1、 腰椎间盘突出症的推拿治疗策略腰椎间盘突出症的推拿治疗策略 突出髓核还纳突出髓核还纳推拿治疗现状推拿治疗现状手法机理分析手法机理分析临床实践挑战临床实践挑战功法康复训练功法康复训练交流内容（ ）临床试验决定手法的有效性腰痛慢性腰痛非手术疗法治疗的循证研究 基于循证的国家医学临床指南基于循证的国家医学临床指南推拿值得推荐的物理治疗方法u临床实践 黄帝内经腰痛手法治疗u : u u .u ().u u . u . . 临床进展突出的髓核能还纳吗？吴毅文吴毅文 安徽医科大学第一附属医院康复医学科安徽医科大学第一附属医院康复医学科年月 中国康复医学会颈椎病专业委员会第十次年会回顾性分析 一例突出病例
2、症状、体征和影像学分析：突出的髓核必须在尚具有一定的流动性，借助完整的纤维和后纵韧带的张力、椎间盘的负压力以及手法的负压力，共同协调作用，才能实现。挑战与机会 我们的实践岁男性，初诊岁男性，初诊挑战与机会 我们的实践复查复查 巨大脱垂几近消失巨大脱垂几近消失相关研究思路拓展姜宏 苏州市中医医院 突出的椎间盘突出的椎间盘重吸收重吸收重吸收机理重吸收机理TNF-TNF-白介素白介素-1-1T TB BVEGFVEGF炎性细胞吞炎性细胞吞噬作用噬作用自身免疫自身免疫反应反应突出组织突出组织血管化血管化大鼠破裂型椎间盘突出重吸收模型的建立还纳 吸收？临床分型o 退变型退变型 o 膨出型膨出型o 突破后
3、纵突破后纵韧带型韧带型o 游离型游离型 脊柱调整传统手法根据中医根据中医“筋出槽、骨错缝筋出槽、骨错缝”理理论论 推拿治疗现状o 推拿手法存在一法多名、同名多样，组合不规范等现推拿手法存在一法多名、同名多样，组合不规范等现象象o 腰椎间盘突出物巨大，推拿治疗比较困难。腰椎间盘突出物巨大，推拿治疗比较困难。o 腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的患者，开始时治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的患者，开始时治疗效果比较好，再过一阶段后，治疗效果有时也不甚理效果比较好，再过一阶段后，治疗效果有时也不甚理想。想。o 腰椎间盘突出症的后遗症期，由于失治、误治，少数腰椎间盘突出症的后遗症期，由于失治、误治，少数患
4、者留有腰部发板，脊柱侧弯，患侧大腿或小腿的肌患者留有腰部发板，脊柱侧弯，患侧大腿或小腿的肌肉萎缩、疼痛、麻木等症状，相当一段时间内得不到肉萎缩、疼痛、麻木等症状，相当一段时间内得不到缓解。缓解。国家中医药管理局临床重点专科专病评价报告国家中医药管理局临床重点专科专病评价报告常用手法使用频率松解类松解类整理类整理类调整类 推拿方案 松解手法按揉法、滚法、弹拨法松解手法按揉法、滚法、弹拨法 刺激关键部位为腰椎横突外缘、髂刺激关键部位为腰椎横突外缘、髂嵴上缘、髂腰三角等竖脊肌附着区域；嵴上缘、髂腰三角等竖脊肌附着区域；臀中肌、臀大肌、阔筋膜张肌等部位；臀中肌、臀大肌、阔筋膜张肌等部位；下肢外侧足少阳
5、胆经路线及小腿后侧下肢外侧足少阳胆经路线及小腿后侧足太阳膀胱经路线；手法轻巧，沿受足太阳膀胱经路线；手法轻巧，沿受损神经根分布区域施治。损神经根分布区域施治。 调整手法腰椎改良斜扳法调整手法腰椎改良斜扳法 整理手法擦法整理手法擦法推拿治疗原则 调整脊柱，移位减压减张调整脊柱，移位减压减张 消除脊柱周围软组织炎症，松解脊柱消除脊柱周围软组织炎症，松解脊柱肌群肌张力肌群肌张力 促进受压神经功能恢复促进受压神经功能恢复 分期论治和辨证论治互参分期论治和辨证论治互参 规范化手法操作与个性化治疗并重规范化手法操作与个性化治疗并重手法成功神经根减压标志J 脊柱保护性畸形消失或明显改善脊柱保护性畸形消失或明
6、显改善J 棘旁压痛或下肢放射痛明显减轻或消失棘旁压痛或下肢放射痛明显减轻或消失J 直腿抬高幅度提高或达到以上直腿抬高幅度提高或达到以上J 下肢腱反射重现或增强下肢腱反射重现或增强J 下肢坐骨神经痛显著缓解下肢坐骨神经痛显著缓解临床研究评估项目o 症状体征指标：功能障碍指数症状体征指标：功能障碍指数( ，)；o 疼痛评估指标：视觉模拟评分法疼痛评估指标：视觉模拟评分法( )；o 影像学指标：在线腰椎侧位片上，采用标准影像学指标：在线腰椎侧位片上，采用标准氏法测量腰曲值和相应异常位移；氏法测量腰曲值和相应异常位移；o 等速测试和表面肌电图指标：等速状态下等速测试和表面肌电图指标：等速状态下 (腰腰
7、部竖脊肌及多裂肌部竖脊肌及多裂肌)表而肌电图检测。表而肌电图检测。评分标尺腰椎稳定性测量示意图过屈位 过伸位 侧位 等速状态下表面肌电图测试研究思路筋骨整体观o 腰椎生理曲度的改变是腰椎结构失衡的重腰椎生理曲度的改变是腰椎结构失衡的重要表现。要表现。o 腰椎稳定性和生理曲度的维持依靠脊柱本腰椎稳定性和生理曲度的维持依靠脊柱本身结构和与之相关联的肌肉软组织功能。身结构和与之相关联的肌肉软组织功能。o 脊柱的整体功能与腰脊旁肌的肌力特性密脊柱的整体功能与腰脊旁肌的肌力特性密切相关。切相关。研究初步结论手法机理 使突出椎间盘与神经根发生位移使突出椎间盘与神经根发生位移 解除腰背肌肉痉挛缓解疼痛解除腰
8、背肌肉痉挛缓解疼痛 改善神经肌肉协调做功效率改善神经肌肉协调做功效率 提高腰椎稳定性，恢复脊柱力学平衡提高腰椎稳定性，恢复脊柱力学平衡特殊病例手法革新椎间盘突出椎间盘突出特殊病例“常规”无奈？男性，岁，椎管严重狭窄男性，岁，椎管严重狭窄成功实践长征医院放弃病例女性，岁，.o 安全、有效脊柱手法中的中心问题安全、有效脊柱手法中的中心问题o 脊柱推拿中的整体观脊柱推拿中的整体观o 对脊柱整复理论的再思考对脊柱整复理论的再思考 o 脊柱推拿作为学科发展的突破口脊柱推拿作为学科发展的突破口o 要点：要点：o 拔伸牵拉拔伸牵拉 人工失稳人工失稳 o 逆向调整逆向调整 顺势操作顺势操作微调手法介绍技术和理
9、论上创新o 手法操作上要以精细化代替粗放型操作，指手法操作上要以精细化代替粗放型操作，指导思想上要以理性思维代替直观的经验性思导思想上要以理性思维代替直观的经验性思考，手法应用上要有明确的辨证依据，减少考，手法应用上要有明确的辨证依据，减少盲目性。与传统手法相比，微调手法具有能盲目性。与传统手法相比，微调手法具有能准确控制手法作用节段、运动幅度和手法力准确控制手法作用节段、运动幅度和手法力量大小的优点。量大小的优点。o 实践证实，微调手法操作简单，容易推广，实践证实，微调手法操作简单，容易推广，更重要的减少了神经根损伤的机会，降低了更重要的减少了神经根损伤的机会，降低了推拿后的反应，加快了疾病
10、治愈过程，提高推拿后的反应，加快了疾病治愈过程，提高了临床疗效。了临床疗效。腰椎改良斜扳腰椎微调手法骶髂改良斜扳骶髂微调手法 经典手法 薪火相传） 操作时术者沉肩，屈肘约，腕关节自然掌屈。拇指指操作时术者沉肩，屈肘约，腕关节自然掌屈。拇指指 腹或偏峰，与示、中、环三指指腹相对用力于一定的部位腹或偏峰，与示、中、环三指指腹相对用力于一定的部位 或穴位。前臂作主动摆动，带动腕关节的屈伸和四指推或穴位。前臂作主动摆动，带动腕关节的屈伸和四指推 动，同时四指作掌指关节的主动屈伸运动。在提拿过程动，同时四指作掌指关节的主动屈伸运动。在提拿过程 中，四指直线推动，回复原位，往返操作。中，四指直线推动，回复
11、原位，往返操作。() () 四指用力均匀柔和，刚柔相济。四指用力均匀柔和，刚柔相济。() () 手法动作连贯而有节律，频率约为每分钟次。手法动作连贯而有节律，频率约为每分钟次。 四指指腹附着于肌肤，不可离开，作推和拿的动作时，用四指指腹附着于肌肤，不可离开，作推和拿的动作时，用 力应始终均匀一致。力应始终均匀一致。() () 提拿时，主要是屈伸掌指关节，指间关节应保持伸直位。提拿时，主要是屈伸掌指关节，指间关节应保持伸直位。 四指推法四指推法擦法擦法p 在身体组织，尤其是脊柱结构施加手法力在身体组织，尤其是脊柱结构施加手法力p 所施力可能会在幅度、速度、方向、持续时间和频率所施力可能会在幅度、
12、速度、方向、持续时间和频率上有所不同上有所不同p 按脊调整以高速、低幅为特点按脊调整以高速、低幅为特点p 松动术以低速、变幅为特点松动术以低速、变幅为特点手法调整和松动术手法调整和松动术手法从业人员的培训日益加强p年美国有万个执业按脊师（）（年超过亿次门诊量）。大学增加了培训，同时大年美国有万个执业按脊师（）（年超过亿次门诊量）。大学增加了培训，同时大部分卫生保健系统涵盖其花费部分卫生保健系统涵盖其花费p整骨（）学院重新强化了手法训练整骨（）学院重新强化了手法训练p理疗师（理疗师（ ）需有手法合格证书）需有手法合格证书p手法纳入多学科医疗卫生保健（手法纳入多学科医疗卫生保健（ ）体系）体系p给
13、按摩治疗师（给按摩治疗师（ ）、自然疗法师（）和推拿治疗师（）颁发许可证）、自然疗法师（）和推拿治疗师（）颁发许可证手法生物力学特性研究生活的旋律生活的旋律脊柱生物力学概述脊柱静力学o脊柱的生理曲度o脊柱的生理曲度可使部分纵向压力转化为韧带、肌肉的牵拉张力，以抵消压应力对脊柱的影响，改变脊柱的应力分布，起到增加脊柱纵向抗压能力。o . 脊柱的稳定性o 脊柱的稳定性有内源性和外源性的区分。内源性稳定在于椎间盘压力和周围韧带的紧张性。外源性稳定是由脊柱周围肌肉以及胸腹腔内外的肌肉提供的，脊柱的外源性稳定远比内源性稳定更为重要，失去内源性稳定，脊柱尚能维持正常形态；失去外源性稳定，脊柱即不能维持其正
14、常形态 脊柱稳定性. 人体重心和重力线 o 从矢状面上观察，人体重力线并不与脊柱重合，而是位于脊柱前面。站立时，人体重心一般位于第三腰椎前方处；脊柱前屈时，人体重心前移；脊柱后伸时，人体重心后移。三. 脊柱运动学 o . 屈伸运动 o 脊柱整体前屈的范围为，后伸幅度为。各区域的幅度分布为：腰椎 极度前屈，极度后伸；胸椎极度前屈，极度后伸；颈椎 极度前屈，极度后伸。脊柱脊柱屈伸屈伸运动运动. 侧屈运动o 脊柱整体侧屈范围为，各段的幅度分布如下：腰椎极度侧屈；胸椎 极度侧屈；颈椎极度侧屈。. 旋转运动 o 脊柱整体旋转运动范围为，各段幅度分布如下：腰椎 ；胸椎 ；颈椎 。.侧屈旋转连动o 当脊柱侧
15、屈时，总是伴随着椎骨的旋转运动，这一现象可在线前后位检查时观察。侧屈旋转的连动机制可以用椎间盘压力变化和韧带紧张性牵拉来解释。 后天性脊柱滑脱症滑脱手法治疗原则o 以手法改善腰骶部剪切负荷，调整滑脱腰椎位置关系，恢复腰骶脊柱力学平衡；并力求减小神经根张力、增加椎管内容积。 操作规程G患者体位：患者俯卧于床上，小腹部垫枕，枕高厘米。 G术者站位：医生站于患者的右侧，身体与患者体位平行。 G术者手势：G 向前滑脱 医者两手掌前后交叉，两手掌跟豌豆骨分别 G 置于向前滑脱之腰椎上一和下一椎的棘突上。 G 向后滑脱 医者两手掌前后交叉，一手掌跟豌豆骨置于 G 向后滑脱之腰椎上一或下一椎的棘突上，另G
16、一侧掌跟置于向后滑脱之椎的棘突上。 手法生物力学分析康复功法训练医学专家建议大多数下腰痛是一种非器质性疾病，锻炼疗法是有效的、合理的治疗措施。 . 合理有效的治疗来自准确的诊断！p防治疾病手段防治疾病手段功法功法推 拿 功 法 动 作 成 套动 静 结 合 动作、呼吸、意念结合 以意引气，形随意行 中医推拿功法 坐具选择有讲究坐具选择有讲究o 选择坐高、背高合适的座椅选择坐高、背高合适的座椅o 沙发、小凳少坐沙发、小凳少坐o 轿车不宜时间过长，宜垫枕轿车不宜时间过长，宜垫枕如何久站不伤身 ? 中西医互通认识疾病o 必要的检查如影像学、肌电图和血液检验等o 反复发作，病程缠绵。o 明确手术或必要的西药干预时机 Thank you for your attentionThank you for your attention！青荷盖绿水青荷盖绿水芙蓉披红鲜芙蓉披红鲜下有并根藕下有并根藕上有并蒂莲上有并蒂莲
