1、蛛网膜下腔出血（SAH） PBL病例分析教学目的教学目的熟练掌握熟练掌握1.SAH1.SAH的概念，病因发病机制。的概念，病因发病机制。2.SAH2.SAH病理及病理生理。病理及病理生理。3.3.临床表现。临床表现。4.4.辅助检查。辅助检查。5.5.诊断及鉴别诊断、治疗、预后。诊断及鉴别诊断、治疗、预后。1病例病例患者患者, ,男性，男性，6161岁。岁。因因“突发剧烈头痛，伴意识障碍突发剧烈头痛，伴意识障碍3 3天天”入院。入院。既往既往“高血压病高血压病”病史多年。病史多年。入院查体：入院查体：T38T38.0.0，R24R24次次/ /分，分，P10P105 5次次/ /分，分，BP1
2、5BP155 5/9/93 3mmHgmmHg. .浅昏迷，双瞳孔等大等圆，浅昏迷，双瞳孔等大等圆，33.0.0mmmm，光敏，四肢肌力检查未配合，双，光敏，四肢肌力检查未配合，双BabinskiBabinski征（征（- -），颈抵抗（），颈抵抗（+ +）, ,BrudzinskiBrudzinski征（征（- -）。）。Question 1Question 1?该病例考虑诊断什么病该病例考虑诊断什么病?患者可能因何原因发病患者可能因何原因发病?意识障碍常见于那些疾病意识障碍常见于那些疾病?患者近期可能出现那些并发症患者近期可能出现那些并发症?如何向病人家属的解释，告知如何向病人家属的解释，
3、告知 问题讨论问题讨论分组讨论分组讨论结合病例结合病例发现新问题发现新问题解决问题解决问题闭合，循环的过程闭合，循环的过程1.神经内科教材2.专业书籍3.网络，影音资料4.医学期刊，专家等补充资料补充资料查头颅CT（发病后）：“鞍上池双侧侧裂池积血。”患者诊断：蛛网膜下腔出血。患者诊断：蛛网膜下腔出血。SAHSAH概念：指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流概念：指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的下腔出血，约占急性脑卒中的10%10%，是一种非常严重的常
4、见，是一种非常严重的常见疾病。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管疾病。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。下腔出血。 主要参考资料：神经内科学（人民卫生出版社 第七版教材）总结总结初步处理：入院后给予初步处理：入院后给予“尼莫尼莫地平地平”静脉泵入，加强呼吸道静脉泵入，加强呼吸道管理，脱水等治疗，患者意识管理，脱水等治疗，患者意识好转。好转。总结总结患者意识转清后出现幻觉，自诉右侧肢体无患者意识转清后出现幻觉，自诉右侧肢体无力，查体：神清，言语可，定向力正常，
5、右力，查体：神清，言语可，定向力正常，右侧上下肢肌力侧上下肢肌力3 3级，双级，双BabinskiBabinski征（征（- -），颈），颈抵抗（抵抗（+ +），双），双KernigKernig征（征（- -），），BrudzinskiBrudzinski征（征（- -）。）。补充资料补充资料Question 2Question 2?如何解释患者出现的精神症状如何解释患者出现的精神症状?患者右侧肢体无力症状有无定位诊断意义患者右侧肢体无力症状有无定位诊断意义?为查明病因，进一步如何检查为查明病因，进一步如何检查 问题讨论问题讨论分组讨论分组讨论结合病例结合病例发现新问题发现新问题解决问题解决问
6、题闭合，循环的过程闭合，循环的过程1.神经内科教材2.专业书籍3.网络，影音资料4.医学期刊，专家等总结总结1.SAH1.SAH约约25%25%的患者会出现精神症状，如欣快，谵妄，幻视等。此外，并的患者会出现精神症状，如欣快，谵妄，幻视等。此外，并发症发症“脑血管痉挛脑血管痉挛”可表现为波动性的偏瘫或失语。可表现为波动性的偏瘫或失语。2.2.大脑前动脉大脑前动脉- -前交通动脉瘤可有意识障碍，精神症状，偏瘫等表现，患前交通动脉瘤可有意识障碍，精神症状，偏瘫等表现，患者右侧肢体无力症状不一定具有定位诊断意义，不能作为与脑出血鉴别者右侧肢体无力症状不一定具有定位诊断意义，不能作为与脑出血鉴别诊断的
7、依据。诊断的依据。3.3.再出血，脑血管痉挛，脑积水，癫痫发作等均是该患者可能发生的并再出血，脑血管痉挛，脑积水，癫痫发作等均是该患者可能发生的并发症。发症。4.CTA4.CTA，DSADSA检查可确定病因。检查可确定病因。主要参考资料：神经内科学（人民卫生出版社 第七版教材）头颅头颅CTACTA补补补充资料补充资料资料资料头颅CTA补补补充资料补充资料资料资料头颅CTA补补补充资料补充资料资料资料头颅CTA补充资料补充资料1.增强CT提示:A2部血流速度较快，显示增强影。2.根据CTA见:A2起始部异常扩张，前交通动脉显示不清，瘤颈观察不理想。诊断高度怀疑A2起始部梭性动脉瘤？前交通动脉瘤？
8、由于CTA重建信号的丢失及其分辩率的限制，特别时对血管变异时，对该部的动脉瘤容易误诊。16Question 3Question 3?根据头颅CTA提示，患者可否确诊“颅内动脉瘤”。?大脑前动脉-交通动脉瘤的定位症状有哪些?患者出现偏瘫与脑血管痉挛是否有关?颅内动脉瘤的病理特征是什么?患者预后将会如何?下一步该如何处理 分组讨论分组讨论总结总结1.1.患者诊断：大脑前动脉患者诊断：大脑前动脉- -前交通动脉瘤。前交通动脉瘤。2.2.大脑前动脉大脑前动脉- -前交通动脉瘤可有意识障碍，精神症前交通动脉瘤可有意识障碍，精神症状，单侧或双侧下肢瘫痪等症状。状，单侧或双侧下肢瘫痪等症状。3.3.脑血管痉
9、挛脑血管痉挛(CVS)(CVS)常于病后常于病后3-53-5天开始发生，临床天开始发生，临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，偏瘫或失语，TCDTCD或或DSADSA可确诊。可确诊。总结总结4.4.颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。约颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。约85%85%的动脉瘤位的动脉瘤位于于WillisWillis动脉环前半环颈内动脉系统，即颈内动脉颅内段、大脑前动脉动脉环前半环颈内动脉系统，即颈内动脉颅内段、大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的后半部。、前交通动脉、大脑中动脉、
10、后交通动脉的后半部。绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状。瘤壁一般光滑如囊，多数由先瘤壁一般光滑如囊，多数由先天薄弱的血管壁构成，常位于较大动脉的分叉处。天薄弱的血管壁构成，常位于较大动脉的分叉处。颅内动脉瘤的大小悬殊很大，通常在颅内动脉瘤的大小悬殊很大，通常在0.50.52cm2cm。动脉瘤的破裂与其大小。动脉瘤的破裂与其大小有一定关系，一般认为破裂的动脉瘤较大，未破裂的动脉瘤较小。动脉有一定关系，一般认为破裂的动脉瘤较大，未破裂的动脉瘤较小。动脉瘤破裂的临界大小为直径在瘤破裂的临界大小为直径在0.50.50.6cm0.6cm。直径超过。直径超过0.5cm0.
11、5cm的动脉瘤出血的动脉瘤出血机会逐渐增多，其直径超过机会逐渐增多，其直径超过3.0cm3.0cm后，则颅内压增高的症状取代了出血症后，则颅内压增高的症状取代了出血症状。状。总结总结5.5.世界卫生组织调查显示世界卫生组织调查显示SAHSAH中国发病率约为中国发病率约为2.0/102.0/10万人年，亦有报道万人年，亦有报道为每年为每年6-20/106-20/10万人。万人。SAHSAH预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。动脉瘤性及是否得到适当治疗有关。动脉瘤性SAHSAH死亡率高，约死亡率高，约12%12%患者到达医院患者到
12、达医院前死亡，前死亡，20%20%患者死于院后，患者死于院后，2/32/3患者可存活，但其中有一半患者会遗留患者可存活，但其中有一半患者会遗留永久残疾，主要为认知功能障碍。永久残疾，主要为认知功能障碍。6.6.由于我院条件限制，建议患者转院治疗。由于我院条件限制，建议患者转院治疗。主要参考资料：神经内科学（人民卫生出版社 第七版教材）转院治疗转院治疗上级医院处理意见上级医院处理意见1.否认血管变异，确诊动脉瘤。2.首选血管内支架治疗，根据瘤腔长度可选择合适支架，血管内形态可能限制了支架的置入。3.显微手术。根据CTA可初步断定瘤腔范围较大，涉及A1末端，ACoA,A2起段。显微夹闭困难较大，可能导致术后缺血。可选择分段处理，适当瘤夹选择。包裹术意义不大。
