14014090901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159909099992 2级高血压（中度）级高血压（中度）1601601791791001001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1
11、401409090注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准。2.2.心血管风险分层心血管风险分层 对病人进行心血管风险评估并分层，即对病人进行心血管风险评估并分层，即根据血压升高水平、其他心血管危险因素、根据血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害和伴临床疾患将高血压病人分靶器官损害和伴临床疾患将高血压病人分为为低危、中危、高危、极高危险组。低危、中危、高危、极高危险组。极高危极高危极高危有并发症极高危高危高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者；极高危中危中危12个危险因素高危中危低危无其他危险因素3级（收缩压180或舒张压110）2级（收缩压160179或舒张压1
12、00109）1级（收缩压140159或舒张压9099）高血压危险度分层标准1.心血管疾病危险因素： 高血压1-3级 男性55岁、女性65岁 吸烟 高脂（胆固醇5.72mmol/L即 220mmg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄 女性65，男性60） 腹型肥胖2.靶器官损害： 左室肥厚 肾损害：蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177mol/L或2-2.0mg/dl) 周围动脉病变：超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）动脉局灶或广泛狭窄。 视网膜病变：大于或等于3级。3.伴随临床疾患 心脏疾病 （心绞痛、心梗、曾接受冠脉血运 重建手术、心衰） 脑血管疾病（脑出血、
13、缺血性脑卒中或短暂 脑缺血发作） 肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高177 mol/L或1-2.0mg/dl） 血管疾病（主动脉夹层，外周血管病） 重度高血压性视网膜病变（出血或渗出， 视乳头水肿） 糖尿病极高危极高危极高危有并发症极高危高危高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者；极高危中危中危12个危险因素高危中危低危无其他危险因素3级（收缩压180或舒张压110）2级（收缩压160179或舒张压100109）1级（收缩压140159或舒张压9099）高血压危险度分层标准高血压危险度分层低危低危中危中危高危高危极高危极高危10年内将发生心脑血管病事件的概率15%15%20%20%30%
14、30%高血压的治疗 包括非药物治疗非药物治疗和药物治疗药物治疗两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。 高血压的非药物治疗 健康的生活方式健康的生活方式：在任何时候，对任何高血压患者(包括正常高值血压)，都是有效的治疗方法，对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括： 1、减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；2、控制体重；3、不吸烟；4、不过量饮酒；5、体育运动；6、减轻精神压力，保持心理平衡。 用药原则用药原则1.尽早治疗2.以非药物治疗为基础3.选药个体化4.单一药物开始，阶梯式加（减）药5.缓慢平
15、稳降压(有条件首选长效制剂)6.联合用药(约70%)7.长期（终身）治疗,可小剂量维持8.不可骤然停药类别类别药物药物不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证利尿剂利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪乏力、血钾、血钠降低、血尿酸增高，痛风病人禁用乏力、血钾、血钠降低、血尿酸增高，痛风病人禁用螺内酯螺内酯血钾增高、加重氮质血症，不宜与血管紧张素转换酶抑血钾增高、加重氮质血症，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，肾功能不全者禁用制剂合用，肾功能不全者禁用受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔负性肌力作用、心动过缓，急性心力衰竭、支气管哮喘负性肌力作用、心动过缓，急性心力衰竭、支气管哮喘美托洛尔美托洛尔病态窦房结综合症、房室
16、传导阻滞和外周血管病禁用病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病禁用钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂硝苯地平硝苯地平头痛、面部潮红、心率增快、下肢水肿头痛、面部潮红、心率增快、下肢水肿血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂卡托普利卡托普利依钠普利依钠普利刺激性干咳、血管神经性水肿，高钾血症、妊娠妇女和刺激性干咳、血管神经性水肿，高钾血症、妊娠妇女和双肾肾动脉狭窄病人禁用双肾肾动脉狭窄病人禁用血管紧张素血管紧张素受体受体阻滞剂阻滞剂氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦轻微而短暂的头晕、皮疹、腹泻等，禁忌症与血管紧张轻微而短暂的头晕、皮疹、腹泻等，禁忌症与血管紧张素转换酶抑制剂相同素转换酶抑制剂相同常用降压药
17、、不良反应及禁忌证常用降压药、不良反应及禁忌证 用药护理用药护理1.利尿剂 机制：排钠，降低细胞外容量，减轻外周血管阻力发挥降压作用。 特点：平稳缓慢、持续时间长、作用持久。 23周达高峰 适应症：轻、中度高血压，盐敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。 不良反应：低钾、影响血脂、血糖、血尿酸代谢。吲达帕胺较少引起低血钾。 禁忌症：痛风，保钾利尿剂不与ACEI合用，肾功能不全者禁用。2.阻滞剂 机制：抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率。 特点：起效迅速、强力。对老年人高血压疗效较差。 适应症：轻中度高血压。劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭 禁忌症：哮喘、慢
18、阻肺、周围血管病、-度心脏传导障碍，严重心衰 限制： 型糖尿病，高脂血症 常用药物：3.钙拮抗剂 (CCB) 机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，发挥扩张血管、降低血压的作用。 特点：起效迅速而强力；对血糖、血脂无影响，长期应用抗动脉硬化的作用；高钠饮食不影响降压效果；非甾体类抗炎药不干扰疗效。 适应症：各种程度的高血压。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。 不良反应：心率快、潮红、头痛、下肢水肿等 禁忌症：心衰、心脏传导阻滞 常用药物 4.ACEI 机制：阻断血管紧张素受体发挥降压作用 特点：降压起效缓慢，逐渐增强，在34周时达最大作用：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速
19、和作用增强；改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿 适应症：各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病肾病，糖耐量减退的患者或肥胖者。 5.血管紧张素II受体拮抗剂 特点：起效缓慢，68周达高峰，作用持续时间达24小时以上，低盐饮食或联合应用利尿剂可使作用明显增强。 适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。 常用药物：缬沙坦、氯沙坦高血压的药物治疗高血压的药物治疗 降压药物应用的降压药物应用的4项基本原则项基本原则 1、小剂量 2、尽量应用长效制剂 3、联合用药 4、个体化 （三）降压药物的选择和应用v原则：单用或联合用药；从小剂量开始、2级以上高血压两种药物。v
20、较合理的联用方案 利尿剂+ACEI或ARB 二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂 CCB+ACEI或ARBv三种药物需包含利尿剂（禁忌证除外）有并发症或合并症的降压治疗v脑血管病：ARB、长效CCB、ACEI、利尿剂v冠心病： 心绞痛：受体阻滞剂和长效CCB 心梗后： ACEI+ 受体阻滞剂v心力衰竭：无症状： ACEI+ 受体阻滞剂 有症状：v慢性肾功能衰竭：3种或3种以上v糖尿病： ARB或ACEI+长效CCB和小剂量利尿剂。护理措施及依据1.疼痛：头痛2.有受伤的危险3.潜在并发症：高血压急症舒适的改变：头痛、头晕舒适的改变：头痛、头晕 与血压升高有关与血压升高有关 保持病室安静，护理人员的操作
21、要相对集中，动作轻巧，保证病人充足睡眠。 评估病人头痛的程度、持续时间，是否伴有头晕、眼花、耳鸣、恶心呕吐等。 在病人头痛时卧床休息，指导病人更换体位时动作要缓慢。 遵医嘱给予降压药治疗，并观察药物不良反应。 介绍有关头痛的诱发因素. 指导病人放松技术如心理训练、听缓和的音乐、深而慢地呼吸等，以缓解头痛。护理措施及依据1.疼痛：头痛2.有受伤的危险3.潜在并发症：高血压急症直立性低血压 坐位/仰卧位站立位 SBP:20mmHg以上 DBP:10mmHg以上OH最新定义：改变为站立位 3 m in 内，收缩压持续下降20 m m Hg 或舒张压下降10 m mHg。或高血压患者收缩压持续下降30
22、 mm H g 即为 OH。OH的危险性OH 使高血压 、心脏衰竭和冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗复杂化 ，晕倒和摔伤的风险增加 ，明显降低患者的生活质量 。OH 是心肌梗死 、脑卒中、心脏衰竭 、房颤发病率及死亡率升高的一个独立危险因素。经研究表明在65岁的人群中OH与死亡率的关联性更强。OH 患者的昼夜血压变异大、仰卧位血压升高，引起间歇性后负荷增加，易导致永久性的靶器官损害，增加充血性心力衰竭和心肌缺血的发生风险。 宣教必不可少 合理饮食，良好生活习惯 避免长时制动，调整睡眠 身体适当的活动 警惕药物滥用（高血压者） 摇起床头 夜间高平躺（10-15o左右），白天以15o-30o-45o
23、75o调节适应 起立床训练直立性低血压的预防和处理直立性低血压的预防和处理* 告诉病人直立性低血压的表现，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。* 指导病人预防直立性低血压的方法。* 指导病人在发生直立性低血压时如何处理。直立性低血压的预防和处理直立性低血压的预防和处理直立性低血压的表现：病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。 预防直立性低血压的方法： 避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时；改变姿势，时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，更不宜大量饮酒。发生直
24、立性低血压时的处理：应指导病人在体位性低血压发生时应采取头低足高位平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。 健康指导健康指导1疾病知识指导疾病知识指导 向病人介绍高血压的有关知识和危害性，让病人了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。教会病人和家属正确的测量血压的方法，说明长期坚持治疗将血压控制在正常范围可预防和减轻靶器官损害。 健康指导健康指导2生活方式指导生活方式指导饮食指导控制体重戒烟限酒运动指导远离高血压，选择健康的生活方式远离高血压，选择健康的生活方式 适量运动 合理膳食 戒烟限酒 心理平衡 健康的四大基石 合理膳食合理膳食 限盐，限盐，66克克/ /日；日； 限酒；限酒； “
25、四低、一高四低、一高” 低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素；素； 足量矿物质。足量矿物质。 合理膳食合理膳食：每天喝一袋奶；：主食250350克碳水化合物，68两；：3份高蛋白食品。如50克瘦肉、100克 豆腐、100克鱼虾等；：有粗有细、不甜不咸、三四五顿,七八分饱；：500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。健康指导 饮食原则为：饮食原则为： 少食多餐少食多餐 少盐多钾少盐多钾 少荤多素少荤多素 饮食指导：饮食指导： 饮食注意事项：饮食注意事项： a a. .定时定量，切勿暴饮暴食，平时饮食以清淡素定时定量，切勿暴饮暴食，平时饮食以清淡素食为主，宜
26、低脂肪、低胆固醇食物。食为主，宜低脂肪、低胆固醇食物。 b.b.低盐高钾高血压患者要限制食盐的摄入量低盐高钾高血压患者要限制食盐的摄入量（6g/6g/天）。天）。 c.c.多吃维生素丰富的食物，促进脂肪代谢的作多吃维生素丰富的食物，促进脂肪代谢的作用，特别是维用，特别是维C C能降低胆固醇，如新鲜蔬菜和水果，能降低胆固醇，如新鲜蔬菜和水果，如豆芽、芹菜、胡萝卜等。如豆芽、芹菜、胡萝卜等。 d . d .适量摄入蛋白质；适量摄入蛋白质； e.e.免超重或肥胖；免超重或肥胖； f.f.限制盐的摄入量；限制盐的摄入量； g.g.禁酒，少饮茶、咖啡、可可等刺激性食物禁酒，少饮茶、咖啡、可可等刺激性食物
27、。 饮食注意事项饮食注意事项控制体重控制体重体重指数（BMI）:18.5 BMI 24.0 为正常24.0 BMI 28.0 为超重BMI 28.0为肥胖体重指数的计算公式=体重（kg）/身高（m）的平方控制体重控制体重腰围主要反映中心型肥胖的程度成年人正常腰围90/85cm(男/女)腰围90/85 (男/女)需控制体重腰围95/90cm (男/女)需要减重戒烟限酒戒烟限酒 吸烟是心血管事件的主要危险因素，被动吸烟也会显著增加心血管危险。指导病人戒烟，必要时可药物干预。适量运动适量运动( (作业）作业） 运动的运动的“三有三有”原则：原则： “ “有恒有恒”； “ “有序有序”； “ “有度有
28、度”。运动强度运动强度 主观感觉 客观表现 步行速度：每分钟120步左右 运动中的心率=170-心率 休息10分钟缓解健康指导健康指导3用药指导 强调长期药物治疗的重要性，详细告知病人降压药物的名称、作用、用法、剂量、疗效与不良反应的观察及应对方法，嘱病人遵医嘱服药，不可随意增减药量，或漏服、补吃药物，或突然停药。 血压的自我检测血压的自我检测 正确指导病人 1) 测量血压应定时间、定部位、定体位、定血压计，以减少误差。 2) 剧烈运动后不可立即测量血压，应该休息30 min后再测量。 3) 吸烟饮酒后暂不测量血压。 4) 家庭自备血压计，一般将血压控制在收缩压130 mmHg140 mmHg，舒张压80 mmHg-90mmHg，且无不适症状为宜。如有不适，及时就医。健康指导健康指导4.定期复查 根据危险度分层决定复诊时间。低危或中危者，每13个月随诊一次；高危者，至少每个月随诊一次。血压升高或病情异常时及时就诊。 思考题思考题 (1) (1) 如何正确测量和判断高血压如何正确测量和判断高血压? ? (2) (2) 高血压危高血压危险性分层的危险因素有哪些险性分层的危险因素有哪些? ? (3) (3) 如何指导病人防治体位性低血压如何指导病人防治体位性低血压? ? (4) (4) 常用的降压药有哪些副作用？常用的降压药有哪些副作用？谢谢！谢谢！
