1、危重病人的补液治疗危重病人的补液治疗山西省人民医院山西省人民医院牛凯牛凯目录目录v一、危重病人为何需要补液治疗v二、何时开始补液治疗v三、补液时的监测方法v四、何时停止补液治疗v五、液体种类的选择v六、感染性休克的液体复苏v七、低血容量性休克的液体复苏 一、危重病人为何需要补液治疗容量的重要性容量的重要性v液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，只有维持足够的循环容量，才能保证足够的氧输送，所以，保持病人的循环容量是支持生命的基本保证。v液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用。v组织灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题组织灌注不足和
2、细胞缺氧是休克的核心问题危重病人为什么需要补液治疗危重病人为什么需要补液治疗绝对性低血容量绝对性低血容量v外源性丢失 发热 ( 500 ml/d/C) 出血（内科、外科） 胃肠道(腹泻/肠梗阻)v内源性丢失 毛细血管渗漏综合征CLS*（见于脓毒症*、创伤、胰腺炎、烧伤等。机制为炎症介质致毛细血管内皮损伤、大量血浆蛋白渗出。）相对性低血容量相对性低血容量v静脉容量增加 见于分布性休克（包括感染性脓毒症、过敏性*、神经源性*等）。 基本机制：血管活性物质释放，血管收缩舒张功能异常，容量血管扩张，循环血量相对不足。及时补液治疗的重要性及时补液治疗的重要性 1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿
3、性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究中发现：v 624h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。v低灌注状态持续超过24h的人，MODS发生率达到50% ,病死率显著增加到43%。v1998年有研究显示,对于发生感染性休克的病人，尽管同样接受补液和血管活性药物治疗，但ICU的病人由于较快地接受了液体复苏治疗，病死率明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% )及时补液治疗的重要性及时补液治疗的重要性及时补液治疗的重要性及时补液治疗的重要性v严重感染、严重创伤、大手术等是危重病人常见的问题，常引起有效循环血量不足或休克。v有效循环血量不足是导致多器官功
4、能障碍综合征(MODS)的常见原因，也是危重病人预后凶险的常见原因。v早期积极补液治疗(或液体复苏治疗)，若能尽早纠正有效循环血量不足，缩短休克时间，则有可能遏制器官衰竭的发生，预防MODS，最终改善危重病人的预后。目录目录二、何时开始补液治疗二、何时开始补液治疗 正确地判断容量状态是关键！正确地判断容量状态是关键！休克不一定有低血压休克不一定有低血压v休克早期，以器官低灌注为主要表现，出现心动过速、四肢湿冷、少尿等，但血压不一定降低，有时甚至升高。外周的动脉压并不能反映器官的灌注情况。v原有高血压者，发生休克时血压可仍正常。v只有进入休克失代偿期，才会出现低血压或血压下降。v血压是一个重要的
5、指标，但不是一个敏感的指标。v时刻警惕“隐匿性休克”。临床观察发现可疑容量不足患者临床观察发现可疑容量不足患者vT: 体温不升vBP：SBP (90mmHg 或较基础血压下降 40 mmHg ) 或脉压差减少 ( 100min 休克指数=HR/SBp =0.5 1 失血30%*vR：呼吸频率(低灌注时加快)v意识状态恶化：淡漠或烦躁v四肢冰冷(血管收缩)、严重时皮肤花斑v问有无口渴与尿少（如果清楚）v尿色深，尿量减少：2s，或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病变等。vPLRT被动抬腿试验被动抬腿试验 抬高下肢45度可起到类似自体输血150300ml的作
6、用，若SV或CO增加15%提示容量反应性好。 不受自主呼吸和心律失常的影响。 注意相关指标注意相关指标v血常规：高血红蛋白、高血球压积v肾功能：BUN升高(与肌酐升高不成比例)v电解质：高血钠 如果怀疑：可进一步再查如果怀疑：可进一步再查v高乳酸(严重者)v尿常规：浓缩尿v低尿钠,高尿渗v持续性代谢性酸中毒 BE然后你要去做什么然后你要去做什么v留尿管：监测每小时尿量v行有创血压监测v留置中心静脉导管，用于快速 补液及动态监测CVPv补液试验v有条件行PICCO或PAC如果证实容量缺乏则继续监测如果证实容量缺乏则继续监测v乳酸及BE的动态监测vSvO2或ScvO2监测v血常规、肾功、电解质、凝
7、血也应动态监测v血流动力学监测： PICCO或PACBP和和CVP 关系的意义关系的意义CVP BP 临床意义临床意义处理原则处理原则低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高 低低 心功不全心功不全/容量相对多容量相对多 强心舒血管强心舒血管高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张舒张血管血管正常正常 低低 CO低或血容量不足低或血容量不足补液试验补液试验参考：外科学第7版：P52.补液试验补液试验 (容量负荷试验容量负荷试验) v观察临床表现，测定和记录观察临床表现，测定和记录CVP和和PAWP的基
8、础值的基础值v根据病人情况，在根据病人情况，在5-10分钟内快速输注分钟内快速输注50200ml生生理盐水理盐水 观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。v评价评价CVP和和PAWP的改变的改变( CVP 、 PAWP)参考：外科学第7版：P52.影响影响CVP因素因素v病理因素病理因素：心衰高；血容量不足低v神经因素神经因素：交感N兴奋高；低压感受器作用加强低v药物因素药物因素：快速补液、收缩血管药高；血管扩张药或洋地黄低v呼吸机和插管呼吸机和插管：动脉压高高；胸内压高（PEEP) 高v其他其他：缺氧
9、肺动脉高压CVP高CVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应血管内容量CVP (mmHg) 5 mmHg容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每10分钟测定CVPvCVP 2 mmHg继续快速补液vCVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估vCVP 5 mmHg停止快速补液01052CVP 2 5 原原则则容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每10分钟测定PAWPvPAWP 3 mmHg继续快速补液vPAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估vPAWP 7 mmHg停止快速补液03710PAWP3 7 原原则则液体复苏是一把双刃剑液体复苏
10、是一把双刃剑v外科患者由于手术、创伤以及休克的打击，毛细血管通透性明显增加，液体复苏在恢复有效循环血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水肿。v临床上经常遇到这样的休克患者，经过积极液体复苏后循环维持，但患者出现肺水肿或呼吸衰竭，严重时导致多器官功能衰竭。v医生必须在液体复苏维持有效循环血量的同时避免医生必须在液体复苏维持有效循环血量的同时避免肺水肿，力求在两者之间寻找平衡。肺水肿，力求在两者之间寻找平衡。休克患者液体复苏易发肺水肿的机制休克患者液体复苏易发肺水肿的机制v血管通透性增高是休克患者并发肺水肿的重要原因。 休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多与炎症有关，如感染、创伤、烧伤等
11、。缺氧和酸中毒也是导致休克微血管壁通透性增高的原因。v休克时心血管功能受抑制，可能存在心脏收缩功能和舒张功能异常。v休克早期液体复苏可使心脏前负荷加重，心室舒张末期容积增加、压力增高，心房压及毛细血管流体静水压也相应随之升高，导致肺水肿加重1。v血浆胶体渗透压降低也参与休克患者肺水肿的发生。1. Arthur CG, Arthur WL.Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma protein concentration on the Development of pulmonary edema. CircaRes
12、, 1959, 7(4):649-657.液体复苏治疗的策略液体复苏治疗的策略v 休克不同时期的病理生理特征不同，液体管理的策略也可能不同。v 休克早期：炎症反应激活，大量炎症介质释放导致血管扩张、血容量不足、心肌抑制、代谢需求增加及组织氧利用障碍。此时机体容量状态处于“退潮” 期，有效循环血量减少，组织灌注严重不足；大量液体进入第三间隙，水肿明显；需要充分液体复苏恢复有效循环血量，保证脏器灌注。v 病情好转期：机体代偿性抗炎反应与炎症反应处于相对平衡状态，血管张力相对恢复，心输出量增加，组织灌注恢复正常，机体容量状态处于“涨潮” 期，此时不再需要大量的液体复苏，反而需要利尿以排出过多的容量，
13、减轻第三间隙水肿。早期充分液体复苏策略早期充分液体复苏策略v 复苏之前需评估患者的容量状态和容量反应性v 复苏的过程中必需密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受情况，在肺水肿及氧合可接受的范围尽量保证组织灌注。v 液体复苏并非改善组织灌注的唯一方法。 1.充分液体复苏后MAP65mmHg，合并应用血管活性药物（如去甲肾上腺素等）。 2.合并心肌抑制或既往存在心功能不全, 加用有正性肌力作用的血管活性药物。 3.存在心脏舒张功能障碍，心室顺应性下降，可适当使用硝酸酯类药物改善心肌顺应性。 4. 合并急性肺损伤的休克患者，应用白蛋白减轻肺水肿。杨毅,邱海波.液体复苏与肺水肿休克治疗的困惑J/CD
14、.中华普通外科学文献:电子版,2010,4(4):304-306.晚期限制性液体复苏策略晚期限制性液体复苏策略v限制性液体管理的前提是休克病理生理改变逆转，组织灌注恢复。v此时，大量第三间隙液体回归血管易加重肺水肿，液体管理策略也需相应转变为限制性，促进超负荷容量的排出。治疗后期液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关。vWiedemann 等1的研究显示，尽管限制性液体管理并不能降低ARDS 患者的病死率，但明显改善患者氧合和肺损伤，缩短ICU 住院时间。1. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR， et al. Comparison of two
15、fluid-management strategies in acute lung injury.N Engl J Med, 2006, 354(24):2564-2575.Avoid fluid overload如何走出困境?改善器官灌注和避免液体过负荷伴肺水肿容量需要监测！监测方法监测方法v一般临床监测（四大生命征、意识、尿量、肢温）v组织灌注的监测(Lac / BE)v实验室监测(Hb/HCT/Plt、BUN/Scr、电解质、凝血)vCVP、SvO2/ScvO2的监测v有创血流动力学监测：有创血压 PICCO(CO/CVP/SVR/GEDV/ITBV/EVLW/SVV/PPV) PAC(
16、CO/CVP/SVR/PAWP) vPICCO重点在容量监测：结果都是容量指标vPAC重点在压力监测：结果都是压力指标PICCOPACCO CI =CVP =SV 每搏输出量 =SVR 系统血管阻力 =LCW 左心做功量 =LVSW 左室每搏功 =GEF 全心射血分数PAWP 肺动脉楔压SVV 每搏量变异PVR 肺循环阻力PPV 脉搏压力变异性RCW 右室做功量dPmax 左心室收缩力指数RVSW 右室每搏功EVLW 血管外肺水PAP S 肺动脉收缩压ITBV 胸腔内血容量PAP D 肺动脉舒张压GEDV 全心舒张末期容积PAP M 平均肺动脉压CFI 心功能指数PVPI 肺血管通透性指数一般
17、临床监测一般临床监测vT 、BP（MAP）、HR、Rv意识状态：淡漠或烦躁v肢体温度和色泽：肢端湿冷，严重时可见皮肤花斑样改变。v尿量： 0.5ml/(kg.h)重视平均动脉压重视平均动脉压v收缩压收缩压（SBpSBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保克服各脏器的临界关闭压，保证血供证血供v舒张压舒张压（DBpDBp） ：维持冠状动脉灌注压维持冠状动脉灌注压v平均动脉压平均动脉压（MAPMAP） ：是心动周期的平均血压；是心动周期的平均血压；与心排量和体循环血管阻力有关，与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组反映脏器组织灌注良好的指标之一织灌注良好的指标之一 MAP=DBp+1/3MAP=DB
18、p+1/3脉压脉压 = =（2DBp+SBp2DBp+SBp）1/31/3有创血流动力学监测有创血流动力学监测v有创血压vCVPvCOvSVR体循环阻力vPAP肺动脉压vPAWP肺动脉嵌压vGEDV全心舒张末期容积vITBV胸腔内血容量血流动力学监测血流动力学监测vSVV每搏量变异度、PPV脉搏压变异度 PICCO数据：正常 10 % SVV 或PPV 10% 提示容量反应性好，继续扩容能够增加心输出量和血压。 受自主呼吸和心律失常的影响。组织灌注的监测组织灌注的监测v全身灌注指标（Lac、BE）v动脉血乳酸Lac； 2mmol/L 。 动脉血乳酸是反应组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较其它休
19、克征象先出现。 乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后相关。v碱缺失BE： 反映全身组织灌注和酸中毒情况。 6mmol/L，ARDS、MOF明显增加。 15mmol/L，有生命危险。局部组织灌注指标局部组织灌注指标v局部组织灌注指标（胃粘膜PH值、胃肠粘膜PCO2） 反应胃肠道组织的血流灌注情况和病理损害，间接反应出全身组织的氧合状态。氧输送与氧代谢的监测氧输送与氧代谢的监测v氧输送氧输送DO2： 取决出CO与血红蛋白量。v氧消耗氧消耗VO2v脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度v混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度SvO2：反映DO2与 VO2的平衡，当DO2 不能满足组织氧需要时下降，是组织摄取氧的一个良
20、好指标 。正常值70%（6575%）。 如果SvO2较低较低（低于60%），则表示氧供应不足或氧 需求增加。v中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度ScvO2：正常值约75%。实验室监测实验室监测v红细胞计数v血红蛋白v红细胞压积v血小板计数v凝血功能血流动力学监测血流动力学监测v方法：有创、无创法方法：有创、无创法v包括：包括：v心率监测v动脉压的监测（有创、无创）v中心静脉压的监测v漂浮导管的监测技术vPiCCO中心静脉压监测中心静脉压监测v正常值与临床意义：正常值与临床意义：512cmH2Ov主要反映右心室前负荷和血容量主要反映右心室前负荷和血容量v持续监测持续监测较较单次监测单次监测更具
21、有指导意义更具有指导意义v结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值值v低（低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足）：右心房充盈不佳或血容量不足v高（高（1520）：右心功能不佳）：右心功能不佳CO的测定的测定v意义：反映心泵功能的重要指标意义：反映心泵功能的重要指标v方法：热稀释法方法：热稀释法漂浮导管的监护技术漂浮导管的监护技术vPAWP的临床意义：v1、评估左右心室功能：PAWP LVEDP 反映右心室后负荷和左心室前负荷v2、区别心源性与非心源性肺水肿： CVP与PAWP的差值：越小，心源性机会越大v3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩
22、与扩张 v4、选择最佳的PEEPv5、确定漂浮导管位置六、液体种类的选择六、液体种类的选择生理生理盐盐水水林格氏液林格氏液羟羟乙乙基淀粉基淀粉明胶明胶右旋糖右旋糖酐酐 全血全血红细红细胞胞血血浆浆白蛋白白蛋白液体种类的选择液体种类的选择为什么不用为什么不用5%GSv5%GS是等渗液，却不是等张液（0张）。v等渗：物理化学概念，两种液体用理想半透膜隔开时，只允许溶剂通过，而溶质不能自由通过。v等张：生物学概念，指渗透压与红细胞膜张力相等的溶液。v如果分子不通透过红细胞膜，则等渗液等张液。vNaCl不能自由透过细胞膜，所以0.9%NaCl既是等渗溶液，也是等张溶液。v由于由于5葡萄糖溶液很快分布到
23、葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙细胞内间隙，因此，因此不推荐用于液体复苏治疗。不推荐用于液体复苏治疗。应用高张盐溶液？应用高张盐溶液？v高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量。v近年来研究的高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液(HSD 7.5NaCl十6dextran70)、高渗盐注射液(HS 7.5、5或3.5氯化钠)等。v荟萃分析表明，休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响对死亡率没有影响。v对存在颅脑损伤的病人，有多项研究表明，由于可对存在颅脑损伤的病人，有多项研究表明，由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿。v高张盐溶液主
24、要的危险在于医源性高渗状态及高钠高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起脱髓鞘病变血症，甚至因此而引起脱髓鞘病变。参考：低血容量休克复苏指南2007参考：低血容量休克复苏指南2007 ，中华医学会重症医学分会血制品不可单纯用于液体复苏血制品不可单纯用于液体复苏扩扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发发危险险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制 用于抢救时的输血指征：用于抢救时的输血指征：HbHb 小于小于70g/L70g/L。 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为血浆绝
25、不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为 补充凝血因子补充凝血因子, ,单纯扩容，严禁使用血浆制品。单纯扩容，严禁使用血浆制品。 “ “卫生部输血指南卫生部输血指南”晶体液晶体液优点优点v 晶体液价格低廉v 扩容有效（静脉输注后即达峰）v 能更好保护肾功能v 万一过量能很快在组织和血管之间重分布缺点缺点v 只有一过性血流动力学稳定（75%很快入血管外）v 增加组织水肿和血管外肺水肿v 须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充v 生理盐水含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。v 乳酸林格氏液含少量乳酸，要考虑对乳酸的影响。参考：低血容量休克复苏指南2007参考：低血容量休克复苏指南200
26、7 ，中华医学会重症医学分会晶体液晶体液参考：低血容量休克复苏指南2007 ，中华医学会重症医学分会胶体液羟乙基淀粉胶体液羟乙基淀粉v按分子量划分，有低分子量羟乙基淀粉(Mw 40 00070 000 D)、中分子量羟乙基淀粉(Mw 130 000200 000D)和高分子量羟乙基淀粉(Mw 450 000480 000 D)。v按取代程度划分，有低取代级羟乙基淀粉(Ms 0.30.5)和高取代级羟乙基淀粉(Ms 0.60.7)。为达到有效性和安全性的统一，早期的高分子量、低分子量HES或高取代级的HES逐渐被中分子量低取代级的HES取代。几种羟乙基淀粉对比几种羟乙基淀粉对比品种品种/ /性能
27、性能羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(130/0.4(万汶万汶130130）羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5200/0.5（贺斯（贺斯200200）羟乙基淀粉羟乙基淀粉2020、40(70640(706代血浆代血浆) ) 平均分子量平均分子量130,000130,000200,000200,00030,00030,000初始容量初始容量效力效力100%100%100%100%63%63%扩容时间扩容时间6 6小时小时6 6小时小时2 2小时小时副作用副作用对凝血机制，肝对凝血机制，肝、肾功能影响小，、肾功能影响小，组织蓄积量小组织蓄积量小, ,可于儿童。可于儿童。对凝血机制，肝对凝血机制，
28、肝、肾功能影响小，、肾功能影响小，组织蓄积量较大。组织蓄积量较大。 容量效率低，体内蓄容量效率低，体内蓄积时间长，诱发肾积时间长，诱发肾功能衰竭。功能衰竭。过敏反应过敏反应发生率发生率0.06%0.06%0.06%0.06%有报道，未有报道，未见统计数据见统计数据允许最大允许最大剂量剂量50ml50mlkgkg体重体重/ /天天33ml33mlkgkg体重体重/ /天天20ml20mlkgkg体重体重/ /天天几种常用胶体液对比几种常用胶体液对比品种品种/ /性能性能羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(130/0.4(万汶万汶130130）琥珀酰明胶琥珀酰明胶右旋糖酐右旋糖酐4040平均分子量
29、平均分子量130,000130,00030,00030,00040,00040,000初始容量效力初始容量效力100%100%70%70%100%100%扩容时间扩容时间6 6小时小时1-21-2小时小时3 3小时小时对肾功能的影响对肾功能的影响小小无无大大对凝血机制的影响对凝血机制的影响小小无无影响血小板和凝血因子影响血小板和凝血因子功能功能其它特点其它特点血淀粉酶升高，血淀粉酶升高，少尿少尿的患者禁用。的患者禁用。含有少量电解质含有少量电解质扩容时间维持短扩容时间维持短影响血型鉴定。影响血型鉴定。血小板低、凝血障碍、血小板低、凝血障碍、少尿少尿的患者禁用。的患者禁用。高乳酸血病人禁用。高乳
30、酸血病人禁用。可能诱发肾功衰竭。可能诱发肾功衰竭。可用于血栓性疾病。可用于血栓性疾病。过敏反应过敏反应发生率发生率0.06%0.06%约约0.1%0.3%0.3%允许最大允许最大剂量剂量50ml50mlkgkg体重体重/ /天天可输可输101015L/ 15L/ 天天20ml20mlkgkg体重体重/ /天天胶体液右旋糖酐胶体液右旋糖酐v右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分子数目不同，可得不同分子量的产品。v临床应用的有中分子量（平均分子量为70000），低分子量（平均分子量为40 000）和小分子量（平均分子量为10000）右旋糖酐。分别称右旋糖酐70，右旋糖酐40和右旋糖酐10。v
31、右旋糖酐扩容时，作用强度与维持时间依中、低、小分子量而逐渐缩小。v右旋糖酐70在血液中存留时间较久，24小时约排出50%，作用维持12小时。右旋糖酐10则仅维持3小时。胶体液右旋糖酐胶体液右旋糖酐v低分子和小分子右旋糖酐能使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液粘滞性，改善微循环，防止血栓形成。此外，还具有渗透性利尿作用。v右旋糖酐40的扩容作用比70弱且短暂，但改善微循环的作用比70强。v各类右旋糖酐主要用于低血容量休克，低、小分子右旋糖酐酐也用于DIC，血栓形成性疾病，如脑梗、心梗、心绞痛、预防术后静脉血栓等。胶体液右旋糖酐胶体液右旋糖酐v因能抑制血小板和红细胞聚集，降血粘度，抑制凝血套子
32、，故虽然能改善微循环，但用量过大时可出现凝血障碍。故严重血小板减少，凝血障碍等出血患者禁用。v成份中含有乳酸钠，体内经代谢生成HCO3-，可调整酸中毒。所以禁用于高乳酸血症病人（病情可能恶化）。v肾功能不全病人慎用（可能加重）。v过敏反应机率较其它胶体液大。v少尿患者禁用。有益作用有益作用v 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担v 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合v 有抗氧化和自由基清除作用可能的害处可能的害处v 过敏v 潜在的传染病风险v 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性v 渗漏至间质v 损害免疫机制胶体液白蛋白胶体液白蛋白各国液体种类的选择各国液体种类的选择Finfer et al
33、. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care, 2010, 14:R185液体种类的选择液体种类的选择v中国、英国、澳大利亚、丹麦、瑞士等偏好使用胶体液来进行液体复苏。v美国、德国、法国、新西兰等偏好使用晶体液来进行液体复苏。v没有哪个国家主要使用血液制品来进行液体复苏。Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically i
34、ll adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care ,2010, 14:R185胶体种类的选择胶体种类的选择胶体种类的选择胶体种类的选择v白蛋白、羟乙基淀粉、明胶是主要使用的胶体种类，使用右旋糖酐的较少。v美国人是白蛋白派（但美国人更是晶体派）。v瑞士人是淀粉派。v英国人、香港人是明胶派。v中国人白蛋白和淀粉使用量大致相当。晶体晶体VS胶体胶体v目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克及分布性休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。v临床荟萃分析
35、显示：尽管晶体液复苏所需的液体量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿的发生率、住院时间和28天病死率均无影响。杨毅,邱海波.液体复苏与肺水肿休克治疗的困惑J/CD.中华普通外科学文献:电子版,2010,4(4):304-306. 感染性休克的液体复苏感染性休克的液体复苏推荐程度与证据等级推荐程度与证据等级严重全身性感染与感染性休克治疗指南严重全身性感染与感染性休克治疗指南 2012 2012推荐程度推荐程度证据等级证据等级1 强（推荐强（推荐recommend）A 随机对照研究随机对照研究RCT2 弱（建议弱（建议suggest）B 降级的随机对照研究或升级的降级的随机对照研究或升级的
36、 非随机对照研究非随机对照研究C 非随机对照研究非随机对照研究D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见感染性休克液体复苏感染性休克液体复苏-集束化治疗集束化治疗一、一、6小时复苏治疗目标包括（推荐级别小时复苏治疗目标包括（推荐级别1C）：）： a. 维持中心静脉压(CVP) 8 12 mmHg b. 平均动脉压(MAP) 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/kg/hr d. ScvO2 70%或 SvO2 65%二、二、血乳酸水平血乳酸水平 4 mmol/L是低灌注表现，应尽快通过复苏降是低灌注表现，应尽快通过复苏降到正常值（到正常值（ 2mmol/L） 。三、三、如果液体复苏充分后如果
37、液体复苏充分后（CVP达达812mmHg）仍存在组织仍存在组织低灌注，且低灌注，且ScvO2 70%或或SvO2 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见）(1C)v进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。参考：严重全身性感染与感染性休克治疗指南 2012 ， ， 第25届欧洲危重症年会 葡萄牙里斯本 低血容量性休克的液体复苏低血容量性休克的液体复苏推荐级别依据推荐级别依据Delphi分级法分级法v 推荐级别推荐级
38、别 v A 至少有2 项级研究结果支持v B 仅有1 项级研究结果支持v C 仅有级研究结果支持v D 至少有1 项级研究结果支持v E 仅有级或级研究结果支持v 研究文献的分级研究文献的分级v 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低v 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和(或)假阴性错误的风险较低v 非随机，同期对照研究v 非随机，历史对照研究和专家意见v 系列病例报道，非对照研究和专家意见 低血容量性休克液体复苏低血容量性休克液体复苏v可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。v应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问
39、题(C级)。v多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。v分析显示，尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，两者在肺水肿发生率、住院时间和28d病死率方面差异均无显著性意义。参考：低血容量休克复苏指南2007 ，中华医学会重症医学分会低血容量性休克指标检测低血容量性休克指标检测v有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。 v对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。v碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情
40、平稳的病人须细心检查有否进行性出血。限制性液体复苏限制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)v对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。v限制性液体复苏(延迟复苏)：即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应，即“允许性低血压”(permissive hypotention)。 限制性液体复苏概念的提出限制性液体复苏概念的提出v传统观念：传统观念：对于失血性休克应给予充分液体复苏或充分液体复苏或积极液体复苏积极
41、液体复苏，以恢复有效血容量和使血压恢复至正常，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。v新观点：新观点：1992年以来，有动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。因此提出限制性复限制性复苏苏（limited resuscitation）的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏。 限制性液体复苏的依据限制性液体复苏的依据在有活动性出血存在的情况下：在有活动性出血存在的情况下：v开放血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；v血压升高后，小血管内已形成的凝血块被冲掉，使已停止的出血重新开始；v随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使
42、血管扩张；v输入的液体降低了血液的粘稠度，引起稀释性凝血功能障碍，使出血量增加。 v血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。限制性液体复苏限制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)v动物试验表明，限制性液体复苏可降低病死率、减少再出血率及并发症。 有研究在主动脉撕裂的出血动物模型中，分别输注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。结果：远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，输注2倍和3倍量组有再出血发生，输注1倍和2倍量组存活率最高。因此认为以中等量液体复苏为宜。限制性液体复苏限制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)v有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低
43、血压病人 (收缩压90mmHg) 病死率和并发症的影响，即刻复苏组病死率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高。v回顾性临床研究表明，未控制出血的失血性休克病人现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的病人。 对延迟复苏要区别对待对延迟复苏要区别对待v临床上患者的出血量、出血速度不一，休克的程度也不同。因此，无论是输液量和输液速度都不能千篇一律。v在失血性休克期间，机体通过自身调整进行代偿，然而代偿是有限的。而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复苏要分别对待。 避免延迟复苏的情况避免延迟复苏的情况v对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E级)。v颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低，则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏。v允许性低血压在老年病人应谨慎使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌。Thanks!
